李 靜

（中國石化集團江漢油田社會保險中心，湖北 潛江433124）

推行醫(yī)療保險付費制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。人社部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險總額控制的意見》明確要求，要進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制。

何謂總額控制？具體指由醫(yī)保部門根據(jù)本年度基金收入及近年支出情況制定醫(yī)保支出計劃，并采取相應(yīng)措施對全年總額及支付各定點醫(yī)療機構(gòu)總額進行調(diào)節(jié)控制?？傤~控制既可以是總額控制下的項目付費，也可以是總額控制下的病種付費，同時也可以在總額控制下，針對不同情況選擇多種付費方式靈活配置，進而彌補單一付費方式固有的缺陷。

1 江漢油田醫(yī)療保險付費方式變革背景

江漢油田自2002年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，一直探索對油田礦區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行科學(xué)的付費方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內(nèi)最傳統(tǒng)且使用最廣泛的服務(wù)項目付費方式，這種方式操作簡單，患者醫(yī)療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時醫(yī)務(wù)人員的收入與各類項目掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費方式屬于后付制類型，社保部門難以在事前對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)利益驅(qū)動的導(dǎo)向往往通過增加服務(wù)項目，延長住院時間，過度使用高新技術(shù)等辦法增加醫(yī)院收入，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，造成醫(yī)療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫(yī)保權(quán)益。2008年，油田社保中心根據(jù)當時醫(yī)療保險基金支付不足現(xiàn)狀，引入了按病種付費的結(jié)算方式，設(shè)置了300多個病種，每個病種設(shè)定定額，按照定額進行結(jié)算。單純的單病種付費方式在一定時間內(nèi)促使醫(yī)院降低成本，縮短住院時間，以期以低于定額的價格提供醫(yī)療服務(wù)。但患者普遍反映醫(yī)療服務(wù)減少、醫(yī)療機構(gòu)為爭取定額差將門診疾病納入住院治療，同時實際操作中單一病種少，復(fù)合病種多，操作難度很大，醫(yī)療基金增長過快勢頭并沒有有效緩解。2011年醫(yī)?；鹪鲩L率達17.7%。

2012年初，油田社保面對醫(yī)療費增長居高不下、職工基本醫(yī)?；鸪嘧旨觿〉默F(xiàn)狀，開始探索實行總額控制付費方式，首先對油田總醫(yī)院進行試點，2014年又進一步完善總額控制辦法，實現(xiàn)以總額控制為主，輔以病種付費、項目付費相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，通過組合拳的辦法將住院費用的增長控制在合理范圍，對醫(yī)?；疬^快增長起到了較好的遏制作用。

2 江漢油田醫(yī)療保險總額控制的具體做法

2.1 主要做法

2012年油田醫(yī)保主要采用總額控制下以項目付費為主的支付制度，即年初通過計算公式確定醫(yī)療機構(gòu)全年住院醫(yī)療費用總額度，并實行超額度不付，節(jié)余獎勵的政策。當年控制總額度的計算方法非常簡單，以油田總醫(yī)院為例，油田總醫(yī)院醫(yī)療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實際支出額為基數(shù)，參考前五年住院費用支出平均增長率，確定合理的費用增長比例10%。超過10% 部分不予支付，8%以內(nèi)費用節(jié)余額全部獎勵醫(yī)院。

2.2 利弊分析

付費方式改革的當年，由于醫(yī)療機構(gòu)對全年額度有清晰的認識，主觀上積極配合社保進行費用控制，促使醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金增長大幅下降，2012年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長率為11.9%。油田總醫(yī)院廣華院區(qū)住院基金支出同比增長1%，五七院區(qū)住院基金支出同比增長1.4%。由于醫(yī)院控制費用的積極性較高，當年醫(yī)院加強自身管理，藥品費用增長首次實現(xiàn)零增長，臨床濫施檢查、高價昂貴藥品濫用的現(xiàn)狀有所好轉(zhuǎn)，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫(yī)療負擔(dān)。根據(jù)結(jié)算政策，當年獎勵油田總醫(yī)院200萬元，是油田社保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)首次獎勵。

由于上年度控費力度大、服務(wù)合理化水平較高，導(dǎo)致“結(jié)余留用”額度獎勵越高，隨后年度要獲得“結(jié)余留用”的難度也就更大，“棘輪效應(yīng)”導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)控費積極性下降，同時超出總額部分沒有分擔(dān)機制，醫(yī)療機構(gòu)控費動力持續(xù)時間并不長，2013年醫(yī)療機構(gòu)控制額度用完后，通過減少醫(yī)療服務(wù)，推諉病人等手段控制費用支出，從而造成病人投訴率大幅提高。2013年油田醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長率大幅反彈，達到18.7%，其中油田總醫(yī)院住院費用增長14.4%，同時大量轉(zhuǎn)診患者造成局外住院費用大幅上升，轉(zhuǎn)診率近14%，遠高于往年水平，轉(zhuǎn)診住院費用增幅高達35%。

2.3 改進方法

針對上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進了總額控制付費辦法，采取總額控制下，按項目付費與單病種限價相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。具體采取總量控制、定額結(jié)算、節(jié)余留用、超支分擔(dān)的結(jié)算辦法。改進后付費方式具有兩大亮點，一是總額的計算指標和確定辦法更加科學(xué)合理，不是簡單的費用支出增長比，而是按實際治療人數(shù)，將一般疾病和重大疾病控制指標分設(shè)，分為特殊費用和一般費用分別計算。住院均次費用5倍以上的費用稱為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用采用按項目結(jié)算方式。一般住院費用則根據(jù)實際住院人數(shù)、均次費用等指標進行測算，為防止分解住院現(xiàn)象，同時引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標。二是實行“獎懲并重”的分擔(dān)機制：當年醫(yī)療費支出額低于控制總額的，差額部分由醫(yī)療機構(gòu)全部分享；高于控制總額的，超過部分由醫(yī)療機構(gòu)和社保部門五五分擔(dān)。這大大激發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理、主動控制醫(yī)療費用不合理增長的積極性。

2.4 具體計算公式

一般住院費用總額＝一般住院均次費用＊一般住院實際人數(shù)＊人次人頭比＊（1＋人次人頭比增長率）。其中人次人頭比指標是前五年人次人頭比的平均數(shù)。人次人頭比增長率指標根據(jù)前五年增長率指標測定。

假設(shè)某醫(yī)療機構(gòu)2014年一般住院均次費用為8 000元，全年住院實際人數(shù)5 200人，前五年人次人頭比的平均數(shù)為1.198，人次人頭比增長率1%，特殊住院費用及血液透析病人費用合計為840萬元，則：

某醫(yī)療機構(gòu)費用總額＝8 000＊5 200＊1.198＊（1＋1%）＋8 400 000＝5 873.52萬元

如果該醫(yī)療機構(gòu)全年實際支出5 900萬元，則按規(guī)定分攤13.24萬元。

當然社保部門可以年底根據(jù)當年基金結(jié)余額度，結(jié)合各方面因素對各項數(shù)據(jù)指標進行調(diào)整，以利于調(diào)動醫(yī)院機構(gòu)控制費用積極性。

3 主要成效及下一步建議

經(jīng)過1年的實踐，油田醫(yī)保付費制度取得了令人滿意的效果：2014年全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金增長率僅為7%，增長率下降160%，費用控制為歷史最好水平。轉(zhuǎn)診率重新回到10%，局外住院費用增長率為4%。職工基本醫(yī)?；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫(yī)療機構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)，推諉重癥病人的現(xiàn)象較往年大幅好轉(zhuǎn)。

由此可見，醫(yī)療保險付費方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規(guī)范使用，關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益和待遇。社保部門在醫(yī)療保險付費方式道路上的探索永無止境?？紤]到總控運行的長期性，筆者對未來工作提出幾點建議：

一是針對醫(yī)療機構(gòu)放寬住院標準，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標的現(xiàn)狀，可以探索總額中剔除過低費用，清除非正常費用影響。同時推行單病種付費，合理確定不同等級醫(yī)療機構(gòu)單病種付費標準，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結(jié)石、冠心?。ń槿胫委煟┑?。

二是探索將普通門診、慢性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費的結(jié)算方式。用門診就診人數(shù)、次均門診費用、人次人頭比指標計算門診的總額指標，并實行節(jié)余自留、超支分擔(dān)的機制。

三是完善配套考核指標，除均次費用、轉(zhuǎn)診費、藥品占比指標外，將患者的服務(wù)滿意度、投訴率、個人自費率等納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核指標體系，促進醫(yī)療機構(gòu)強化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負擔(dān)。同時加大日常監(jiān)察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點監(jiān)察范圍，積極實行事中監(jiān)察，對重點科室和重點醫(yī)生的用藥和診療行為要實行實時監(jiān)控。

四是以全面的基金分析預(yù)測醫(yī)?；疬\行情況和運行風(fēng)險。重點加強對基金的跟蹤分析，建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控機制，整體提高基金管理水平和基金抵御風(fēng)險的能力。每年對醫(yī)療保險基金運行情況進行系統(tǒng)、全面的分析，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中出現(xiàn)的問題并研究采取應(yīng)對措施。

4 結(jié)束語

通過總額控制支付方式確保醫(yī)療基金的合理規(guī)范使用，力爭醫(yī)療保險基金收支平衡略有結(jié)余，只有基金結(jié)余積累越多，才能通過提高醫(yī)療補助或進行二次報銷等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫(yī)療負擔(dān)，更好地服務(wù)于油田廣大參保人員。

［1］人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)中心編寫小組.醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2013.

［2］仇雨臨.醫(yī)療保險［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2008.

［3］謝道溥.總額算實例解析［J］.杭州：中國社會保障，2014（2）.