高楊

[摘要] 目的 觀察比較腹腔鏡與開腹治療腸系膜上動脈壓迫綜合征的效果。 方法 通過回顧性分析和總結(jié)我院2005年1月～2014年1月所診治過的手術治療患者（均經(jīng)保守治療無效的患者）40例，按手術方式分為兩組，每組20例，對比兩組臨床手術效果得出適合的治療方案。 結(jié)果 腹腔鏡組的手術時間、術后排氣時間、術后下床時間及住院時間、術后疼痛程度均短于開腹組，且術中出血量少于開腹組（P<0.05），切口長度明顯短于開腹組，同時腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下治療腸系膜上動脈壓迫綜合征與開腹相比有更理想的臨床效果，應得到廣泛的應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；開腹手術；腸系膜上動脈壓迫綜合征

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0033-03

[Abstract] Objective To observe and compare the effect of laparoscopic and open treatment of superior mesenteric artery syndrome. Methods A total of 40 patients were selected from January 2005 to January 2014， these patients were invalid by conservative treatment. All pataients were divided into two groups by different surgical operation， each group had 20 cases， then the effects of surgery of the two groups were compared， so get the suitable treatment plan. Results The operation time， postoperative exhaust time， postoperative bed time and hospitalization time， postoperative pain degree of laparoscopic group were shorter than the open group， and the amount of intraoperative bleeding was less than the open surgery group（P<0.05）， incision length was significantly shorter than the open group， and the incidence of complications was lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Compareed with open operation treatment of superior mesenteric artery syndrome， the clinical effect of laparoscopic was more ideal in therapy， and should be used widely.

[Key words] Laparoscopy； Open operation； Superior mesenteric artery syndrome

腸系膜上動脈壓迫綜合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）最首次被描述是在1752年[1]。該病在兒童中比較少見，而在中青年特別是瘦長體型的女性中多見，同時還具有一定的家族遺傳傾向[2]。其在臨床表現(xiàn)上沒有特異性，多因不能及時診斷、漏診或誤診而導致病情的延誤。它是一個真正的因解剖病理而導致慢性十二指腸梗阻癥狀。當我們進入微創(chuàng)時代，對疾病的手術治療已可以通過腹腔鏡的方法處理，通過總結(jié)我院2005年1月～2014年1月所診治過的的手術治療的成年患者（經(jīng)保守治療無效的患者）40例，對這些患者資料進行回顧性分析的同時，著重分析手術時間、術中失血量、切口長度、術后排氣時間、術后下床時間、術后疼痛、住院時間、并發(fā)癥，從而得出適合的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例患者發(fā)病年齡20～65歲，平均32.5歲，其中男15例，女25例，男女比例為1∶1.7。多數(shù)患者表現(xiàn)為相似的不完全（或完全）的十二指腸梗阻，包括餐后飽脹、腹痛、惡心、嘔吐，厭食嘔吐后癥狀得到緩解，可出現(xiàn)程度不同的消瘦和（或）乏力。查體：未見胃腸型，上腹部或臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張。部分患者在胸膝位或俯臥位可以緩解癥狀。

根據(jù)治療方法分為腹腔鏡組、開腹組，每組20例。選擇上消化道造影檢查，典型表現(xiàn)為鋇劑在通過十二指腸水平段時受阻，受阻后近端腸管會出現(xiàn)不同程度的擴張，可見逆蠕動波或鐘擺樣運動及筆桿征。鋇劑在2～4 h內(nèi)不能從十二指腸排空。選擇CT檢查能清楚顯示擴張的胃腸道，可以直接觀察到腸系膜上動脈對十二指腸是否有壓迫，行上消化道造影檢查30例，行CT檢查10例。

1.2 入選標準

所有患者均經(jīng)非手術治療6周（高營養(yǎng)及能量流質(zhì)飲食的攝入使體重增加，并囑餐后應胸膝位或俯臥位；嚴重者給予禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，必要時采用全胃腸外營養(yǎng)）無效后；病情重同時十二指腸近端明顯擴張；雖然病情輕但持續(xù)頻繁發(fā)作、影響患者正常生活者，采取手術治療。對患者及家屬交代病情及手術方式的適應證后讓其自愿選擇開腹手術或腹腔鏡手術。

1.3 排除標準

凝血功能明顯異常需要進一步治療的患者；異常肝腎功能的患者；合并嚴重內(nèi)科疾病的患者；身體一般狀況差，無法耐受手術打擊的患者；肝硬化患者；腹繭癥或上腹部有手術史不適宜腹腔鏡手術患者[3]。

1.4治療方法

我院選擇的手術方式是Treitz韌帶松解術加十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術。腹腔鏡組：選擇氣管插管全麻方式，并于患者臍下行弧形切口，并建立人工氣腹，將腹腔鏡置入，后在腹腔鏡的引導下分別于做左右側(cè)腹部入Trocar。開腹手術組：選擇氣管插管全麻方式，選擇上腹正中或左上經(jīng)腹直肌切口，

1.5 術后疼痛程度評價標準

主要采用Prince-Henry評分法，分為5級：0分：咳嗽時無痛。1分：咳嗽時有疼痛發(fā)生。2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生， 而安靜時無痛。3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕可以忍受。4分：靜息時出現(xiàn)劇烈疼痛，不能忍受。

1.6 觀察指標

觀察治療手術時間、術中出血量、切口長度、術后排氣時間、術后下床時間、術后疼痛、術后并發(fā)癥及住院時間。

1.7 統(tǒng)計學分析

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對兩組手術情況進行綜合性評價。主要包括：①腹腔鏡組手術時間、術中失血量、切口長度、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間、術后疼痛均優(yōu)于開腹手術組（P<0.05）。②術后并發(fā)癥：開腹手術組腹部切口感染1例，引流換藥后痊愈，黏連性腸梗阻1例，吻合口瘺1例，均經(jīng)保守治療痊愈。腹腔鏡組無并發(fā)癥，均順利治愈。腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組（P<0.05）。見表1。

3討論

3.1 病因

SMAS診斷至今已有很長一段歷史，因其發(fā)病率低、缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，以十二指腸梗阻的相關癥狀為主要表現(xiàn)，其發(fā)病原因復雜，誤診誤治時有發(fā)生[4，5]。本文將通過我院實際診療情況，總結(jié)SMAS的診斷與治療經(jīng)驗，減少誤診漏診的發(fā)生。

SMAS是十二指腸通過腸系膜上動脈與腹主動脈之間形成的夾角，若夾角度數(shù)小[6]（正常為30°～50°，有淤滯癥<13°），造成十二指腸腸腔不同程度的狹窄和梗阻。因腸系膜上動脈起始點位置過低、十二指腸懸韌帶過短牽拉、Treitz韌帶異常高的位置會產(chǎn)生對十二指腸的壓迫；與快速線性的長高而沒有體重增加，減肥、消耗性疾?。ㄖ囟葻齻?、惡病質(zhì)、AIDS）等引起腸系膜上動脈與腹主動脈夾角間的脂肪墊消失而產(chǎn)生壓迫[7，8]。此外，醫(yī)源性因素如脊柱手術、石膏固定/癱瘓患者因體位導致腸系膜上動脈壓迫十二指腸，特別是受到長時間仰臥位治療[9]。另外也存在如患者常合并胃腸運動功能紊亂、神經(jīng)性嘔吐、習慣性便秘等動力性因素[10]。

3.2診斷方法

根據(jù)我院當?shù)亟?jīng)濟情況采用上消化道造影檢查居多。上消化道造影是目前應用最多的相關臨床檢查，其可以直觀觀察到十二指腸的內(nèi)容物通過順暢程度及腸管有無異常蠕動方向，雖然CT檢查費用高，通過CT觀察血管與腸管之間的解剖關系可以清楚顯示受壓十二指腸的程度，腸系膜上動脈和腹主動脈之間的夾角及夾角之間的距離可以經(jīng)三維重建測量，并具有無創(chuàng)性的優(yōu)點[11]，對其他原因引起的十二指腸受壓迫而梗阻的疾病有鑒別意義。閱讀中外文獻后總結(jié)得出：CT結(jié)合上消化道造影是本綜合征首選的診斷方法，可以提高檢出率和診斷率[12]。

3.3治療

在治療上以保守治療為主，保守治療6周以上無效才采取手術治療。保守治療包括禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，必要時采用全胃腸外營養(yǎng)，調(diào)整植物神經(jīng)紊亂與止吐等對癥治療以及通過體位減輕緩解癥狀。

現(xiàn)在腹腔鏡已覆蓋普外中復雜高難的手術[13]，SMAS完全可以在腹腔鏡下手術治療。

查找文獻并總結(jié)臨床經(jīng)驗，我院選擇的手術方式是Treitz韌帶松解術加十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術[14]，該術式簡單，效果可靠，術后并發(fā)癥少且經(jīng)隨訪驗證有效，目前被認為是最佳術式。

本研究中在手術時間和術后疼痛上腹腔鏡組和開腹組手術有明顯差異，腹腔鏡組縮短進入腹腔的時間和縮短腹部切口縫合的時間，減少對患者的損傷，減少分離組織的時間，對身體的創(chuàng)傷減少等，并且因腸管暴露時間的縮短從而術后麻痹性腸梗阻及黏連性腸梗阻的發(fā)生率明顯減低[15]。腹腔鏡組患者術中出血量、切口長度、術后排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組術后排氣時間明顯較短，考慮與手術時間短、對患者腸道影響小有關；而術后下床時間及住院時間短于開腹組則考慮與對患者手術打擊小、術后患者的疼痛癥狀輕、活動基本不受限、身體康復快有關。在醫(yī)療費用上腹腔鏡手術組明顯增加，而在術后治療和衛(wèi)生耗材方面明顯低于開腹手術組，并因圍手術期和住院時間的縮短，從而減少了間接費用的產(chǎn)生。

術后患者上消化道造影顯示吻合口良好。術后隨訪均反映飲食基本或完全恢復正常且體重達到其心目中的治療效果，而且開腹組與腹腔組無差異。

通過本研究顯示SAMS在腹腔鏡下手術的可行性與安全性以及更滿意的手術結(jié)果。而且腹腔鏡組損傷小，康復快，且術后并發(fā)癥的發(fā)生率低。兩種手術方法不應互相排斥，臨床醫(yī)生應向患者提供關于兩者之間足夠的信息，并由患者自愿決定。微創(chuàng)方法的優(yōu)勢與不足需要的證據(jù)都來源于更多的臨床經(jīng)驗。

綜上所述，腹腔鏡手術使患者具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術切口、最輕的全身炎癥反應、最美觀的瘢痕愈合，腹腔鏡手術治療是未來的趨勢。

[參考文獻]

[1] Crowther MA，Webb PJ，Eyr-Brook IA. Superior mesenteric artery syndrome following surgery for scoliosis[J]. Spine （Phila Pa 1976），2002，27（24）：528-533.

[2] Ortiz C，Cleveland RH，Blickman JG，et al. Familial superiot mesenteric artery syndrome[J]. Pediatr Radiol，1990， 20（8）：588-589.

[3] 楊傳志，袁治順，向國良. 腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療膽囊結(jié)石的臨床療效對比[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012， 31（24）：87-88.

[4] Merrett ND，Wilson RB，Cosman P，et al. Superior mesenteric artery syndrome：Diagnosis and treatment strategies[J]. J Gastrointest Surg，2009，13（2）：287-292.

[5] Shiu JR，Chao HC，Luo CC，et al. Clinical and nutritional outcomes in children with idiopathic superior mesenteric artery syndrome[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，51（2）：177-182.

[6] 陳歷恒，蔣曉忠，杜一平. 腸系膜上動脈壓迫綜合征的診斷及術式選擇評價[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2008， 15（7）：518-521.

[7] Biank V，Werlin S. Superior mesenteric artery syndrome in children：A 20-year experience[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006，42（5）：522-525.

[8] Shiu JR，Chao HC，Luo CC，et al. Clinical and nutritional outcomes in children with idiopathic superior mesenteric artery syndrome[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，51（2）：177-182.

[9] Balmaseda MT Jr，Gordon C，Cunningham ML，et al. Superior mesenteric artery syndrome after resection of an arteriovenous malformation in the cervical cord[J]. Am J Gastroenterol，1987，82（9）：896-899.

[10] 何裕隆，陳漢彬，鄭章清，等. 腸系膜上動脈壓迫綜合征的診斷和治療[J]. 中國實用外科雜志，2002，4（22）： 230-231.

[11] Laffont I，Bensmail D，Rech C，et al. Late superior mesenteric artery syndrome in paraplegia：Case report and review[J]. Spinal Cord，2002，40（2）：88.

[12] Payawal JH，Cohen AJ，Stamos MJ. Superior mesenteric artery syndrome involving the duodenum and jejumum[J]. Emerg Radiol，2004，10（5）： 273.

[13] 鄭民華，馮波. 腹腔鏡胰十二指腸切除術的應用與評價[J]. 中國實用外科雜志，2005，25（10）：600-603.

[14] 鄭見寶，孫學軍，王煒. 腸系膜上動脈壓迫綜合征的診斷與治療[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（3）： 310-312.

[15] 趙旭，黃衛(wèi)生，王俊，等. 經(jīng)腹腔鏡治療小兒難復性急性腸套疊12例[J]. 腹部外科，2010，2（3）：171-172.

（收稿日期：2015-04-02）