張 倩，王玉萍，付 夏，胡衛(wèi)華，武其文

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.檢驗科;2.生殖醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001)

自然流產(chǎn)在臨床妊娠中發(fā)生率約為10%～15%，而解剖因素、年齡因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素、感染因素和遺傳因素等均有可能導致自然流產(chǎn)，其中約有50%的自然流產(chǎn)與遺傳因素有關［1－2］。近年來，遺傳因素導致的自然流產(chǎn)在臨床上備受重視，生殖醫(yī)學的發(fā)展也加快了學者對自然流產(chǎn)遺傳學的研究。遺傳因素包括染色體數(shù)目異常、結構異常(包括一些微小的病變)以及基因突變等。染色體變異特征在不同地區(qū)和人群中可能存在差異。本文通過對1076對來自安徽地區(qū)的自然流產(chǎn)夫婦進行外周血染色體核型分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2009年1月～2014年12月期間來我院性醫(yī)學及生殖醫(yī)學門診就診的1076對自然流產(chǎn)夫婦為研究對象，患者均為安徽地區(qū)人群，詳細詢問病史和相關實驗室檢查，排除免疫因素、內(nèi)分泌因素等影響，進行外周血淋巴細胞染色體檢查。其中1次自然流產(chǎn)史有214對，2次自然流產(chǎn)史有696對，3次自然流產(chǎn)史及以上有166對。患者夫婦年齡20～45歲。

1.2 儀器與試劑 CO2培養(yǎng)箱(Thermo公司);超凈工作臺(蘇州安泰空氣技術有限公司生產(chǎn));BX51顯微鏡(OLYMPUS);淋巴細胞培養(yǎng)基(廣州達暉生物技術有限公司生產(chǎn));胰蛋白酶購自湖南湘雅生物技術有限公司;秋水仙素購自廣州達暉生物技術有限公司;Giemsa染液購自湖南湘雅生物技術有限公司;染色體核型分析系統(tǒng)(以色列ASI產(chǎn)品)。

1.3 方法 經(jīng)患者知情同意，采取患者外周血2～3 mL接種至培養(yǎng)基，經(jīng)培養(yǎng)、收獲、制片、G顯帶，按照人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN 1995)標準進行核型分析診斷。常規(guī)計數(shù)20個分裂相，分析5個分散良好的核型，異常核型加倍分析40個分裂相。

1.4 統(tǒng)計分析 不同組別之間異常率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同流產(chǎn)次數(shù)染色體異常率的比較 1076對自然流產(chǎn)夫婦共檢出異常染色體263例，異常率為12.2%。流產(chǎn)1次、流產(chǎn)2次和流產(chǎn)3次及以上者，3組之間染色體異常率有顯著性差異，χ2=9.63，P=0.008。其中流產(chǎn)3次或以上者與流產(chǎn)1次和2次者比較，染色體異常發(fā)生率顯著增高(P＜0.01)，而流產(chǎn)1次和2次者之間染色體異常發(fā)生率無明顯差別(P ＞0.05)，見表1。

表1 流產(chǎn)次數(shù)與染色體異常的關系

2.2 異常染色體核型分布 263例異常染色體，其中數(shù)目異常14例包括含嵌合體8例。染色體易位56例(占受檢者的2.6%)，包括2條染色體間的平衡易位36例，羅氏易位19例，復雜重排1例。染色體倒位 25例 (占受檢者的1.2%)，包括9號倒位23例，2號和10號染色體倒位各1例。染色體多態(tài)性共168例，其中 Y 染色體多態(tài)35例，1、9、16、19號染色體異染色質(zhì)多態(tài)性40例，13、14、15號染色體多態(tài)64例，21、22號染色體多態(tài)29例。見表2。

表2 263例染色體異常核型類型及分布

2.3 典型的染色體核型分析圖 見圖1a～d。

圖1 典型的染色體核型分析圖

3 討論

在自然狀態(tài)下(非人為目的造成)，妊娠不足20周發(fā)生的流產(chǎn)稱為自然流產(chǎn)［3］。根據(jù)臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)自然流產(chǎn)發(fā)生在妊娠前3個月，約有二分之一的自然流產(chǎn)是由染色體及遺傳物質(zhì)的異常引起。父母雙方的染色體通過精子卵子的減數(shù)分裂，到受精卵形成，將遺傳物質(zhì)傳給下一代。因此，父母染色體的異常有可能導致減數(shù)分裂期間發(fā)生錯誤，出現(xiàn)胎兒染色體非整倍性、三體型，或者胎兒畸形等情況。胎兒染色體非整倍性是多數(shù)在妊娠小于10周發(fā)生流產(chǎn)的主要原因。自1962年Schmid報道在反復流產(chǎn)夫婦中發(fā)現(xiàn)染色體異常以來，在自然流產(chǎn)的病因研究中染色體核型分析應用越來越多。

本研究自然流產(chǎn)夫婦染色體異常檢出染色體易位有56例，異常檢出率為2.6%。其中平衡易位36例，羅氏易位19例，復雜易位1例。染色體易位在多次流產(chǎn)的病例發(fā)生率在0～30%［3］。平衡易位在染色體結構畸變占有很高的比重，是由兩條非同源染色體均發(fā)生斷裂后出現(xiàn)結構重排，在新生兒中發(fā)生率約1/500～1/1000。羅伯遜易位又稱羅氏易位，是發(fā)生率僅次于平衡易位的一種結構畸變，兩條近端著絲粒染色體在著絲粒區(qū)斷裂后，二者長臂連接成衍生染色體，而斷臂部分結合后多在第二次分裂時丟失，染色體數(shù)目會減少。羅氏易位在新生兒中的發(fā)生率約為1.23/1000［4］。平衡易位患者多因保留了原有的基因總數(shù)，對個體的遺傳物質(zhì)和生長發(fā)育影響不大。然而在孕育下一代時，如果在減數(shù)分裂時兩條易位或者正常的染色體沒有同時進入生殖細胞中，將會發(fā)生基因總數(shù)的不平衡，也就是所謂的不平衡配子。不平衡配子與正常配子結合后，形成的遺傳物質(zhì)平衡會被打破，從而導致畸胎或者流產(chǎn)。平衡易位患者會形成18種類型的配子，其中1/18是正常的，1/18是平衡易位的，16/18是不平衡配子。其不平衡配子有可能導致染色體某一易位節(jié)段的增多(部分三體性)或減少(部分單體性)。非同源的羅伯遜易位患者表型可以是正常的，其形成正常配子可能性為1/6，易位攜帶配子可能性為1/6，但其形成不平衡配子的可能性為4/6，也就容易出現(xiàn)胎兒流產(chǎn)或畸形。目前試管嬰兒(IVF)已經(jīng)發(fā)展至第三代，試管嬰兒PGD技術等可以對胚胎的染色體做基因診斷［5－6］。平衡易位患者極易發(fā)生流產(chǎn)，在遺傳咨詢中，我們建議通過胚胎植入前診斷(PGD)技術，IVF輔助生育正常或易位染色體攜帶的下一代［7］。發(fā)生在3條染色體及以上的復雜易位只發(fā)現(xiàn)1例，而臨床研究中復雜易位僅占自然流產(chǎn)的0.1%。復雜易位的后代孕育表型正?；蛲耆５暮蟠鷰茁时绕胶庖孜桓?，然而國外已經(jīng)有報道發(fā)生在3條染色體復雜易位患者孕育了核型46，XY 的正常后代［8］。

本組數(shù)據(jù)中染色體倒位的共有25例，9號染色體的倒位23例，2號和10號染色體倒位各1例。一條染色體上同時出現(xiàn)兩處斷裂，中間的片斷扭轉180°后重接使該片段的基因的排列順序顛倒稱為倒位。顛倒片段包括著絲粒的倒位為臂間倒位，不包括著絲粒的稱為臂內(nèi)倒位。倒位染色體和正常染色體聯(lián)會時出現(xiàn)倒位環(huán)，若發(fā)生交換會形成一個有兩個著絲粒的染色單體和一個沒有著絲粒的片斷。前者往往由于斷裂位置不一帶來缺失導致配子死亡，后者多無法進入子細胞核中。9號染色體異染色質(zhì)區(qū)域的臂間倒位在過去的倒位報道中一直是發(fā)生率最高的多態(tài)。部分研究針對9號倒位的自然流產(chǎn)病例，認為流產(chǎn)原因是由于減數(shù)分裂期間同樣會出現(xiàn)倒位環(huán)而出現(xiàn)不平衡的染色體。然而Madonetal把9號臂間倒位歸為一種正常的多態(tài)［9］。目前9號染色體的臂間倒位是否與自然流產(chǎn)發(fā)生有關尚存在爭議。本組數(shù)據(jù)中9號倒位共有23例，二者有一定的相關性，9號染色體倒位影響生殖問題仍考慮減數(shù)分裂期間的聯(lián)會出現(xiàn)遺傳物質(zhì)的缺失或增多。

染色體多態(tài)性一直以來是否作為染色體異常有很大的爭議。有學者選取中國北方的人群作為研究組和對照組，認為染色體多態(tài)性和生殖問題無關［9］。另外也有一些文獻報道染色體多態(tài)性在低生殖能力夫婦中扮演很重要的角色［10］。國內(nèi)外的一些研究機構對染色體異常的標準并不一致。在本組自然流產(chǎn)夫婦的核型分析中，染色體多態(tài)性共168例，約占7.8%，明顯高于文獻報道正常人群2% ～3%的比例［10］。染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為異染色質(zhì)的變異，包括著絲粒、端粒、隨體、次隘痕和Y染色體長臂及其大小。過去認為異染色質(zhì)所含DNA多為轉錄不活躍的“非編碼”的高度重復序列，也就沒有功能，不會影響遺傳物質(zhì)傳給下一代。但近年的研究表明異染色質(zhì)可以在減數(shù)分裂期間加強著絲粒區(qū)，促進染色體全長的聯(lián)會，甚至有可能導致某些基因的沉默。從本組數(shù)據(jù)看來，染色體多態(tài)性與自然流產(chǎn)有關聯(lián)。我們更待于從分子水平對染色體多態(tài)性作進一步的研究。

在本組自然流產(chǎn)夫婦中，通過比較流產(chǎn)次數(shù)與染色體異常發(fā)生率的關系發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)次數(shù)增加，染色體異常發(fā)生率隨之升高。因此多次自然流產(chǎn)患者進行染色體核型分析的必要性就越大。在本組病例中流產(chǎn)3次及以上患者的染色體異常占16.8%，較流產(chǎn)1～2次的患者染色體異常發(fā)生率顯著增高(P＜0.01)。本組病例中流產(chǎn)1次的患者染色體異常為10.5%，明顯高于普通人群中染色體異常率(不足0.5%)。所以染色體核型分析對自然流產(chǎn)1次的患者也十分有意義。近年來因自然流產(chǎn)、不孕不育就診生殖醫(yī)學科患者越來越多，染色體核型分析應用更加廣泛。隨著生殖輔助技術的發(fā)展及應用于臨床，染色體核型分析可以與平衡易位植入前診斷等相結合，為明確有染色體異常的自然流產(chǎn)患者夫婦提供臨床參考，預防再次流產(chǎn)。

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