翟沛 孫永強(qiáng)

(河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450002)

Hoffa骨折是指股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁發(fā)生的冠狀位骨折,1904年首先由Hoffa首先對(duì)其進(jìn)行描述［1］通常外髁的發(fā)生率要高于內(nèi)髁,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需要解剖復(fù)位,若復(fù)位或固定效果不良會(huì)發(fā)生較多并發(fā)癥。Acutrak釘較空心拉力螺釘更具有比較良好的早期穩(wěn)定性而且Acutrak釘屬于無(wú)頭釘,對(duì)關(guān)節(jié)面損害更小。我科2011年5月至2013年4月采用Acutrak空心無(wú)頭加壓螺釘治療Hoffa骨折15例,獲得了比較滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組15例,男9例,女6例;年齡24～54歲,平均(32.5±9.6)歲。致傷原因其中7例為車(chē)禍傷,5例為墜落傷,4例為重物擠壓傷,均為新鮮閉合性骨折。單髁骨折11例,其中外髁9例,內(nèi)髁4例,雙髁骨折2例。12例中1例伴有同側(cè)髕骨骨折,1例伴有同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。參照Letenneur骨折分型[2]:Letenneur分型:I型10例,Ⅱ型2例,Ⅲ型3例。

1.2 手術(shù)方法

腰麻后取平臥位,根據(jù)骨折情況,取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口。切開(kāi)髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊,分離股外、內(nèi)側(cè)肌,向前牽開(kāi)。屈膝并滑移或翻開(kāi)髕骨,顯露骨折斷端;適當(dāng)松解軟組織,清理血腫壞死及坎墩軟組織,適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)手法復(fù)位,骨折復(fù)位鉗鉗夾,若干枚克氏針臨時(shí)固定。由前向后打入導(dǎo)針,進(jìn)針垂直于骨折面,根據(jù)骨折情況順克氏針擰入無(wú)頭空心加壓螺釘,術(shù)畢置引流管1根,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后所有患者高分子石膏固定于膝關(guān)節(jié)伸直位,2d后拔除引流后加強(qiáng)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉,每5d關(guān)節(jié)腔關(guān)注一次玻璃酸鈉注射液2.5mL,出院后每周注射1次,持續(xù)5周,4周后持雙拐患肢少負(fù)重下地行走,去石膏后CPM輔助鍛煉,切忌避免過(guò)度屈曲運(yùn)動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況行扶拐患肢不負(fù)重功能鍛煉,8～10周后逐漸增加負(fù)重活動(dòng)直至骨性愈合。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)Letenneur等[2]制定標(biāo)準(zhǔn),按照活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、疼痛及輔助行走四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,分為優(yōu)良、可、差3個(gè)等級(jí)。:優(yōu)良,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞120°,穩(wěn)定、無(wú)疼痛,無(wú)需輔助行走;可,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～120°,穩(wěn)定可、活動(dòng)后偶伴疼痛,無(wú)需輔助行走;差,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜90°,不穩(wěn)定且經(jīng)常疼痛,需輔助行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為50～100min,平均65min。15例全部獲得隨訪時(shí)間1 2～2 4個(gè)月,平均1 8個(gè)月,骨折均愈合,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Letenneur術(shù)后功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估:優(yōu)良12例,可3例,差0例,優(yōu)良率為80.0%,術(shù)后個(gè)別患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、活動(dòng)范圍較差,經(jīng)止痛、理療及加強(qiáng)功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀逐漸減輕、活動(dòng)度逐漸改善。無(wú)一例發(fā)生關(guān)節(jié)感染、內(nèi)固定松動(dòng)和骨折塊缺血壞死。

3 討論

Hoffa臨床較為少見(jiàn)骨折主要涉及脛股關(guān)節(jié),多為垂直方向高能量損傷所導(dǎo)致,骨折端剪切力大,容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,因此如何穩(wěn)定固定骨折塊為骨科臨床醫(yī)生提出了難題。Acutrak釘在設(shè)計(jì)上有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)①螺釘尾部為無(wú)頭設(shè)計(jì),并不用大面積破壞關(guān)節(jié)面取埋釘,同時(shí)減少了對(duì)軟組織的刺激②螺釘?shù)穆菁y間距從釘尾向釘頭逐步加寬,為不等距螺紋,螺釘鉆入骨質(zhì)時(shí)實(shí)際上產(chǎn)生了加壓效果,使得骨折固定效果良好。③國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)Acutrak螺釘組固定強(qiáng)度大于AO空心拉力螺釘,其固定Hoffa骨折模型的穩(wěn)定性更佳。

目前比較公認(rèn)的做法是使用不低于2根釘固定骨折塊,本組15例全部使用3枚及以上的Acutrak螺釘,關(guān)于固定方向臨床中多數(shù)還是后由后向前放置螺釘,有學(xué)者[4]認(rèn)為由后向前螺釘固定更具力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)。

但前面[5]入路相比于后側(cè)入路更好的保留了軟組織,減輕書(shū)中的剝離,對(duì)于術(shù)后康復(fù)具有良好的效果。所以我們采用前路手術(shù)。對(duì)于Hoffa骨折,原因多為高能量損傷,因此多有韌帶或半月板合并損傷,本組所有病例均行CT掃描(三維重建)和MRI檢查,術(shù)中還需要進(jìn)一步仔細(xì)探查膝關(guān)節(jié)是否合并其他損傷,韌帶損傷常規(guī)應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)于Hoffa骨折的病人同樣重要,早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉關(guān)乎后期恢復(fù)改善膝關(guān)節(jié)功能,戒忌早期負(fù)重,拆除石膏后朱雙拐行走,8～10周以后逐步開(kāi)始負(fù)重行走。綜上述,采用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路無(wú)頭空心加壓螺釘治療Hoffa骨折具有容易顯露、內(nèi)固定可靠、骨折愈合率高、操作簡(jiǎn)單安全等特點(diǎn),是一種有良好療效的方法,臨床療效滿意等優(yōu)點(diǎn)。

[1]HoffaA.LehrbuchderFrakturenundLuxationen［M］.Stuttgart:VerlagvonFerdinandEnke,1904:451.

[2]LetenneurJ,LabourPE,RogezJM,etal.Hoffa’sfractures.Reportof20cases.AnnChir,1978,32(3-4):213-219.

[3]彭靜,張樹(shù)良,馮品,等.Acutrak無(wú)頭加壓螺釘與AO空心拉力螺釘固定Hoffa骨折模型的生物力學(xué)研究.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,44(2):226-230.