羅孟媛

[摘要] 目的 探討吞咽功能篩查在腦卒中后減少患者誤吸中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2013年4月～2014年4月在本院住院的220例腦卒中患者，按就診時(shí)間將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組110例，進(jìn)行吞咽功能篩查，根據(jù)篩查結(jié)果予以不同的飲食護(hù)理；對(duì)照組110例，根據(jù)患者主訴是否有嗆咳、吞咽困難界定是否存在吞咽障礙，護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行飲食護(hù)理，記錄發(fā)生誤吸及窒息的例數(shù)。 結(jié)果 觀(guān)察組篩出吞咽功能異常者57例，篩出率為51.8%，對(duì)照組篩出28例，篩出率為25.4%，觀(guān)察組吞咽功能障礙的篩出率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀(guān)察組的誤吸（包括有癥狀誤吸和無(wú)癥狀誤吸）發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 吞咽功能篩查在腦卒中后減少患者誤吸中有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 吞咽功能篩查；腦卒中；誤吸

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（a）-0033-03

Application value of swallowing function screening in reduction of patients′aspiration after cerebral apoplexy

LUO Meng-yuan

Department of Neurosurgery，Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University in Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528200，China

[Abstract] Objective To discuss the application value of swallowing function screening in reduction of patients′aspiration after cerebral apoplexy. Methods 220 patients with cerebral apoplexy admitted into our hospital from April 2013 to April 2014 were recruited.According to admission time，all participants were evenly divided into the observation group and control group in random.In the observation group，swallowing function screening was carried on and different diet nursing was provided based on outcomes of screening.In the control group，impaired swallowing was determined on the complaints of whether there was bucking or difficulty in swallowing.The diet nursing was complied with physician′s instruction，and the number of cases in aspiration and suffocation was recorded. Results Dysfunction of swallowing in 57 patients was checked out in the observation group，the screening rate was 51.8%.In the control group，only 28 patients （25.4%） were checked out. The screen out rate of swallowing dysfunction in the observation group was greatly higher than that in the control group with a statistical difference （P<0.01）.The incidence rate of aspiration including symptomatic and asymptomatic aspiration in the observation group was remarkably lower than that in the control group，which displayed a statistical difference （P<0.01）. Conclusion Swallowing function screening has an important value in reduction of patient′s aspiration after cerebral apoplexy.

[Key words] Swallowing function screening；Cerebral apoplexy；Aspiration

吞咽功能障礙是指在吞咽液體或食物過(guò)程中出現(xiàn)異常，多見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是腦卒中常見(jiàn)的臨床癥狀之一，這主要是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干束受損形成的一種延髓性麻痹[1]。由于采用不同的評(píng)估方法，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率各家報(bào)道不一，范圍為30%～70%[2]。吞咽功能障礙往往會(huì)引起患者食物的誤吸和嗆咳，甚至窒息，引起吸入性肺炎等，使患者因水和營(yíng)養(yǎng)的攝取困難，降低患者的生活質(zhì)量，影響疾病的康復(fù)，因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理腦卒中患者的吞咽功能障礙有重要的臨床價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能篩查并給予對(duì)應(yīng)的飲食指導(dǎo)后觀(guān)察患者的誤吸發(fā)生率，說(shuō)明吞咽功能篩查在腦卒中后減少患者誤吸中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2014年4月在本院住院的220例腦卒中患者，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管疾病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均進(jìn)行CT或MRI檢查確診。受試患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無(wú)明顯聽(tīng)力及理解障礙，能理解配合檢查。排除條件：①合并心、肝、腎疾病和惡性腫瘤；②意識(shí)水平不穩(wěn)定；③不能合作及已明確口腔或咽部異常病史患者；④頻繁需要吸痰的患者，或血氧飽和度<90%。將患者按就診時(shí)間隨機(jī)分為觀(guān)察組110例，其中男性78例（70.9%）、女性32例（29.1%），年齡44～78歲，平均（62.3±7.6）歲），腦梗死97例（88.2%）、腦出血13例（11.8%），應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院時(shí)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度[4]，NIHSS評(píng)分為（16.3±3.4）分。對(duì)照組110例，其中男性81例（73.6%）、女性29例（26.4%），年齡45～82歲，平均（64.3±6.8）歲，腦梗死95例（86.4%）、腦出血15例（13.6%），NIHSS評(píng)分為（15.8±2.8）分。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀(guān)察組在患者進(jìn)食前由接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行吞咽檢查和洼田飲水實(shí)驗(yàn)，分別給予不同的飲食護(hù)理；對(duì)照組根據(jù)患者主訴是否有嗆咳、吞咽困難界定是否存在吞咽障礙，護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行飲食護(hù)理，進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.1 吞咽檢查 ①咬肌和頰?。鹤尰颊叻謩e用雙側(cè)磨牙咬住壓舌板觀(guān)察力量；②舌：讓患者舌分別前伸、后縮，左右擺動(dòng)、抵上顎、環(huán)繞齒頰溝1周，觀(guān)察舌的活動(dòng)范圍；③唇：觀(guān)察其是否對(duì)稱(chēng)、流涎，令其吹口吮吸、檢查雙唇縮攏肌力；④軟腭：觀(guān)察軟腭的抬高程度和對(duì)稱(chēng)性；⑤咽：觀(guān)察咽反射是否存在；⑥讓患者說(shuō)話(huà)，觀(guān)察音質(zhì)，判斷是否有構(gòu)音障礙；⑦觀(guān)察是否有自主咳嗽能力。如上述檢查均無(wú)異常，進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)，有異常視為吞咽功能異常，予以緩慢喂食或鼻飼。

1.2.2 洼田飲水實(shí)驗(yàn)[5] 讓患者取半坐位，檢測(cè)血氧飽和度，飲水30 ml；觀(guān)察患者的飲水經(jīng)過(guò)，判斷吞咽功能情況。1級(jí)能順利地1次將水咽下；2級(jí)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)頻繁嗆咳，不能全部咽下。其中1級(jí)為功能正常，可以從口腔正常飲食；2級(jí)則需進(jìn)行糊餐試驗(yàn)通過(guò)的話(huà)則指導(dǎo)并協(xié)助緩慢喂食；3級(jí)以上需要留置胃管，進(jìn)行鼻飼食物（2級(jí)以上認(rèn)為吞咽功能異常）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能障礙例數(shù) 在進(jìn)行吞咽檢查正常下進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)后，評(píng)價(jià)1級(jí)的患者認(rèn)為是吞咽功能正常，2級(jí)以上及吞咽檢查異常的患者記為吞咽功能異常。

1.3.2 誤吸發(fā)生率 誤吸是指是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過(guò)程中食物或口腔內(nèi)分泌物或胃管反流等進(jìn)入聲門(mén)以下的氣道。臨床上根據(jù)患者是否立即出現(xiàn)刺激性嗆咳、呼吸困難、甚至窒息等，分為有癥狀性誤吸和無(wú)癥狀性誤吸[6]。

本研究通過(guò)檢測(cè)脈沖氧飽和度的變化注意是否發(fā)生無(wú)癥狀性誤吸。由專(zhuān)業(yè)護(hù)士記錄兩組患者住院后10 d內(nèi)在同樣藥物治療的情況下發(fā)生誤吸或窒息的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組篩出吞咽功能異常者57例，篩出率為51.8%，對(duì)照組篩出28例，篩出率為25.4%，觀(guān)察組吞咽功能障礙的檢出率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.15，P<0.01）。觀(guān)察組誤吸（包括有癥狀和無(wú)癥狀性誤吸）的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組誤吸發(fā)生率的比較

與對(duì)照組比較，χ2=18.36，*P<0.01

3 討論

有研究[7]表明，神志清楚但存在吞咽困難的腦卒中患者約1/3在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)死亡，且生活質(zhì)量較差，無(wú)吞咽困難的腦卒中患者病死率≤10%，因此吞咽困難是腦卒中預(yù)后的不良預(yù)測(cè)因素。吞咽困難引起的誤吸常可導(dǎo)致吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性氣道阻塞出現(xiàn)窒息等，因此，吞咽功能障礙需要盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理可降低誤吸和窒息的危險(xiǎn)。

目前，較為認(rèn)可的吞咽功能評(píng)估主要有電視透視吞咽評(píng)估（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）和纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)ESS），但在實(shí)際操作中患者的接受度較低。腦卒中后吞咽功能障礙管理指南[8]也指出，所有腦卒中患者在開(kāi)始吞咽液體或事物之前都必須進(jìn)行吞咽功能篩查，對(duì)于篩查試驗(yàn)異常的患者在進(jìn)行VFSS檢查的同時(shí)，也可考慮用FESS檢查作為VFSS的替代方法。此外，多數(shù)醫(yī)院不具備相關(guān)檢查能力，而床邊吞咽功能篩查具有設(shè)施簡(jiǎn)單，檢查時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此床邊吞咽功能的篩查就尤為重要。

本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)食前由接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行吞咽檢查和洼田飲水實(shí)驗(yàn)，其吞咽功能障礙篩出率較患者主訴為主的高。同時(shí)根據(jù)不同的篩查結(jié)果給予不同飲食護(hù)理后，觀(guān)察組的誤吸率較對(duì)照組明顯降低。國(guó)外文獻(xiàn)[9]曾報(bào)道，腦卒中患者的無(wú)癥狀性誤吸占28%～38%，因此本實(shí)驗(yàn)均聯(lián)合檢測(cè)脈沖氧飽和度判斷是否發(fā)生無(wú)癥狀性誤吸。

綜上所述，吞咽功能篩查可降低腦卒中后患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)吞咽功能篩查具有操作簡(jiǎn)易性、方便性、高效性等特點(diǎn)，患者的接受度很高，是臨床推廣的前提，具有較高的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙玉潔.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)改善腦卒中患者吞咽功能障礙的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（23）：323-324.

[2] Edmiaston J，Connor LT，Loehr L，et al.Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients[J].Am J Crit Care，2010，19（4）：357-364.

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4] Berger K，Weltermann B，Kolominsky-Rabas P，et al.The relabilty of stroke scales.The German Version of NIHSS，ESS and Rankin Scales[J].Fortschr Neurol Psychiatr，1999， 67（2）：81-93.

[5] 高碧娟，梁衛(wèi)群，胡榮亮，等.吞咽功能評(píng)估工具在腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：86-88.

[6] 侯鵬，陳萍.核醫(yī)學(xué)在誤吸診斷中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（4）：312-314.

[7] 孫偉平，阿依古麗·艾山，劉冉，等.急性腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（2）：131-133.

[8] 張新顏，閆福嶺，郭怡菁，等.卒中后吞咽障礙的篩查工具[J].國(guó)際腦血管病雜志，2012，20（6）：456-460.

[9] Ramsey D，Smithard D，Kalra L.Silent aspiration：what do we know？[J].Dysphagia，2005，20（3）：218-225.

（收稿日期：2014-08-29 本文編輯：許俊琴）