孫也龍

(復旦大學 法學院，上海200433)

非自愿住院治療一直都是精神衛(wèi)生法學界討論的重要議題，因為其涉及精神障礙患者的健康權(quán)、自由權(quán)，監(jiān)護人的監(jiān)護權(quán)，國家親權(quán)、治安權(quán)，醫(yī)療服務(wù)的可及性等諸多重大問題。2012 年10月我國頒布《精神衛(wèi)生法》，立法上對非自愿住院治療制度做出了定論，但這并不意味著相關(guān)法律條款一定是合理的。有必要在理論上指出我國非自愿住院治療條款的缺陷，并提出修改完善的建議。

一 自愿及非自愿住院治療條款的涵義解讀

在指出《精神衛(wèi)生法》非自愿住院治療條款的缺陷之前，必先對該法關(guān)于自愿住院治療和非自愿住院治療條款的自身涵義做一解讀。

(一)自愿住院治療

《精神衛(wèi)生法》第30 條第1 款規(guī)定:“精神障礙的住院治療實行自愿原則。”此條是知情同意原則在精神障礙住院治療上的體現(xiàn)。精神障礙是一個大概念，既包括輕度抑郁等輕微的精神障礙，又包括精神分裂癥等嚴重的精神障礙。據(jù)統(tǒng)計，中國約有各類精神障礙患者1 億多人，但嚴重精神障礙只有約1600 萬人［1］87。大部分精神障礙患者是有自知力的輕微患者，有能力理解所患疾病的性質(zhì)和程度，有能力決定采取哪種治療方式。因此，是否進行住院治療，應(yīng)首先遵照患者自己的意愿，不得強迫。此處的“自愿”指的就是精神障礙患者自己行使決定權(quán)的情況，而不包括其家庭成員的自愿。首先，如果患者是輕微精神障礙，則其有能力做出醫(yī)療決定，其家庭成員無權(quán)干涉患者自己的決定。其次，如果患者是嚴重精神障礙而缺乏決定能力，其就喪失了自愿的基礎(chǔ)，也談不上自愿治療，此時應(yīng)適用第30 條第2 款非自愿住院治療的規(guī)定。

(二)傷害自身的非自愿住院治療

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30 條第2 款第1 項的規(guī)定，如患者為嚴重精神障礙并已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身的危險的，則應(yīng)當對其實施住院治療。同法第83 條第2 款規(guī)定:“本法所稱嚴重精神障礙，是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應(yīng)等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙?！奔磭乐鼐裾系K患者缺乏決定能力。又根據(jù)同法第31 條的規(guī)定，對于已傷害自身或有傷害自身危險的嚴重精神障礙患者，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對患者實施住院治療;監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療。

以上規(guī)定說明，對于無決定能力的精神障礙患者的非自愿住院治療，患者的監(jiān)護人具有一定的決定權(quán)。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》的權(quán)威釋義對第30條的解釋，為了保證公民的合法權(quán)益不因濫用非自愿住院治療措施而受到侵害，本法嚴格設(shè)定了非自愿住院治療的條件，即就診者為嚴重精神障礙患者并有危險性時，才能對其實施非自愿住院治療［2］91。此所謂危險性標準，即危險性是非自愿住院治療的前置要件。也就是說，無決定能力的精神障礙患者必須具備傷害自身或有傷害自身危險的條件時，其監(jiān)護人才能決定是否對其進行非自愿住院治療。

(三)危害他人安全的非自愿住院治療

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30 條第2 款第2 項的規(guī)定，如患者為嚴重精神障礙并已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為或者有危害他人安全的危險的，則應(yīng)當對其實施住院治療。根據(jù)同法第35 條規(guī)定，如精神障礙患者確有本法第30 條第2 款第2 項情形的，其監(jiān)護人應(yīng)當同意對患者實施住院治療;監(jiān)護人阻礙實施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取措施對患者實施住院治療。

以上規(guī)定說明，對于危害他人安全的無決定能力的精神障礙患者，必須對其進行非自愿住院治療，患者的監(jiān)護人對此沒有決定權(quán)，而只有同意的義務(wù)。

二 非自愿住院治療條款的缺陷

精神障礙患者非自愿住院治療制度的立法目標有兩個方面:第一，維持精神障礙醫(yī)療服務(wù)的可及性，使嚴重精神障礙患者能夠得到妥善的治療，以恢復他們的健康，實現(xiàn)這一目標的正當性基礎(chǔ)是國家親權(quán)(parens patriae);第二，保護精神障礙患者及他人不受該患者的傷害，以維護社會安全，實現(xiàn)這一目標的正當性基礎(chǔ)是國家治安權(quán)(police power)［3］16。然而中國《精神衛(wèi)生法》非自愿住院治療條款有懈怠此兩目標之嫌。

(一)監(jiān)護權(quán)的濫用以及對國家親權(quán)和國家治安權(quán)的架空

如本文第一部分所述，輕微精神障礙患者具備決定能力，其是否住院治療由自己決定，即自愿住院治療。而嚴重精神障礙患者不具備決定能力，其喪失了自愿之基礎(chǔ)，只得非自愿住院治療，如其已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身的危險的，則該非自愿住院治療全由其監(jiān)護人決定。這樣規(guī)定的理由是:“這種情形的患者并沒有危害他人安全，只是傷害自身，應(yīng)當由患者利益的維護者即其監(jiān)護人決定是否住院，其他單位或者個人不宜干涉。”［2］92

嚴重精神障礙患者主觀上已經(jīng)喪失了決定能力，客觀上已有傷害自身的行為或有傷害自身之危險，其需要住院治療顯而易見，而《精神衛(wèi)生法》第31 條卻把這類患者的住院決定權(quán)完全交由監(jiān)護人，產(chǎn)生監(jiān)護權(quán)受濫用之虞。雖然該條第2 句規(guī)定了監(jiān)護人看護管理在家居住之患者的義務(wù)，但如若監(jiān)護人違反該義務(wù)，而對精神障礙患者漠不關(guān)心，甚至故意不給患者送院治療，讓其自生自滅，則患者健康權(quán)利將消耗殆盡。即使本法第82條規(guī)定了司法救濟(即“精神障礙患者或者其監(jiān)護人、近親屬認為行政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)單位和個人違反本法規(guī)定侵害患者合法權(quán)益的，可以依法提起訴訟”)，但精神障礙患者本已無能力起訴，只得依賴除監(jiān)護人以外的近親屬，而患者本已經(jīng)有傷害自身的行為或危險，近親屬起訴也為時已晚，患者健康權(quán)也早已被侵蝕。第31 條將住院決定權(quán)全交由監(jiān)護人也架空了國家親權(quán)和國家治安權(quán)，上文引用之法律權(quán)威釋義所謂“其他單位或者個人不宜干涉”乃推卸國家責任之辭。嚴重精神障礙患者危害他人安全，本法規(guī)定必須對其住院治療;而若傷害自身，則不必須對其住院治療，這是不公平的。因為嚴重精神障礙患者相對于他人本就是弱勢個體，是患者，其傷害自身的社會消極影響要比傷害他人的大，也就更有理由行使國家親權(quán)和國家治安權(quán)對其進行非自愿住院治療。

(二)醫(yī)療服務(wù)可及性的削弱

我國對非自愿住院治療采危險性標準，即當且只有當精神障礙患者被評估為對自己或他人構(gòu)成危險時，才可不經(jīng)其同意而對其進行治療。即危險性是非自愿住院治療的前置必要條件，這實際上削弱了我國精神疾病醫(yī)療服務(wù)的可及性。

非自愿住院治療制度固然有維護社會安全、體現(xiàn)國家治安權(quán)的價值，但其首要目標乃是保證嚴重精神障礙患者能夠得到妥善的治療、保障醫(yī)療服務(wù)的可及性。嚴重精神障礙患者已喪失行使自愿的能力，只得依賴非自愿治療，此時如若監(jiān)護人將其送院治療，醫(yī)院經(jīng)審查患者不具有傷害自己或他人的行為或危險，結(jié)果以精神衛(wèi)生法設(shè)置了危險性標準為由拒絕患者入院。這使得那些不具有危險性的嚴重精神障礙患者無法得到住院治療，而這些嚴重患者僅通過監(jiān)護人對居家患者的看護管理是無法獲得真正有效的救治的。因此，對于不具有危險性的嚴重精神障礙患者，作為非自愿住院治療的必要條件的危險性門檻實際上損害了其對醫(yī)療服務(wù)的可及性。這也是在西方國家為什么危險性標準飽受質(zhì)疑的根本原因。有西方學者指出危險性標準不必要、不公平、弊大于利［4］878-880。經(jīng)西方學者的實證研究，在有危險性原則實行的轄區(qū)內(nèi)居住的患者，比居住在沒有危險性原則實施的轄區(qū)內(nèi)的患者起始治療時間足足延后了5 個月［5］251-256。所以，我國精神衛(wèi)生法立法者在借鑒國外經(jīng)驗時，僅以外國法律文本為參照，而沒有充分調(diào)查外國法律在實際運行中產(chǎn)生的問題與困擾。因此，照搬西方的危險性標準可能使我國將來也面臨與西方國家類似的精神障礙醫(yī)療服務(wù)可及性不足的問題。

(三)對他人及公共安全保護的不足

對于具有危害他人安全的行為或危險的嚴重精神障礙患者的非自愿住院治療，精神衛(wèi)生法權(quán)威釋義解釋道:“在這種情形下，嚴重精神障礙患者已經(jīng)威脅到他人安全，產(chǎn)生了危害后果或者有危害的危險，再不住院治療將給他人人身和財產(chǎn)安全帶來更嚴重的后果。”［2］91顯然這種情況下的非自愿住院治療側(cè)重于保護他人安全，體現(xiàn)了國家治安權(quán)。然而，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30 條第2款及對其的權(quán)威釋義，就診者須為嚴重精神障礙患者并有傷害自身行為或危險或者危害他人安全行為或危險，才能對其實施非自愿住院治療［2］91。即非自愿住院治療的必要條件之一是患者須為嚴重精神障礙，即患者“對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務(wù)”(第83條第2 款)。也就是說，對于精神障礙尚未達到嚴重程度的患者，即使其有危害他人安全的行為或危險，也不能對其非自愿住院治療。

按照如上分析，對于有危害他人安全之行為或危險的患者，如其精神障礙已達嚴重程度，即已經(jīng)喪失決定能力，則對其住院治療顯然是非自愿的，因為其已經(jīng)沒有自愿之能力;而對于有危害他人安全之行為或危險的患者，如其精神障礙未達嚴重程度，即其尚有決定能力，如果其拒絕入院治療，則不得對其非自愿住院治療。這實際上是為了一部分精神障礙患者的自己決定權(quán)而犧牲了他人甚至公共安全;這部分精神障礙患者具有決定能力，能夠完整認識自身健康狀況與客觀現(xiàn)實，但卻放任自己的危害他人安全的行為或危險而拒絕住院治療，這不僅是放任自己的病情進一步惡化，而且也增加了危害他人安全或再次危害他人安全的風險。因此，對于危害他人安全的精神障礙患者，《精神衛(wèi)生法》所設(shè)置的嚴重要件或稱無決定能力要件不僅不必要，而且還不利于國家治安權(quán)的實現(xiàn)。

三 關(guān)于非自愿住院治療條款的修正

(一)對策建議

針對本文第二部分指出的條款缺陷，建議修改《精神衛(wèi)生法》相關(guān)條文并使之達到以下三個結(jié)果:

第一，對于嚴重精神障礙患者，傷害自身是非自愿住院治療的充分條件。即嚴重精神障礙患者已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的，應(yīng)當對其實施住院治療，監(jiān)護人應(yīng)當同意。這就取消了監(jiān)護人在此種情形下的決定權(quán)，而代之以國家親權(quán)和國家治安權(quán)，以切實保護患者的健康權(quán)利。

第二，對于嚴重精神障礙患者，傷害自身或危害他人安全不是非自愿住院治療的必要條件。即無論精神障礙患者是否有傷害自身或危害他人安全之行為或危險，如其監(jiān)護人將其送院治療，并經(jīng)醫(yī)院審查該患者的精神障礙確實達到嚴重程度而使之喪失了決定能力，醫(yī)院就應(yīng)允許其入院治療，而不得以患者無傷害自身或危害他人安全之行為或危險為由拒絕其入院治療。這就保證了雖無危險性但精神障礙程度已達嚴重之患者對醫(yī)療服務(wù)的可及性。

第三，不論精神障礙是否達到嚴重程度，危害他人安全皆是非自愿住院治療的充分條件。即不管精神障礙患者是否有決定能力，只要其具有危害他人安全之行為或危險，非自愿住院治療都應(yīng)對其適用。這就保證了國家治安權(quán)的實現(xiàn)，以充分保護他人及公共安全。

(二)可能的疑慮及澄清

上述對策建議可能會使人心生疑慮，本文將對可能的疑慮做出澄清，以更充分地論證上述對策的正當性。

對于上述第一點對策建議，可能的疑慮是:國家是否有過多干涉之嫌。取消第31 條的監(jiān)護人決定權(quán)而代之以國家親權(quán)，不免使人擔憂國家趨向于以家長式的方式過多介入個人事務(wù)。然而，這種擔憂是將國家行為誤解為僅僅具有家長性，而忽略了這是對其國家親權(quán)的合法行使。政府具有此項權(quán)力，這樣它才能實現(xiàn)其為那些無法照顧自己的人提供照顧的職責。傷害自身的嚴重精神障礙患者不僅無法照顧自己，還會傷害自己，這時候國家有職責履行其國家照顧義務(wù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)。再次，對嚴重精神障礙患者的非自愿住院治療僅僅是一個執(zhí)行機制，只有當國家適當?shù)仄胶饬藝覚?quán)力與個人權(quán)利時，它才能行使其國家親權(quán)。如果嚴重精神障礙患者沒有傷害自身的危險，即使其因沒有決定能力而不能自愿住院治療，國家也不會干涉監(jiān)護人對其進行居家照顧的決定。但是如果嚴重精神障礙患者有傷害自身的行為或危險，此時在衡量國家權(quán)力與監(jiān)護人權(quán)利時，就應(yīng)偏向于國家權(quán)力(即國家親權(quán))了。因此，對策建議平衡了國家親權(quán)與監(jiān)護人權(quán)利，因而不會產(chǎn)生國家過多干涉之虞。

對于上述第二點對策建議，可能的疑慮是:取消危險性門檻是否會損害患者自由權(quán)。首先需要說明的是，本文建議取消作為非自愿住院之必要條件的危險性標準的根本目的是提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，同時考慮了采用危險性標準的西方國家存在的精神疾病醫(yī)療服務(wù)可及性缺乏的問題。其次，嚴重精神障礙患者已經(jīng)喪失了決定能力，不可能去行使自由意志。所以，對其進行非自愿的住院治療并沒有減損他們的自由權(quán)?？梢哉f，是精神疾病剝奪了患者的自由權(quán)，本質(zhì)上患者自己才是自己最大的敵人。這樣，就談不上對自由權(quán)的損害，也就沒有必要在法律上為剝奪自由權(quán)尋求正當理由。最終，也就不需要危險性標準去作為這一正當理由。再次，取消危險性門檻使得無危險性的嚴重精神障礙患者獲得醫(yī)療服務(wù)的充分可及性，這不僅不會損害患者的自由，還能增進其自由。既然嚴重精神障礙患者已經(jīng)無能力自愿入院治療，而住院治療的目標是為患者提供一個安全的庇護地和一個使他們控制病情的康復體驗，那么只得求助于非自愿制度來獲取有效的住院治療。由于精神疾病限制了患者自由，那么治愈這些疾病將增進患者的自由［6］660。

對于上述第三點對策建議，可能的疑慮是:不顧有決定能力精神障礙患者的拒絕而將其非自愿住院治療是否侵害了其自由權(quán)以及是否會造成對精神障礙患者的歧視。這里對自由權(quán)的擔憂比對第二點對策的自由權(quán)擔憂更加合理，因為這里精神障礙患者可能具有決定能力并做出有效拒絕。如果一個有決定能力的精神障礙患者不具有危害他人安全的行為或危險，其對入院治療的拒絕權(quán)應(yīng)是有效的。這是醫(yī)療知情同意原則和民法身體權(quán)的體現(xiàn)。即使該患者有傷害自身的行為或危險，國家也會尊重患者的拒絕之選擇，因為其有決定能力，無需國家代為決定，最終發(fā)生的自傷甚至自殺的結(jié)果皆由該患者自己承擔，因為其有能力承受這些結(jié)果。但是，如果一個有決定能力的精神障礙患者具有危害他人安全的行為或危險，其對入院治療的拒絕權(quán)就應(yīng)受到限制。這時患者雖有能力行使自由，但其自由本身將受到限制，原因在于一旦這種自由被行使將對其他個體的安全或公共安全造成損害或威脅。此時應(yīng)傾向于國家對其他個人和社會的保護利益，而不應(yīng)再向患者的個人意愿傾斜。這不是對精神障礙患者自由權(quán)的非法侵害，而是對其自由權(quán)的合法限制，國家通過限制有潛在危害之人的自由而保全社會生活的無須懼怕傷害的自由。以危害他人安全否定具備決定能力的患者對入院治療的拒絕，也不是僅針對精神障礙患者的歧視性規(guī)定，事實上對于其他疾病患者，例如危險傳染病患者，只要其疾病可能使他人安全陷于危險境地，國家通常都會行使治安權(quán)否定患者的入院拒絕而對其進行非自愿入院治療，以促進患者健康恢復從而也維護了社會安全。

四 結(jié)語

我國《精神衛(wèi)生法》相關(guān)條款沒有很好地考慮和體現(xiàn)患者健康權(quán)和國家親權(quán)及治安權(quán)，其照搬西方國家的危險性標準本身就是危險的，這些條款的合理性存在相當?shù)囊蓡枴１疚牡膶Σ呓ㄗh充分考慮了患者的健康權(quán)、自由權(quán)和國家親權(quán)、國家治安權(quán)，因而是合理的，而為達到對策建議所設(shè)定的三個結(jié)果，建議修改《精神衛(wèi)生法》相關(guān)條款。第一，刪除現(xiàn)有的第31 條。第二，增加一條作為新31 條，即對于嚴重精神障礙患者，如監(jiān)護人為維護患者最佳利益而將其送院治療，醫(yī)院不得以患者無傷害自身或危害他人安全之行為或危險為由而拒絕其住院治療。第三，刪除第30 條第2 款第2項，同時為本條增加一款作為第3 款，即精神障礙患者已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的，應(yīng)當對其實施住院治療，精神障礙患者或其監(jiān)護人應(yīng)當同意。

［1］肖水源，周亮，王小平.精神衛(wèi)生立法的公共衛(wèi)生視角［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2012(2):86-88.

［2］信春鷹.中華人民共和國精神衛(wèi)生法釋義［M］.北京:法律出版社，2012.

［3］LEVY R M，RUBENSTEIN L S.The rights of people with mental disabilities［M］. Carbondale:Southern Illinois University Press，1996.

［4］LARGE M M，RYAN C J，NEILSSEN O B，HAYES R A.The danger of dangerousness:why we must remove the dangerousness criterion from our mental health acts［J］.Journal of Medical Ethics，2008，34(12).

［5］LARGE M M，NEILSSEN O B，RYAN C J.Mental health acts that require dangerousness for involuntary admission may delay the initial treatment of schizophrenia［J］.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2008(43).

［6］DORA W.Klein，Involuntary Commitment of the Mentally Ill:Autonomy is Asking the Wrong Question［J］.Vermont Law Review，2003(27).