張輝　方晟宇　楊鳳池

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069

從精神分析視角剖析醫(yī)患關(guān)系

張輝方晟宇楊鳳池

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069

醫(yī)患關(guān)系指以醫(yī)生為主體的人群與以患者為主體的人群在醫(yī)療過程中發(fā)生的一種特殊的社會關(guān)系。我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的矛盾和沖突尤為突出。本文從精神分析的視角出發(fā)，拋開醫(yī)患沖突的表象，對患者癥狀的由來及其潛意識中的心理防御機制進行分析，揭示出患者的移情源于對疾病、死亡的焦慮與恐懼，患者角色引發(fā)的無能感與弱小感，對安全、愛和尊重的需要，自我保護心理和性格特征等心理活動；而醫(yī)生對患者的反移情對于醫(yī)患關(guān)系而言是一把雙刃劍。通過對醫(yī)患互動的深度解讀，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供建議。

醫(yī)患關(guān)系；精神分析；移情；反移情；心理防御機制

從精神分析的理論出發(fā)，所有的人際關(guān)系都是移情的產(chǎn)物，醫(yī)患關(guān)系也不例外。精神分析認為疾病是其成長經(jīng)歷中的沖突從潛意識中被重新激活，而癥狀是妥協(xié)的產(chǎn)物。在醫(yī)療情境中，患者對醫(yī)生發(fā)生移情。醫(yī)生對患者移情產(chǎn)生某種特定反應(yīng)，即反移情。本文從精神分析的視角，通過對移情和反移情的分析，對醫(yī)患互動進行深度解讀。

1　精神分析視角對患者的理解

1.1癥狀的由來

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，精神因素可以引發(fā)心理應(yīng)激。所謂心理應(yīng)激是指個體在生活適應(yīng)過程中，關(guān)于環(huán)境要求與自身應(yīng)對能力不平衡的認識所引起的一種心身緊張狀態(tài)，這種緊張狀態(tài)傾向于通過非特異的心理和生理反應(yīng)表現(xiàn)出來［1］。從心理動力學(xué)的角度分析，認為疾病是患者成長經(jīng)歷中的沖突從潛意識中被重新激活，而癥狀則是妥協(xié)的產(chǎn)物。也就是說之所以能夠表現(xiàn)出來相應(yīng)的癥狀還是跟個人的成長經(jīng)歷和心理應(yīng)激能力有關(guān)［2］。

1.2患者的心理防御機制

心理防御機制是指個體在面臨挫折或沖突的緊張情境時，在其內(nèi)部心理活動中具有的自覺或不自覺地解脫煩惱，減輕內(nèi)心不安，以恢復(fù)心理平衡與穩(wěn)定的一種適應(yīng)性傾向［3］。心理防御機制的意義包括積極和消極兩個方面：積極之處在于能夠使個體本身在遇到困難與挫折后減輕或免除精神壓力，恢復(fù)心理平衡，甚至能夠激發(fā)出個體的主觀能動性，激勵個體以頑強的毅力克服困難；消極之處在于使個體可能因壓力的緩解而自足，或出現(xiàn)退縮甚至恐懼而導(dǎo)致心理疾病。

2　精神分析視角對醫(yī)患互動的解讀

2.1患者對醫(yī)護人員的移情

患者在患病時，除了身體上所感受到的痛苦外，還會體驗到對疾病甚至死亡的焦慮與恐懼，對醫(yī)學(xué)的無知和對自身健康的無法控制所引發(fā)的無能感和弱小感，對安全、愛和尊重的需要以及遭受經(jīng)濟和情感剝削的恐懼等心理活動［4］，這些由于患者心理防御機制及其他外部因素都會促使患者發(fā)生移情。

2.1.1對疾病、死亡的焦慮與恐懼人一旦患病，或多或少都會感到一種恐懼。根據(jù)疾病輕重程度的不同和自身人格結(jié)構(gòu)特點，患者最終體驗到的負性情緒程度也不盡相同［5］。如果病情較重或人為地夸大和歪曲，使其超出患者的承受能力時，患者將在潛意識中的動用投射等防御機制以緩解內(nèi)心的焦慮。投射有向內(nèi)投射和向外投射兩種，前者表現(xiàn)為抑郁，后者則表現(xiàn)為對于周圍人或事物的抱怨、挑剔和指責，如投射到醫(yī)生身上，就會對醫(yī)生表現(xiàn)出強烈的攻擊性。防御機制的運用有助于患者對自身的焦慮與恐懼進行控制，暫時獲得虛假的安全感。

2.1.2患者角色引發(fā)的無能感與弱小感在退行的心理防御機制的作用下，再加之患者對醫(yī)學(xué)的無知和對自身健康的無法控制，很可能激發(fā)患者的無能感和弱小感，此時對醫(yī)生的移情有兩種表現(xiàn)形式。一種是對醫(yī)生過分依賴，形成父母-兒童型醫(yī)患關(guān)系，把對疾病的治療和病情康復(fù)的責任完全推卸給醫(yī)生，自己則聽之任之。另一種表現(xiàn)為強烈的攻擊性，這又分為兩種情況：其一是刻意貶低醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)，認為西醫(yī)只是治標不治本，所以治療效果不佳。其二是刻意地崇拜醫(yī)學(xué)技術(shù)，但仍然貶低醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，認為治不好病是醫(yī)生技術(shù)不行，并非實際情況不能實現(xiàn)，尤其表現(xiàn)出對于年輕醫(yī)生的極度貶低。這種疾病激發(fā)出的無能感和弱小感使患者及家屬與醫(yī)生之間無法建立正常的信任感，良好的醫(yī)患關(guān)系更無從談起。

2.1.3對安全、愛和尊重的需要對安全、愛和尊重的需要是每個患者在醫(yī)療過程中的心理需求［6］。由于前面提到的患者在生病時會產(chǎn)生弱小感和無能感，所以在醫(yī)療過程中患者會更渴望醫(yī)生給予他足夠的關(guān)懷與尊重。當患者的心理需求不能從醫(yī)生的語言和行為中得到滿足時，患者就會表現(xiàn)出過度的索求或者過分的指責，這都是患者對醫(yī)生的移情反應(yīng)。前者表面上看似患者向醫(yī)生乞求被愛，實質(zhì)上卻是對醫(yī)生的被動攻擊，而后者則是對醫(yī)生的主動攻擊，是潛意識中反向形成心理防御機制的運用，患者用挑剔和指責的形式向醫(yī)生傳達自己的不滿，而實際上這也是一種沒有得到關(guān)愛和尊重的表現(xiàn)。

2.1.4自我保護心理由于社會分配體制不健全，社會經(jīng)濟發(fā)展不均衡，社會貧富之間的差距日益增大，醫(yī)療過程中的費用又在不斷提高，患者害怕遭受經(jīng)濟和情感剝削，從而產(chǎn)生強烈的自我保護心理［7］。在這種心理因素的作用下，只要醫(yī)生的治療方案所需的費用超出了患者的心理預(yù)期，就會引發(fā)患者強烈的反感和抵觸，阻礙醫(yī)療救助的開展［8］。

2.1.5性格特征由于諸如就診量大、就診時間有限等種種外部因素的影響，醫(yī)生在診治患者的過程中往往習慣于采用說教式的方式直接給予給患者勸告與指導(dǎo)，而不習慣讓患者作為合作者參與決策，甚至對患者有關(guān)病情的提問也不能有求必應(yīng)。在這種情況下，隱藏在醫(yī)患關(guān)系表面背后的患者對醫(yī)生的移情會因患者的不同性格特點而異［9］。如果患者的性格偏于內(nèi)向、受暗示性強、易于服從權(quán)威，與控制型的醫(yī)生之間比較容易建立起融洽的醫(yī)患關(guān)系［10］。反之，如果患者的性格外向、獨立、情緒不穩(wěn)定，很有可能將與以往生活中嚴厲的父母或老師的關(guān)系轉(zhuǎn)移到面前的醫(yī)生身上，并在情感上加以否定，在行為上施以攻擊，激發(fā)醫(yī)患沖突［11］。

2.2醫(yī)護人員對患者的反移情

在患者與醫(yī)生建立醫(yī)患關(guān)系的過程中，患者的種種表現(xiàn)往往同樣會對醫(yī)生產(chǎn)生巨大的影響，使得診治醫(yī)生的某些潛意識也被激發(fā)出來，這種過程就稱作反移情。如醫(yī)生感受到患者的抑郁情緒時，可能會產(chǎn)生內(nèi)疚感；醫(yī)生感受到患者的攻擊性時，可能會產(chǎn)生無能感等等。

醫(yī)生的反移情，對于良好醫(yī)患關(guān)系的建立是一把雙刃劍，既可能有利，也可能有害。如果醫(yī)生能把自身對患者的反移情作為了解患者心理活動的工具，就能從患者的立場體會他們的需要、認知和情感，這種換位思考帶來的是對患者深切的共情和理解。反之，如果醫(yī)生被患者引發(fā)的反移情所左右，深陷負性情緒中無法自拔，甚至付諸行動，對醫(yī)患關(guān)系造成破壞性的影響。

值得注意的是，醫(yī)生在覺察自身反移情的同時，還需要仔細分辨這些想法、沖動和感受是出于自己的評價和感覺系統(tǒng)，還是出于對來訪者的真正理解。如果是前者，則對醫(yī)患關(guān)系不利。如某些過于自戀的醫(yī)生，盲目夸大醫(yī)學(xué)的作用，通過對于醫(yī)學(xué)的認同沉醉于救世主般的自體幻象中，以醫(yī)療活動為手段追求病態(tài)自戀的滿足。此時，醫(yī)生關(guān)注的只是自己的自戀需要而不是患者的利益，看到的是疾病而不是患者本身。其結(jié)果要么是醫(yī)生因為治療成功而更加自負；要么是因為治療結(jié)果不盡如人意而產(chǎn)生挫敗感。實際上，由于人格結(jié)構(gòu)的幼稚性，自戀的醫(yī)生往往不能忍受這種挫敗感，勢必采取否定、隔離、投射等不成熟的心理防御機制，最終使病態(tài)自戀不斷加重，形成惡性循環(huán)。

2.3動機沖突

醫(yī)生與患者的共同目標是戰(zhàn)勝疾病，這點是毋庸置疑的。按理說不應(yīng)當有沖突，但實際上醫(yī)生與患者之間的沖突是十分常見的。醫(yī)務(wù)人員期望患者不折不扣地執(zhí)行醫(yī)囑，但隨著社會的發(fā)展、人們思想的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)知識的普及，患者往往更加期望醫(yī)務(wù)人員用高超的技術(shù)為自己解除病痛，并能遵從自己的某些建議。強行地要求患者遵從醫(yī)囑會讓患者覺得自己不被尊重［12］。但同時，如果患者不能按照醫(yī)務(wù)人員的要求去做，醫(yī)生也會認為自己并沒有得到患者的尊重。這樣雙方的動機就發(fā)生了沖突，損害了醫(yī)患關(guān)系。

3　運用精神分析的理論和技術(shù)緩解醫(yī)患矛盾

3.1增強醫(yī)護人員與患者的共情能力

在患者前來就診的時候，醫(yī)生不應(yīng)因為時間緊、門診量大就對患者置之不理，只是讓患者去做檢查然后根據(jù)結(jié)果診斷病情。而應(yīng)該在患者就診過程中盡可能地與患者進行有效的溝通，通過詢問病情以及與病情有關(guān)的信息，嘗試從患者的角度體會他的所思所想所感，無論患者是無助抑郁、還是攻擊憤怒，都能做到真正意義上的理解。

3.2提高醫(yī)護人員對于移情與反移情的覺察能力

在臨床醫(yī)療過程中，醫(yī)生的覺察能力體現(xiàn)在對于患者的移情、自身的反移情以及醫(yī)患互動關(guān)系等方面的識別與處理上。醫(yī)生對患者移情的識別，不僅來自患者說的話，理解其字面意義，更為重要的是通過觀察患者的衣著、面部表情、肢體語言等挖掘其背后意義，揭示其心理動力［13］。此外，醫(yī)生在處理反移情時應(yīng)注意：恪守職業(yè)道德規(guī)范，努力提高自我調(diào)控能力；不能把先入為主的印象帶入診療過程，堅決摒棄刻板印象，想當然地認為某類患者就是不可理喻或無法信任的。

3.3解決醫(yī)護人員自身潛意識中的心理沖突

根據(jù)相關(guān)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近30%的醫(yī)務(wù)人員存在不同程度的心理困擾［14］。當醫(yī)生自己面臨心理困擾時，首先要有足夠的認識，其次要及時加以處理和解決。精神分析理論認為心理問題的根源在于早年生活的心理創(chuàng)傷以及由此遺留下來的被壓抑到潛意識中的心理沖突。只有把壓抑在潛意識中的那些痛苦體驗挖掘出來，上升為意識，并加以分析、解釋、認知和疏導(dǎo)，才能獲得一種新的領(lǐng)悟，從而使癥狀消失［15］。

綜上所述，從精神分析的視角出發(fā)，醫(yī)患互動除了人們能夠意識到的、可以通過語言進行交流的心理活動之外，更主要地是由潛意識中的心理動力驅(qū)動下的移情與反移情所組成。醫(yī)患矛盾和沖突在一定程度上正是醫(yī)患雙方自身潛意識中的心理沖突在醫(yī)患關(guān)系中的強迫性重復(fù)。因此，通過專業(yè)的心理幫助探尋引發(fā)醫(yī)患沖突的潛意識原因，及時宣泄不良情緒，保持健康的心理狀態(tài)，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有積極意義。

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Perspective of psychoanalysis in relationship between doctors and patients

ZHANG HuiFANG ShengyuYANG Fengchi
School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing100069，China

The doctor-patient relationship is a special social relationship which existes between the doctor-main crowd and the patient-main crowd in the medical process.China is in the period of social transition，the contradictions and conflicts in the field of health is particularly prominent.Despite the appearance of the doctor-patient conflict，this article analyzes the origin of patients'symptoms and the psychological defense mechanism in patients'subconscious.This article reveals the source of patients'transference is including the anxiety and fear to disease and death，patient role sense of incompetence and weak，the needs of safety，love and esteem，mental process of self protection and personality characteristics.While the doctor's counter transference is a double-edged sword to the doctor-patient relationship.The aim is to provide constructing advices for a harmonious relationship between doctors and patients by depth interpretation of doctor-patient interaction.

Doctor-patient Relationshi；Psychoanalysis；Transference；Counter transference；Psychological defense mechanism

R197.32

A

1673-7210（2015）05（b）-0158-03

2015-02-05本文編輯：蘇暢）

北京市教育委員會人文社會科學(xué)研究計劃面上項目（SM201310025002）。

張輝（1979.1-），女，碩士，副教授；研究方向：應(yīng)用心理學(xué)。

楊鳳池（1957.10-），男，碩士，教授；研究方向：應(yīng)用心理學(xué)。