沈繼春　王素莉　王火等

[摘要] 目的 為提高本院臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，制訂科學(xué)合理的符合醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)需要的臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系，探索其推廣應(yīng)用的可行性。 方法 隨機(jī)抽取2013年7月～2014年7月進(jìn)入本院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生50名作為改革組，按照臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系進(jìn)行培養(yǎng)考核，與2011年7月～2013年7月常規(guī)培養(yǎng)的50名學(xué)員（對照組）考核成績進(jìn)行比較。 結(jié)果 改革組考核成績較對照組有明顯提高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系注重醫(yī)學(xué)生個(gè)體化培養(yǎng)，較常規(guī)培養(yǎng)模式更加完善，有顯著優(yōu)越性，應(yīng)向全院各科室進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)；臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系；培養(yǎng)

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0156-04

[Abstract] Objective To improve the training quality for medical students under clinical internship in our hospital，formulate scientific and appropriate target system of clinical technique training which meets the needs of internship for medical students，and to explore the feasibility of the promotion and application of the system. Methods 50 medical students who were enrolled in our hospital for internship from July 2013 to July 2014 were randomly selected as reform group.Training and assessment were carried out according to the target system of clinical technique training， and their assessment results were compared with those of 50 students（control group）who received regular training from July 2011 to July 2013. Results The assessment results of the reform group were significantly improved compared with the control group，with statistical difference（P<0.01）. Conclusion The target system of clinical technique training for medical students focuses on individualized training for medical students，is more comprehensive than regular training mode，and has significant advantages，which should be further promoted to all departments of the hospital.

[Key words] Medical students；Internship；Target system of clinical technique training；Training

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生從理論向?qū)嵺`、從課堂向社會(huì)進(jìn)行過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)學(xué)生臨床技能的提升至關(guān)重要。臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣將直接影響整個(gè)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生未來的發(fā)展。醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重大使命，深化人才培養(yǎng)模式改革、提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，是醫(yī)科院校義不容辭的責(zé)任[1]。

作為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，本院每年承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的任務(wù)，醫(yī)院已有較為合理的考核體系，2013年之前，本院學(xué)員畢業(yè)實(shí)習(xí)是采用全院各科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的形式，每個(gè)臨床科室實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考核，研究發(fā)現(xiàn)每年醫(yī)學(xué)生考核成績都差強(qiáng)人意，技能操作水平難以達(dá)到臨床要求，其培養(yǎng)模式存在一些弊端。提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量，除合理的考核體系外，更重要的是制訂科學(xué)合理、行之有效的臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系。針對此種現(xiàn)象，本研究依據(jù)臨床要求擬定了全新的醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系及培養(yǎng)模式，探討此醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系及培養(yǎng)模式的優(yōu)劣，以期建立更為科學(xué)合理有效的培養(yǎng)模式，向全院各科推廣實(shí)施，以進(jìn)一步規(guī)范本院醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制度，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月進(jìn)入本院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，以學(xué)號為標(biāo)準(zhǔn)，參照隨機(jī)數(shù)表，隨機(jī)抽取50名學(xué)員作為改革組，按照新擬定的醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系及培養(yǎng)模式進(jìn)行培養(yǎng)考核，考核成績與2013年前以常規(guī)模式培養(yǎng)的50名已畢業(yè)學(xué)員（對照組）考核成績進(jìn)行對照比較，具有可比性。

1.2 培養(yǎng)模式及考核方法

1.2.1 內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系的制訂 學(xué)員內(nèi)科實(shí)習(xí)分為呼吸科、消化科、心內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科等，由各科室臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師以上的專家組成教研小組，以基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能、體格檢查、病例書寫、醫(yī)患溝通能力為基本內(nèi)容，參照教學(xué)大綱要求及各學(xué)科臨床實(shí)踐具體特點(diǎn)，制訂各學(xué)科的實(shí)習(xí)方案和臨床技能量化指標(biāo)，建立“一貫制、多模塊、分層次、遞進(jìn)式”的臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系，按照臨床職業(yè)素質(zhì)、臨床基本技能、臨床?？萍寄?、臨床實(shí)踐技能、綜合指標(biāo)評價(jià)等板塊對實(shí)習(xí)生進(jìn)行遞進(jìn)式的教育培訓(xùn)模式。以此為規(guī)范，對隨機(jī)抽取的50名受試學(xué)員進(jìn)行培養(yǎng)。

1.2.2 出科考核方法 為加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的監(jiān)督管理及所學(xué)技能的掌握程度，本研究制訂了較嚴(yán)格的考核制度即“綜合評價(jià)體系”。該評價(jià)體系的構(gòu)建向醫(yī)師資格考試模式靠攏，分為三站式考核：第一站筆試，即基礎(chǔ)知識考核，包括基礎(chǔ)理論知識和病歷書寫；第二站于醫(yī)院模擬培訓(xùn)中心進(jìn)行臨床技能操作和體格檢查考核，模擬中心依托醫(yī)學(xué)生理及計(jì)算機(jī)技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景[2]，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐，改變了傳統(tǒng)教學(xué)及考核的方式[3]；第三站醫(yī)患溝通能力。每個(gè)臨床科室實(shí)習(xí)結(jié)束前，對出科學(xué)生進(jìn)行考核，由各科室副主任醫(yī)師以上的帶教老師主考，分為基礎(chǔ)理論知識、臨床技能操作、體格檢查、病例書寫、醫(yī)患溝通能力等5板塊，按照OSCE考試評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行量化評分。每個(gè)版塊分值100分，分別取20%納入總成績。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績的比較

改革組及格率達(dá)98%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；改革前70～79分?jǐn)?shù)段學(xué)員所占比例最高，改革后80～89分?jǐn)?shù)段學(xué)員所占比例最高，且≥90分?jǐn)?shù)學(xué)員人數(shù)明顯增多，學(xué)員成績整體有顯著提高（表1）。

2.2 兩組各考核部分及總分均值的比較

改革組基本知識、臨床技能、體格檢查、病歷書寫、醫(yī)患溝通等方面成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；總成績較對照組有明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3 討論

醫(yī)學(xué)教育是一門專業(yè)性極強(qiáng)的教育學(xué)科。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)應(yīng)站在面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來的戰(zhàn)略高度，探索新的人才培養(yǎng)模式，以提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療水平為主[5]。

美國的醫(yī)學(xué)教育模式實(shí)行本科后教育和精英教育的體制，將學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程，特別重視學(xué)生臨床實(shí)踐能力[6]，這也是我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育所欠缺的。臨床技能是醫(yī)學(xué)生必備的基本能力，是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的重要組成部分。以往本院對實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床技能教學(xué)培養(yǎng)，由于內(nèi)科各臨床科室普遍臨床診務(wù)繁忙，各級臨床醫(yī)師工作重心多在于臨床工作，易忽視對實(shí)習(xí)學(xué)生的培養(yǎng)。各學(xué)科專家主任對實(shí)習(xí)學(xué)生未制訂出明確的學(xué)科臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容和考核指標(biāo)量化方案，實(shí)習(xí)生呈“放羊式”的培養(yǎng)模式，不利于醫(yī)學(xué)生臨床技能規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及人性化向更高水平發(fā)展[7]。近年來我國許多醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行了創(chuàng)新和改革，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院為適合新醫(yī)改形式要求構(gòu)建了新型臨床實(shí)踐教學(xué)模式，建設(shè)了臨床技能模擬培訓(xùn)中心和臨床考核體系；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院為優(yōu)化醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)管理，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量引入了PDCA循環(huán)法[8-9]。針對本院醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教育現(xiàn)狀，新的教學(xué)模式推廣已迫在眉睫?；诖朔N現(xiàn)狀，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各內(nèi)科主任支持下，本研究擬定了全新的醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)指標(biāo)體系，旨在對本院醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的體制進(jìn)行改革，探索更加科學(xué)完善有效的臨床培養(yǎng)模式，并向外科、婦科、兒科及其他科室推廣應(yīng)用。

臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系的實(shí)施有賴于內(nèi)科各二級科室的協(xié)助，各科專家依據(jù)本學(xué)科臨床特點(diǎn)，以基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能、體格檢查、病例書寫、醫(yī)患溝通能力為基本內(nèi)容制訂科室實(shí)習(xí)方案，避免傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，建立多學(xué)科融合、布局合理的臨床技能教學(xué)平臺。按教學(xué)資源的統(tǒng)一性、技能培養(yǎng)點(diǎn)一貫性和教學(xué)手段的立體化建設(shè)思路構(gòu)建臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心，建立“一貫制、多模塊、分層次、遞進(jìn)式”的臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系，按照臨床職業(yè)素質(zhì)、臨床基本技能、臨床?？萍寄?、臨床實(shí)踐技能、綜合指標(biāo)評價(jià)等板塊對實(shí)習(xí)生進(jìn)行遞進(jìn)式的教育培訓(xùn)模式。

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識教學(xué)改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以“授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的教育模式[10]，采用以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，推行問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）[11]教學(xué)方式，基于問題的學(xué)習(xí)模式，貫穿基礎(chǔ)和臨床課程，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，臨床決策能力，學(xué)習(xí)和協(xié)調(diào)能力，專業(yè)文獻(xiàn)閱讀和醫(yī)學(xué)信息獲取及評價(jià)的能力，自我學(xué)習(xí)及醫(yī)患溝通能力等。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在教學(xué)實(shí)踐過程中，應(yīng)注意教學(xué)手段與教學(xué)內(nèi)容的更新，強(qiáng)調(diào)臨床操作技能實(shí)訓(xùn)，本院建立了集教學(xué)、示教、操作、考核臨床技能模擬培訓(xùn)中心，開展技能模擬訓(xùn)練，采用標(biāo)準(zhǔn)化患者訓(xùn)練法，即運(yùn)用經(jīng)過培訓(xùn)合格后的標(biāo)準(zhǔn)化患者來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的基本臨床技能，這是一條與國際接軌的臨床技能培訓(xùn)及考核的新途徑[12]，既增加了學(xué)生接觸患者的機(jī)會(huì)，解決了見習(xí)時(shí)病源不足、患者不合作、不能多次利用的問題，并對學(xué)生的問診、體格檢查技巧進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練等確立了標(biāo)準(zhǔn)模式[13]。

改革前重醫(yī)療技術(shù)操作教學(xué)，輕醫(yī)患溝通，改革后加強(qiáng)對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，廣泛參閱國內(nèi)外有關(guān)溝通技巧、心理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)的書目及文獻(xiàn)，結(jié)合我國實(shí)際情況選擇合適的參考書目，為醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)提供教材，教學(xué)采用場景培訓(xùn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，靈活應(yīng)用病例分析和標(biāo)準(zhǔn)化患者，建立理論學(xué)習(xí)與醫(yī)療實(shí)踐相輔相成的醫(yī)患溝通教學(xué)模式，拓展醫(yī)學(xué)生的人文知識結(jié)構(gòu)，有助于醫(yī)學(xué)生真正做到“精醫(yī)術(shù)、懂人文”[14]。

應(yīng)選擇愛崗敬業(yè)、醫(yī)德高尚、以身作則、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床帶教老師，深化人事制度改革，形成科學(xué)合理的用人機(jī)制，推行全面競爭上崗和崗位責(zé)任制[15]，提高帶教老師服務(wù)育人的意識，嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)方案進(jìn)行培訓(xùn)管理，使實(shí)習(xí)生的能力得到全面培養(yǎng)。實(shí)習(xí)結(jié)束按照“綜合評價(jià)體系”進(jìn)行出科考核，將各項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行量化打分。通過此種模式培養(yǎng)的50名實(shí)習(xí)生成績明顯優(yōu)于往屆畢業(yè)學(xué)員，改革方案初見成效，為進(jìn)一步向全院推廣提供了可能。

此臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系以實(shí)習(xí)生為中心，更注重人性化的原則，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的個(gè)體化培養(yǎng)，注重學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，實(shí)習(xí)方案更加全面合理，使醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)得到提高，為今后走上臨床崗位，成為合格醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

作為高等教育的一個(gè)特殊分支，醫(yī)學(xué)教育同樣分享現(xiàn)代教育原則，并在醫(yī)學(xué)教育體系的構(gòu)建中得到尊重和貫徹[16]。醫(yī)學(xué)教育要立足現(xiàn)實(shí)，借鑒經(jīng)驗(yàn)，深化改革，提高學(xué)生臨床思維和解決問題的能力，隨醫(yī)學(xué)知識的更新，不斷完善臨床技能培訓(xùn)體系，培養(yǎng)更多符合社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才。

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（收稿日期：2015-02-02 本文編輯：王紅雙）