王玲玲　李敏　李曉琳

[摘要] 糖尿病心肌?。―CM）是指排除了高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心臟瓣膜病及其他心臟病變所致的心肌損傷后診斷的一種特異性心肌病變。心肌細(xì)胞凋亡為其重要的發(fā)病機(jī)制，晚期主要表現(xiàn)為心室重塑和心臟功能障礙。Fas/FasL是重要的凋亡信號(hào)通路，主要是Fas/FasL為主的膜受體通路作用于細(xì)胞凋亡過程，在糖尿病的形成過程中起有重要作用，從而對糖尿病心肌病產(chǎn)生影響。本文闡述了Fas/FasL在DCM病理、生理中的作用，以及對未來治療DCM的展望。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病心肌??；細(xì)胞凋亡；Fas；FasL

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（c）-0014-03

[Abstract] Diabetic cardiomyopathy（DCM） is a specific cardiomyopathy which ruled out myocardial injury caused by hypertensive heart diease，coronary heart disease，and other cardiac lesions.The main manifestations are ventricular remodeling and cardiac dysfunction，and is closely related to the apoptosis of myocardial cells.In the process of cell apoptosis，F(xiàn)as/FasL is one of the most important apoptosis signaling pathways， mainly of Fas/FasL membrane receptor pathway effect in process of apoptosis and plays an important role in the formation process of diabetes， so as to impact the DCM. This paper described the role of Fas/FasL in the pathophysiology of DCM and the outlook for the future treatment of DCM.

[Key words] Diabetic cardiomyopathy；Apoptosis；Fas；FasL

糖尿病心肌?。╠iabetic cardiomyopathy，DCM）是指排除了高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心臟瓣膜病及其他心臟病變所致的心肌損傷后診斷的一種特異性心肌病變，是由糖尿病引起的一種心臟結(jié)構(gòu)和功能障礙[1]。DCM早期表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大和舒張功能不全，其后出現(xiàn)心室壁增厚、心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，最終出現(xiàn)收縮功能不全，且易并發(fā)心律失常、心力衰竭，甚至發(fā)生心源性猝死[2-3]。研究結(jié)果[4-5]提示，特異性心肌病變的存在是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DCM的主要特點(diǎn)為心肌細(xì)胞凋亡明顯增加，而早期細(xì)胞凋亡、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)改變及基因表達(dá)異常為心肌對糖尿病的急性反應(yīng)[6-7]，晚期出現(xiàn)左室增大、舒張和收縮功能障礙以及射血分?jǐn)?shù)（EF）下降[8-9]，最終導(dǎo)致糖尿病患者死亡。最近研究[10]發(fā)現(xiàn)，糖尿病心肌的破壞中存在細(xì)胞凋亡，F(xiàn)as/FasL是最重要的凋亡信號(hào)通路，主要是Fas/FasL為主的膜受體通路作用于細(xì)胞凋亡過程中，在DCM過程中發(fā)揮著重要作用。研究[11]表明，治療DCM的方法之一是抑制心肌細(xì)胞凋亡，并能阻止心臟衰竭的進(jìn)一步發(fā)展。本文就Fas/FasL和DCM的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 Fas/FasL概述

1.1 Fas的結(jié)構(gòu)和功能

Fas是腫瘤壞死因子受體（tumor necrosis factor receptor，TNFR）以及神經(jīng)生長因子受體（nerve growth factor receptor，NGFR）的家族成員之一，又稱之為APO-1。Fas的基因在人體第10對染色體上，是多種細(xì)胞上的膜蛋白，包括325個(gè)氨基酸。在其胞漿區(qū)有一段死亡功能域，由80個(gè)氨基酸組成，且位于C-末端。其功能是將細(xì)胞外的死亡相關(guān)信號(hào)傳到細(xì)胞內(nèi)，最終導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡。在目前發(fā)現(xiàn)的促細(xì)胞凋亡因子中，F(xiàn)as基因最為重要，死亡受體途徑、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)凋亡途徑、線粒體凋亡途徑以及Fas凋亡誘導(dǎo)因子誘導(dǎo)的非Caspase依賴性途徑為其發(fā)揮凋亡作用的重要途徑[12]。

1.2 FasL結(jié)構(gòu)和功能

FasL基因也屬于TNFR和NGFR超家族成員之一，位于人體第1對染色體上，包括218個(gè)氨基酸，也是位于細(xì)胞膜表面的膜蛋白的一種，且在胞漿含有部分“死亡”決定點(diǎn)，F(xiàn)asL是死亡因子，而Fas是FasL的受體，F(xiàn)as與FasL或抗Fas抗體結(jié)合后轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞凋亡信號(hào)[13]。

1.3 Fas/FasL相互作用

細(xì)胞凋亡也稱細(xì)胞程序性死亡或細(xì)胞自殺，是指局部環(huán)境生理或病理性變化引起的、由自身內(nèi)部機(jī)制調(diào)節(jié)的一種主動(dòng)的、按一定程序進(jìn)行的自發(fā)性死亡方式[14]，其中Fas介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的調(diào)控途徑屬于死亡受體途徑[15]。當(dāng)Fas與FasL結(jié)合后，體內(nèi)多種蛋白酶或者內(nèi)源性核酸酶可以被激活，這些酶包括白介素-1、β-轉(zhuǎn)換酶、神經(jīng)鞘磷脂酶及酪氨酸蛋白激酶等，使Fas死亡域自聚或者交聯(lián)，最終使表達(dá)Fas基因的細(xì)胞發(fā)生凋亡。其凋亡的途徑包括相鄰細(xì)胞的Fas與FasL結(jié)合，使其一方或者雙方發(fā)生細(xì)胞凋亡，使FasL陽性細(xì)胞凋亡通過分泌可溶性FasL，靶細(xì)胞同時(shí)表達(dá)Fas與FasL介導(dǎo)細(xì)胞自身凋亡。

2 Fas/FasL與糖尿病

1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）又名胰島素依賴性糖尿病或青少年糖尿病，其胰島素活性絕對或相對不足，考慮與T細(xì)胞介導(dǎo)的胰腺β細(xì)胞的損傷有關(guān)。關(guān)于Fas/FasL介導(dǎo)的細(xì)胞毒對胰島β細(xì)胞的破壞作用，已有多項(xiàng)研究[16]報(bào)道。在胰島β細(xì)胞受損的過程中，其可能的發(fā)病機(jī)制為Fas依賴的細(xì)胞毒途徑。Itoh等[17]發(fā)現(xiàn)，利用不表達(dá)Fas的非肥胖性糖尿病淋巴增殖鼠模型的研究中表明，F(xiàn)as/FasL介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用于胰島細(xì)胞損傷，其在胰島素依賴性糖尿病的發(fā)病過程中是必需的。研究[18]表明，F(xiàn)as/FasL介導(dǎo)胰腺β細(xì)胞溶解相關(guān)的機(jī)制有許多，但仍未發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)。Su等[19]用動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)，用NOD鼠與FasL突變鼠雜交，最終不能進(jìn)展為T1DM，其機(jī)制是減少T細(xì)胞膜上FasL的功能性表達(dá)，另NOD鼠突變后減弱了FasL介導(dǎo)的溶細(xì)胞活性，考慮是由Fas缺乏導(dǎo)致的。

糖尿病患者β細(xì)胞凋亡可能為T淋巴細(xì)胞上的FasL與表達(dá)Fas的β細(xì)胞相互作用，胰腺β細(xì)胞通過殺死自身或者其它表達(dá)Fas/FasL的β細(xì)胞，使胰腺β細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致T1DM。另有研究[20]表明，使NOD鼠胰腺β細(xì)胞表達(dá)FasL后可加快T1DM的發(fā)生，細(xì)胞因子誘導(dǎo)胰腺β細(xì)胞表面的FasL基因的表達(dá)可發(fā)生T1DM。

3 Fas/FasL與心肌細(xì)胞凋亡

DCM的病理生理改變是在氧化應(yīng)激的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心肌細(xì)胞凋亡、炎性反應(yīng)增加、細(xì)胞內(nèi)皮功能紊亂等[21]，其始發(fā)因素為心肌細(xì)胞能量代謝紊亂，包括游離脂肪酸堆積、糖及乳酸代謝減少和人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失去平衡等。近年來，在DCM的發(fā)生、發(fā)展過程中，心肌細(xì)胞凋亡在其中所發(fā)揮的作用越來越受到重視。心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)病機(jī)制已被許多研究證實(shí)，病理性心肌細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象存在于多種心血管疾病中。2004年Backlund等[22]通過動(dòng)物模型試驗(yàn)認(rèn)為，糖尿病心肌細(xì)胞凋亡和心肌細(xì)胞肥厚、心力衰竭相關(guān)，其試驗(yàn)為被鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的糖尿病大鼠存在著心肌細(xì)胞的凋亡。其中，配體為腫瘤壞死因子的TNF家族受體信號(hào)通路，F(xiàn)as/FasL與其細(xì)胞表面的受體結(jié)合使細(xì)胞發(fā)生凋亡，其機(jī)制是激活凋亡蛋白酶，使凋亡細(xì)胞的形態(tài)學(xué)以及生化發(fā)生直接或者間接的改變。

當(dāng)Fas與Fas配體或者抗Fas抗體相結(jié)合后，胞質(zhì)內(nèi)Fas關(guān)聯(lián)蛋白（FADD）的DD與胞漿區(qū)DD結(jié)合，其機(jī)制是通過自身三聚化使胞質(zhì)內(nèi)的Fas關(guān)聯(lián)蛋白發(fā)生構(gòu)象的變化，啟動(dòng)下游的Caspase發(fā)生活化以及引起Caspase-8活化，此時(shí)N-末端的死亡效應(yīng)子功能域暴露出來，從而介導(dǎo)了細(xì)胞的凋亡[23]。Sun等[24]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TIPE2通過與Caspase-8結(jié)合，且使活化蛋白-1、NF-κB的活化受到抑制，最終Fas參與誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡。

此外，另有研究[25]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)as傳遞凋亡信號(hào)與神經(jīng)鞘磷脂（SM）途徑介導(dǎo)的凋亡信號(hào)的傳導(dǎo)有關(guān)，具體機(jī)制為Fas被激活后使胞內(nèi)的SM活化并水解，產(chǎn)生第2信使，即神經(jīng)酰胺（CM），誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞的凋亡?，F(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，F(xiàn)as介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡信號(hào)傳導(dǎo)過程中，Caspases-3為“核心”蛋白酶，通過抑制其酶的活性或者拮抗其功能能抑制Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑，因此，在Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的過程中，Caspases-3是必需的蛋白酶[26-27]。

何瓊等[28]通過建立糖尿病大鼠模型實(shí)驗(yàn)表明，F(xiàn)as在DM組的表達(dá)明顯高于對照組，在Fas誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡的過程中，可能是通過激活核心蛋白酶Caspase-3而導(dǎo)致的。Cai等[29]通過建立糖尿病患者以及動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞凋亡在DCM的發(fā)病中起著重要的作用，其機(jī)制是借助于抗氧化劑或者抑制特異性細(xì)胞凋亡信號(hào)從而使糖尿病心肌的病變損害明顯減輕。另有張春晶等[30]通過建立糖尿病大鼠模型發(fā)現(xiàn)，在心肌細(xì)胞凋亡過程中與高血糖密切相關(guān)，高血糖使大鼠心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡可能與Caspase-3途徑被細(xì)胞色素C的激活有關(guān)，從而誘發(fā)糖尿病心肌細(xì)胞凋亡。

4 展望

在糖尿病的多種慢性并發(fā)癥中，DCM最常見，死亡率也較高，其主要表現(xiàn)為代謝紊亂所致的心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡及壞死。DCM作為一種獨(dú)立的臨床疾病，β受體阻滯劑[3]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道拮抗劑、他汀類藥物[31]、噻唑烷二酮類衍生物、胰島素、二甲雙胍、α-硫辛酸、20-羥基蛻皮甾酮[32]等對DCM的治療有一定的作用，符麗娟等[33]研究發(fā)現(xiàn)，坎地沙坦藥物治療糖尿病大鼠后，其心肌細(xì)胞的凋亡明顯下降，其Fas和FasL的蛋白及mRNA基因的表達(dá)明顯下調(diào)，這一實(shí)驗(yàn)表明，坎地沙坦可能通過降低Fas、FasL的表達(dá)使DM心肌細(xì)胞的凋亡減少，發(fā)揮對心肌的保護(hù)作用，但其確切療效有待進(jìn)一步研究。

Fas/FasL始終存在于DCM的發(fā)病過程中，能破壞胰腺細(xì)胞使血糖明顯升高，并且可以引起心肌細(xì)胞的凋亡及微血管損傷?，F(xiàn)今對Fas/FasL抑制劑的研究還不是很多，許多尚處在動(dòng)物研究階段或體外實(shí)驗(yàn)中，在人體是否有效還是未知數(shù)，因此，應(yīng)研究Fas/FasL在糖尿病心肌的病變發(fā)展過程中的作用，并且研制出高選擇性的抑制劑，從而阻止DCM的進(jìn)一步發(fā)展，以降低糖尿病患者的死亡率。

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（收稿日期：2015-02-05 本文編輯：李秋愿）