張殷等

[摘要] 目的 探討踝臂指數(shù)（ABI）和頸動(dòng)脈斑塊積分（Crouse積分）預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值。 方法 選擇2013年12月～2014年5月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并首次行冠狀動(dòng)脈造影的194例患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果按病變狹窄程度（Gensini積分）分為嚴(yán)重病變組（64例）和非嚴(yán)重病變組（130例），分析ABI及頸動(dòng)脈Crouse積分與冠脈病變的關(guān)系。 結(jié)果 嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組的ABI和頸動(dòng)脈Crouse積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；相關(guān)性分析結(jié)果，ABI與冠脈病變情況呈負(fù)相關(guān)（r = -0.518，P < 0.01），頸動(dòng)脈Crouse積分與冠脈病變情況呈正相關(guān)（r = 0.616，P < 0.01）。ABI診斷嚴(yán)重冠脈病變的受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積為0.278，以ABI≤0.9為截?cái)嘀?，其預(yù)測(cè)冠脈嚴(yán)重病變的敏感性為23.4%，特異性為95.4%；頸動(dòng)脈Crouse積分診斷嚴(yán)重冠脈病變的ROC曲線下面積為0.627，以頸動(dòng)脈Crouse積分≥1.9為截?cái)嘀?，其預(yù)測(cè)冠脈嚴(yán)重病變的敏感性為70.3%，特異性為41.5%。 結(jié)論 ABI和頸動(dòng)脈Crouse積分與冠狀動(dòng)脈的病變程度密切相關(guān)，對(duì)于預(yù)測(cè)嚴(yán)重病變的冠狀動(dòng)脈，二者具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈病變；踝臂指數(shù)；頸動(dòng)脈斑塊積分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）05（b）-0011-04

Value of ankle-brachial index and carotid plaque scores predicting coronary disease

ZHANG Yin1 XU Yong2 MU Yang2 LI Bo2 XU Jing2 ZHI Guang2 WANG Jing2

1.Chinese PLA Military Medical College， Beijing 100853， China； 2. Department of Cardiology， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To explore the value of ankle-brachial index （ABI） and carotid plaque scores （Crouse scores） predicting coronary. Methods From December 2013 to May 2014， in Department of Cardiology， Chinese PLA General Hospital， 194 patients underwent first elective cardiac catheterization for suspected CAD were collected including ABI and Crouse scores before coronary angiography. According to the degree of coronary stenosis （estimated by Gensini score）， they were divided into serious disease group （64 cases） and non-serious disease group （130 cases）， the relation between ABI， Crouse scores and coronary artery disease condition were analyzed. Results ABI and the Crouse scores in serious disease group and non-serious disease group were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）； the results of correlation analysis showed， there was a negative correlation between ABI and coronary artery disease condition （r = -0.518， P < 0.01）， there was a positive correlation between Crouse scores and coronary artery disease condition （r = 0.616， P < 0.01）. The ROC area under the curve of ABI diagnosing serious coronary artery disease was 0.278， ABI≤0.9 was as cutoff value， sensibility of it predicting serious coronary artery disease was 23.4%， specificity was 95.4%； the ROC area under the curve of Crouse scores diagnosing serious coronary artery disease was 0.627， Crouse scores≥1.9 was as cutoff value， sensibility it predicting serious coronary artery disease was 70.3%， specificity was 41.5%. Conclusion ABI and Crouse scores are closely related to the extent of coronary artery disease， and the combination of ABI and Crouse scores may have higher practical value for predicting the serious coronary artery.

[Key words] Coronary artery disease； Ankle brachial index； Carotid plaque scores

冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的重要性和準(zhǔn)確性已得到共識(shí)，但是其有創(chuàng)性而且價(jià)格昂貴，不適合于大規(guī)模人群普查、篩選及隨訪。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在ATP-lU指南中強(qiáng)調(diào)做好一級(jí)預(yù)防，建議使用簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可門(mén)診應(yīng)用的篩查方法[1]。而踝臂指數(shù)（ankle-brachialindex，ABI）和頸動(dòng)脈超聲是一種簡(jiǎn)便易行的非侵入性檢查，可在門(mén)診進(jìn)行，也可以在社區(qū)和一般醫(yī)院中普及。本研究通過(guò)觀察ABI、頸動(dòng)脈斑塊積分（Crouse積分）與冠狀動(dòng)脈病變程度之間的相關(guān)性和診斷價(jià)值，以求找到一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的判斷冠脈情況的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月～2014年5月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并首次行冠狀動(dòng)脈造影的194例患者，其中男121例，女73例。記錄研究對(duì)象的年齡、身高、體重、腰圍、目前血壓及是否有冠心病家族史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史等，并于冠脈造影前抽取清晨空腹（禁食8 h以上）靜脈血檢測(cè)空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往未接受過(guò)冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或溶栓治療；②心肌梗死超過(guò)1個(gè)月；③可以測(cè)量ABI及頸動(dòng)脈超聲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意或不能測(cè)量ABI及頸動(dòng)脈超聲；②1個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死；③嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾??；④接受糖皮質(zhì)激素藥物治療。

1.2 方法

患者行冠脈造影前3日內(nèi)測(cè)量ABI，采用日本產(chǎn)全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀VP-1000測(cè)定，患者安靜休息5～10 min，平臥位，同時(shí)測(cè)量雙側(cè)ABI，采用較低的ABI值研究與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系。

選用Sequoia 2000彩色多普勒超聲顯示儀，7 MHz左右的探頭頻率?；颊呷∑脚P頭仰過(guò)伸位，檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)外動(dòng)脈及其分叉處的斑塊，以?xún)?nèi)-中膜厚度≥1.3 mm定義為頸動(dòng)脈斑塊形成。斑塊積分[2]采用改良Crouse積分方法，即不考慮各個(gè)斑塊的長(zhǎng)度，而只是測(cè)量各個(gè)孤立性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的最大厚度，然后相加，即為此血管斑塊計(jì)分，兩側(cè)同一動(dòng)脈計(jì)分相加即為該動(dòng)脈斑塊總計(jì)分。采用雙盲法，兩人先后檢查取平均值。

對(duì)患者行冠脈造影，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，多角度投照完成選擇性介入治療，主要觀察左主干、前降支及第一、第二對(duì)角支、回旋支及分支、右冠狀動(dòng)脈等冠脈血管。計(jì)算Gensini評(píng)分及分組：根據(jù)AHA規(guī)定的冠脈血管圖像記分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，采用Gensini法計(jì)算冠脈積分，不同冠狀動(dòng)脈按得分再乘以相應(yīng)加權(quán)系數(shù)，多處病變時(shí)則累積計(jì)算各病變處的積分，總和為該患者此冠脈的總積分。然后根據(jù)冠脈血管的Gensini總得分分為兩組：Gensini積分≤30分為非嚴(yán)重冠脈病變組，共130例；Gensini積分>30分為嚴(yán)重冠脈病變組，共64例。

以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）計(jì)算和分析ABI和頸動(dòng)脈Crouse積分對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的敏感性和特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。二變量的相關(guān)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的用Pearson相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布或是等級(jí)資料變量則用Spearman相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組的年齡、尿素氮、肌酐、總膽固醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組糖尿病患病率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。其余項(xiàng)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組ABI及頸動(dòng)脈Crouse積分

嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組的ABI及頸動(dòng)脈Crouse積分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)性分析結(jié)果

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：在置信度（雙側(cè)）為0.01時(shí)，ABI與冠脈病變情況呈負(fù)相關(guān)（r = -0.518，P < 0.01）；頸動(dòng)脈Crouse積分和冠脈病變情況呈正相關(guān)（r = 0.616，P < 0.01）。

2.4 ABI和頸動(dòng)脈Crouse積分診斷嚴(yán)重冠脈病變的敏感性和特異性

以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，ABI診斷嚴(yán)重冠脈病變的受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積為0.278，以ABI≤0.9為截?cái)嘀担漕A(yù)測(cè)冠脈嚴(yán)重病變的敏感性為23.4%，特異性為95.4%；頸動(dòng)脈Crouse積分診冠脈斷嚴(yán)重病變的ROC曲線下面積為0.627，以頸動(dòng)脈Crouse積分≥1.9為截?cái)嘀?，其預(yù)測(cè)冠脈嚴(yán)重病變的敏感性為70.3%，特異性為41.5%。見(jiàn)圖1，表3～4。

3 討論

外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）是系統(tǒng)性動(dòng)脈硬化疾病，與心肌梗死、腦卒中（ischemic stroke，IS）等心血管疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)[4]。ABI是踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈壓（收縮壓）的比值，是診斷PAD的一項(xiàng)重要指標(biāo)。調(diào)查顯示[5]ABI也是心血管高?；颊呷硇詣?dòng)脈粥樣硬化的有效指標(biāo)。一項(xiàng)多中心不同人種為期5.3年的研究表明，低ABI者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為一般人的1.77倍，即使在校正了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素后風(fēng)險(xiǎn)依然很高[6]。國(guó)外曾有10年的隨訪表明，男性低ABI者的心血管死亡率是正常人的4.2倍，女性為3.5倍，用FRS校正后，危險(xiǎn)系數(shù)仍有2.9和3.0[7]。國(guó)內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)，ABI與冠心病相關(guān)性較高[8-9]，低ABI患者發(fā)生全因死亡及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加[10]。本研究也證明了這一點(diǎn)，冠脈嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組的ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這表明，可以用ABI初步判斷冠脈是否存在嚴(yán)重病變，發(fā)現(xiàn)低ABI患者應(yīng)該建議行進(jìn)一步冠脈檢查。

有研究表明，頸動(dòng)脈斑塊可以提高心血管事件的危險(xiǎn)分層，能比頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）更精確地預(yù)測(cè)未來(lái)的心血管事件[11]。Natasumi等[12]對(duì)116例患者的研究表明，隨冠脈病變支數(shù)增加，頸動(dòng)脈斑塊積分值（PS）也升高，PS診斷冠心病的臨界值為1.9。有回顧性研究也表明[13]，頸動(dòng)脈Crouse積分隨冠脈病變支數(shù)的增加呈上升趨勢(shì)，與冠脈Gessini積分呈正相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)208例造影病例的研究發(fā)現(xiàn)[14]，冠脈Gensini積分與頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分呈明顯正相關(guān)。其他研究也證實(shí)了頸動(dòng)脈Crouse積分增高對(duì)于急性心肌梗死（AMI）、不穩(wěn)定心絞痛（UA）的發(fā)生及冠心病的嚴(yán)重程度具有一定預(yù)測(cè)和評(píng)估價(jià)值[15]。本研究觀察了頸動(dòng)脈Crouse積分在冠脈嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組之間的差異，發(fā)現(xiàn)兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P < 0.01或P < 0.05）。ABI與冠脈病變情況呈負(fù)相關(guān)（r = -0.518，P < 0.01）；頸動(dòng)脈Crouse積分和冠脈病變情況呈正相關(guān)（r = 0.616，P < 0.01），這和以往的研究結(jié)果基本一致。說(shuō)明頸動(dòng)脈Crouse積分可以初步判斷冠脈是否存在嚴(yán)重病變。

另外，本研究主要分析了頸動(dòng)脈Crouse積分和ABI對(duì)嚴(yán)重冠脈病變的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)在診斷性分析中，頸動(dòng)脈Crouse積分的敏感性為70.3%，但特異性略低，而ABI的特異性高達(dá)95.4%，但是敏感性較低。這可能是因?yàn)锳BI主要還是反映肢體大動(dòng)脈的血管情況，而血管的損傷多是從微小血管開(kāi)始，所以等損傷到達(dá)了肢體大血管，相對(duì)較小的冠狀動(dòng)脈也大多有了嚴(yán)重的病變。所以綜合兩者一起分析，就可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，更好地預(yù)測(cè)患者的冠脈情況。

但是在臨床的操作中，頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)受主觀性影響較大，所以要求操作者認(rèn)真細(xì)致地分析斑塊的情況；此外本研究時(shí)間短，樣本量還不夠大，最好能加大樣本量，并進(jìn)行隨訪研究。

綜上所述，本研究進(jìn)一步提示了頸動(dòng)脈Crouse積分和ABI檢查對(duì)冠心病患者的重要性，二者操作簡(jiǎn)單，而且無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，所以建議在普查中推廣，可以初步篩查出冠脈嚴(yán)重病變的患者再做進(jìn)一步的診治。

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（收稿日期：2015-01-23 本文編輯：蘇 暢）