羅治國，陳亞洲，張金花，李貴堅

廣東省南雄市人民醫(yī)院骨科，廣東 南雄 512400

20世紀(jì)60年代，在骨科界用手術(shù)治療骨折形成以AO技術(shù)理論體系，即解剖復(fù)位和牢固固定,進(jìn)而行廣泛的軟組織剝離，常造成軟組織傷口及術(shù)口愈合不良、感染和骨延遲愈合、骨不愈合等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對多手術(shù)分析探討，Gerber、Palmer等國外AO學(xué)者們提出了BO理論（生物學(xué)固定）的新概念，即生理的、合理的接骨技術(shù)觀點，指出骨的生物學(xué)環(huán)境對骨折愈合的重要性，指出對骨折局部血運的保護(hù)。通過臨床分析得出在復(fù)雜骨折中BO理論主導(dǎo)的技術(shù)臨床療效優(yōu)于原始的AO理論（解剖復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定）。BO必須充分重視局部軟組織及骨的血運，骨折端彈性固定而無加壓。2010～2013年以來，筆者根據(jù)BO理論使用鎖定金屬接骨板微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，閉合髓內(nèi)釘及外固定支架治療小腿骨折46例，臨床療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

筆者就2011年10月～2013年10月采用近2年小腿創(chuàng)傷骨折86例，其中采用近微創(chuàng)治療小腿骨折46例作分析，年齡最大72歲，最小18歲，平均32歲，致傷原因：交通傷26例，壓砸傷11例，扭傷9例。骨折按A0分類：A型23例，B型13例，C型10例，手術(shù)時機(jī)選擇，患者入院后，常規(guī)藥物消腫，以局部無明顯腫脹為標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時間為受傷后0～10 d，平均5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前基本同AO，拍攝高質(zhì)量的正、側(cè)位X線片，了解骨折的AO分型，必要時行CT+三維重建檢查，如果骨折移位明顯者給予跟骨骨牽引，做到術(shù)前骨折復(fù)位，根據(jù)x線片選擇合適長度鎖定鋼板，髓內(nèi)釘，并判斷固定螺釘長度，使用外固定支架確定釘?shù)牢恢?；遇有開放性骨折接診后急診清創(chuàng)，根據(jù)傷口清潔程度決定是否急診手術(shù)，創(chuàng)傷及污染嚴(yán)重者行骨外固定支架固定+VSD密閉負(fù)壓吸引治療。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)式選擇

連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，常規(guī)應(yīng)用止血帶。通常脛骨近端骨折行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，脛骨中段行交鎖髓內(nèi)釘閉合固定，脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜開放性骨折行骨外固定支架固定，依次順序逐一介紹，首先介紹脛骨近端骨折行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，使用止血帶，在四肢干骺端骨折的近、遠(yuǎn)端分別做切口，通過牽引復(fù)位，如骨折無法達(dá)到滿意的位置，考慮軟組織嵌頓，則可于骨折部做小切口輔助復(fù)位。對于干骺端存在壓縮或關(guān)節(jié)面有塌陷的骨折，先行撬撥復(fù)位，在關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后用克氏針臨時固定，必要時相應(yīng)植骨，其中有兩例是在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下完成。然后選用適當(dāng)長度的鎖定加壓接骨板從近端切口經(jīng)肌下隧道插入，達(dá)遠(yuǎn)端切口，因采用鋼板為解剖型鋼板，不需要過多預(yù)彎。在骨折遠(yuǎn)、近端各用一枚普通螺釘固定，使接骨板與四肢長骨貼附，C型臂X線機(jī)透視證實骨折及接骨板的位置良好后，在鎖定螺釘導(dǎo)向器的幫助下鉆孔、測深、擰入鎖定螺釘，一般在骨折近、遠(yuǎn)端各需3枚以上的固定螺釘。C型臂X線機(jī)再次透視骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定，關(guān)節(jié)活動好，沖洗止血，常規(guī)放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口。其次髓內(nèi)釘技術(shù)∶取仰臥位，髕骨下方縱行作長約2 cm切口，劈開髕韌帶，用開口器在脛骨平臺斜坡處開口。助手行體外復(fù)位，助手徒手固定遠(yuǎn)近兩端，用髓腔銼依次擴(kuò)髓，感覺髓腔鉆鉆到堅硬骨質(zhì)并能勉強(qiáng)通過時為止，并確定髓內(nèi)釘直徑與長度，將主釘安裝在把手上，復(fù)位后，將主釘順行插入，在通過斷端時，注意尋找遠(yuǎn)端髓腔，當(dāng)插入遠(yuǎn)端髓腔后，斷端無假關(guān)節(jié)活動，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下安裝鎖釘，后手持把手左右旋轉(zhuǎn)搖晃，以確定遠(yuǎn)端鎖定和有利于斷端骨折片的復(fù)位情況，C臂機(jī)下了解復(fù)位情況，如果是橫斷骨折，則可通過打拔器逆行加壓，然后在瞄準(zhǔn)器下安裝近端鎖釘。再次介紹外固定支架∶外固定架是石膏及固定的延伸，脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜開放性骨折行骨外固定支架固定，具有比其它外固定獨特優(yōu)點，比如方便換藥，方便護(hù)理及無須考慮鋼板暴露等，在開放性損傷急診即可完成，對開放性骨折，常規(guī)清創(chuàng)后，首先在近端打兩枚釘，遠(yuǎn)端（脛骨遠(yuǎn)端無法打入時，選擇足跗骨）兩枚，安裝釘棒（四釘兩棒）裝置，采用原傷口，直視下再次調(diào)整骨折對位對線，旋緊固定旋鈕，斷端中立位固定，然后逐層閉合創(chuàng)口，軟組織缺損者均行VSD閉式引流，閉合性骨折在復(fù)位后行C臂機(jī)透視，有兩例復(fù)位不滿意，以骨折處為中心的小腿前外側(cè)長約3 cm切口。暴露骨折端，去除骨折端嵌頓軟組織，助手維持復(fù)位，擰緊螺絲。術(shù)后第1天，囑行足趾及下肢等長運動，防止靜脈血栓形成，常規(guī)X復(fù)查，術(shù)后2 d以后，疼痛減輕即可開始主動膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉．3 d開始CPM功能鍛煉；術(shù)后常規(guī)復(fù)查照片，并根據(jù)骨折穩(wěn)定情況是否加用外固定，類型及術(shù)后X線復(fù)查情況。約2周拆線后，積極進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)活動鍛煉，但在骨痂形成之前不能完全負(fù)重，以免發(fā)生內(nèi)固定鋼板斷裂，進(jìn)一步避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。

2 治療結(jié)果

本組46例病人均得到隨訪，隨訪最短6個月，最長3年，平均1年4個月。微創(chuàng)組術(shù)中出血20～140 ml，平均100 ml，切口長度小于原切口的一半，平均達(dá)1/4，手術(shù)時間與出血明顯減少，在后期隨訪中，排除1例因全身多發(fā)性骨折致骨缺損，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行骨搬運術(shù)，術(shù)后觀察l～3月，關(guān)由于早期功能鍛煉及時，關(guān)節(jié)功能保持良好，其余術(shù)后X線片結(jié)果顯示：幾乎所有骨折均達(dá)臨床愈合或骨折骨性愈合，涉及膝踝部位骨折，隨訪時對膝踝進(jìn)行評價，根據(jù)膝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)［1］均功能良好，踝關(guān)節(jié)根據(jù)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)，無差例出現(xiàn)，手術(shù)切口愈合情況：36例甲級愈合，12例乙級愈合，后者皆因皮膚挫傷較重所致，全部病人術(shù)后1、2、3、6月、1年復(fù)查X線片，在隨訪攝片過程中，骨痂形成時間，骨折臨床愈合時間，骨折骨骨愈合時間以及患者者負(fù)重行走時間，按Johner Wuhs方法評價，僅以上1例差例，治愈率達(dá)97.8%。

3 討論

小腿骨折是一種較為常見的骨折，對于高量能量至小腿骨折，其暴力不僅造成明顯的骨質(zhì)破壞，而且還造成周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。由于脛骨特別是下段，血供差，加上軟組織菲薄，不能提供良好的血運及保護(hù)。當(dāng)髓內(nèi)營養(yǎng)動脈中斷，如果再將骨膜從骨干剝離，則會發(fā)生整個骨干的皮質(zhì)骨壞死。因此皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合或不愈合及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率很高，是創(chuàng)傷骨科治療的難題。BO理論指導(dǎo)下微創(chuàng)治療小腿骨折在切口設(shè)計和手術(shù)操作上減少了軟組織的剝離，同時因鎖定鋼板的內(nèi)支架固定模式、髓內(nèi)釘及外固定支架不用通過固定物和骨的加壓摩擦力來維持穩(wěn)定性，不會對骨皮質(zhì)血液循環(huán)造成明顯破壞，保護(hù)了骨折端的血運，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。這種理念自從20世紀(jì)90年代后，由AO學(xué)者相繼提出，即生物學(xué)固定（biological osteosyn—thesis,BO）概念，強(qiáng)調(diào)生物學(xué)特性在骨折治療中的重要性，保護(hù)骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。其核心宗旨是：保護(hù)骨的血供，固定堅強(qiáng)而無加壓。BO并不要求骨折塊的絕對解剖位置，僅強(qiáng)調(diào)恢復(fù)肢體的長度、軸線，糾正旋轉(zhuǎn)移位，從Krettk［2］提出了經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)式，目前AO的生物力學(xué)固定已逐漸發(fā)展至BO的生物力學(xué)固定模式［3］臨床實際上必需從二個方面來體現(xiàn)［4］：即（1）復(fù)位：由直接復(fù)位變間接復(fù)位；（2）固定物和固定方式:為了減少對骨折局部血運的干擾，采用橋架式固定。

小腿骨折治療應(yīng)注意以下幾個方面：（1）骨折手術(shù)時機(jī)主要取決于軟組織的條件狀態(tài)。分急診和擇期，嚴(yán)重軟組織損傷者多急診行固定并行VSD引流，擇期手術(shù)必要時輔助以藥物消腫；等待腫脹減輕，軟組織條件允許時再進(jìn)行手術(shù)，一般要在肢體還未出現(xiàn)腫脹或消腫出現(xiàn)皮紋征時手術(shù)(擇期手術(shù)多在5 d～3周之間為宜)；（2）術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位照片，必要時行CT+三維重建，計劃好鋼板長度及安放位置，初步判斷髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)，以及外固定支架釘?shù)牢恢?，?fù)位固定在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行；（3）骨折復(fù)位，關(guān)鍵是要恢復(fù)下肢力線，盡量恢復(fù)肢體長度，使脛骨下關(guān)節(jié)面與力線垂直，避免旋轉(zhuǎn)，但盡量不要暴露骨折端。不應(yīng)追求解剖復(fù)位而犧牲碎骨塊僅有的血供，F(xiàn)arouk等［2］發(fā)現(xiàn)皮下置入鋼板內(nèi)固定不會對骨骼的動脈穿支和營養(yǎng)血管產(chǎn)生危害，骨膜和骨髓有良好的血液灌流，不強(qiáng)求粉碎骨折的解剖復(fù)位，達(dá)到功能復(fù)位即可，術(shù)中盡量減少X線透視次數(shù)及透視時間，避免不必要的射線損害，盡可能減少手術(shù)暴露時間；（4）微創(chuàng)技術(shù)給予間接復(fù)位或有限切開復(fù)位治療小腿骨折，與傳統(tǒng)治療方法比較，具有損傷小、出血少、骨痂形成及骨折愈合早等優(yōu)點。同時因損傷較輕，骨折固定亦牢實可靠，術(shù)后可以早期進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)活動鍛煉，但在骨痂形成之前不能完全負(fù)重，以免發(fā)生內(nèi)固定鋼板斷裂［5-9］，進(jìn)一步避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。

BO理論指導(dǎo)下微創(chuàng)治療小腿骨折是一種有效的固定治療方法，與傳統(tǒng)的AO開放手術(shù)相比，減少軟組織損傷，減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞，提供了較理想的組織修復(fù)生物學(xué)環(huán)境，縮短了手術(shù)時間，降低了骨不連和感染的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的功能康復(fù)，臨床療效較為滿意。

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