邱立等

[摘要] 目的 探討朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）臨床病理特點、免疫表型及預(yù)后特點。 方法 分析6例兒童LCH的臨床資料及組織病理學(xué)特點，同時用免疫組化染色觀察LCH的免疫表型，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)。 結(jié)果 男性4例，女性2例，年齡最小23 d，最大13歲。組織學(xué)改變：受累器官內(nèi)朗格漢斯細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞中等偏大，核呈卵圓形、腎形，可見核折疊。免疫組化：朗格漢斯細(xì)胞S-100、CD68和CD1α（+），LCA、CK、CD3、CD5、CD20（-）。 結(jié)論 LCH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查。該病患兒預(yù)后差別較大，取決于發(fā)病年齡、受累器官多少、器官功能受損嚴(yán)重性。

[關(guān)鍵詞] 朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥；病理分析；免疫表型

[中圖分類號] R733 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（b）-0161-04

Clinicopathologic analysis of 6 cases with Langerhans cell histiocytosis

QIU Li LIU Yuhong WEN Shouqing WANG Chunfu CHEN Lei GONG Jinqing

Bao'an People's Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518101， China

[Abstract] Objective To study the clinicopathologic characteristics， immunophenotype and prognosis of Langerhans cell histiocytosis （LCH）. Methods Clinical and pathological features were studied in 6 cases of children with LCH， while the immunohistochemical staining was performed to observe the LCH immune phenotype， and combined with the literatures review. Results There were 4 males and 2 females. The youngest was 23-day-old and the oldest was 13 years. Histological changes included： diffused distribution of Langerhans cells， the cells were medium to relatively large， the nucleuses were round， oval， bean-like or folded in shape. Immunohistochemical staining showed that Langerhans cells expressed S-100， CD68 and CD1α， but been negative for LCA， CK， CD3， CD5 and CD20. Conclusion LCH presents complex clinical symptoms. The diagnosis needs a combination of clinical features， image examination and histopathological characters. The prognosis of LCH is various， depending on the age， the number of infiltratedorgans and the function of infiltrated organs.

[Key words] Langerhans cell histiocytosis； Pathology analysis； Immunophenotyping

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種因朗格漢斯細(xì)胞（Langerhans cell）克隆性彌漫增生浸潤，導(dǎo)致器官功能障礙為特征的罕見腫瘤性疾病，曾用名嗜酸性肉芽腫、組織細(xì)胞增生癥X、Langerhans細(xì)胞肉芽腫病等，其發(fā)病率約為5/100萬，在任何年齡階段均可發(fā)病，但主要患者人群見于低齡兒童，男性較為多見（男女之比約為1.6～2∶1）。因其起病癥狀較隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情多變，容易導(dǎo)致臨床醫(yī)生的誤診。本文收集廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的6例LCH，對其臨床體征、病理學(xué)特征以及免疫組化表達情況進行整理分析，結(jié)合文獻探討其發(fā)病機制、病理診斷、鑒別診斷及預(yù)后，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集6例LCH患兒均為2006年2月～2014年2月收治入我院的病理確診病例，查閱并整理臨床病歷資料并電話隨訪患兒情況。

1.2 方法

所有標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定12 h，骨組織預(yù)先經(jīng)脫鈣處理，常規(guī)脫水、石蠟包埋切片，行HE染色，光鏡觀察。采用羅氏（Roche）全自動免疫組化儀。一抗包括CD68、S-100、CD1α、LCA、CK、CD20、CD79a、CD3、ALK和Ki-67，均為單克隆即用型抗體，以上試劑均購自廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司。PBS液替代一抗做陰性對照，用標(biāo)準(zhǔn)陽性片做陽性對照，染色步驟過程按試劑盒及機器標(biāo)準(zhǔn)程序完成。細(xì)胞質(zhì)和/或細(xì)胞核有深棕色細(xì)顆粒附著視為陽性表達。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

6例患兒，男4例，女2例，發(fā)病年齡為23 d～13歲。6例均為首次發(fā)病，其中4例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。見表1。

表1 6例朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者臨床資料

2.2 組織學(xué)觀察

光鏡下可見朗格漢斯細(xì)胞彌漫性增生，分布疏密不均；細(xì)胞呈圓形、卵圓形，中等大小，胞漿偏少，胞質(zhì)粉染，界限不清；核呈圓形、卵圓形、腎形或不規(guī)則形，部分可見核溝、核凹陷及核折疊，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯。病例2可見散在多核巨細(xì)胞分布其間（圖1A）；病例5腫瘤細(xì)胞核可見明顯的核溝和不規(guī)則扭曲，異型性不明顯，核分裂象少見（圖1B），病變區(qū)域內(nèi)可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分布其間，間質(zhì)富于小血管。

A：病例2，病變內(nèi)可見顯著增生的多核巨細(xì)胞，背景中見簇狀或散在分布嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞（HE，10×10）；B：病例5，朗格漢斯細(xì)胞胞質(zhì)粉或嗜酸，部分胞質(zhì)呈泡沫樣，胞核呈卵圓、腎形或不規(guī)則形，核溝、核折疊、核凹陷易見，部分可見核仁，背景見散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（HE，10×20）

圖1 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥光鏡下組織學(xué)圖像（HE染色）

2.3 免疫組化

6例病變內(nèi)朗格漢斯細(xì)胞CD1α（圖2A）、CD68和S-100（圖2B）均為（+）；病例1、5 p53呈弱（+），病例2、3、4、6為（-）；各例Ki-67增殖指數(shù)為5%～10%；各例LCA、CK、CD20、CD79a、CD3、ALK標(biāo)記均為（-）。

A：病例2，朗格漢斯細(xì)胞胞膜CD1α（+）（IHC，10×20）；B：病例1，朗格漢斯細(xì)胞胞核和胞質(zhì)S-100（+）（IHC，10×20）

圖2 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥光鏡下免疫組化圖像

2.4 病例隨訪情況

本組6例患兒中2例（病例3、病例6）在6個月內(nèi)死亡（年齡均<1歲，病例6為多發(fā)病灶），1人（病例4）放棄治療出院，電話追訪得知患兒在 1年內(nèi)死亡。其余3例經(jīng)綜合治療后目前暫未復(fù)發(fā)，患者一般情況尚可，還需繼續(xù)觀察。

3 討論

朗格漢斯細(xì)胞是一類正常狀態(tài)下存在于皮膚和黏膜基底層的細(xì)胞，屬于組織細(xì)胞系統(tǒng)，是一種特化的樹突狀細(xì)胞[1]。有觀點認(rèn)為，其處在樹突狀細(xì)胞發(fā)育過程中的不成熟階段，一旦激活，可將特異性抗原呈遞給C細(xì)胞[2]。LCH原來曾稱為“組織細(xì)胞增生癥X”和“Langerhans細(xì)胞肉芽腫病”，是一類起源于朗格漢斯細(xì)胞并繼而克隆性增生導(dǎo)致的腫瘤性疾病，其腫瘤細(xì)胞保持了朗格漢斯細(xì)胞的免疫表型和超微結(jié)構(gòu)特征。在2008年WHO腫瘤分類中，LCH被歸于組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤中的一類。

3.1 發(fā)病機制

研究發(fā)現(xiàn)，LCH中朗格漢斯細(xì)胞呈單克隆增殖性改變，明確提示其為一種腫瘤性增生疾病[3-4]。但本病病因及發(fā)病機制迄今尚未明確，可能與免疫系統(tǒng)功能紊亂、細(xì)胞因子介導(dǎo)、酶代謝功能失調(diào)、人皰疹病毒感染等因素有關(guān)[5]。有研究認(rèn)為，朗格漢斯細(xì)胞的異常聚集和克隆性增生主要是免疫功能失調(diào)的后果，其中細(xì)胞因子和趨化因子在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮了核心作用[6-7]。另有研究表明，LCH患者具有激活突變的原癌基因BRAF，由此更進一步證明其為一種腫瘤性疾病[8]。

3.2 臨床特征

LCH臨床呈多樣化表現(xiàn)，是一種具有顯著異質(zhì)性特征的疾病，其既可表現(xiàn)為單一器官系統(tǒng)的孤立性病變，也可是多系統(tǒng)進展播散性的高度惡性表現(xiàn)，病情可自然緩解甚至消退亦可迅速惡化。LCH包括3種臨床綜合征：“Letterer-Siwe病”（多灶性多器官多系統(tǒng)受累，包括骨、皮膚、肝、脾和淋巴結(jié)等）、“Hand-Schuller-Christian病”（多灶性單一系統(tǒng)受累，即在同一種系統(tǒng)器官內(nèi)累及多個部位，大多為骨組織）和“孤立性嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫”（單一病灶，通常累及頭骨、股骨、盆骨或肋骨，少見累及淋巴結(jié)、皮膚或肺）。LCH可見于各年齡段，但兒童多發(fā)，且男性患者較多見。病變可全身多部位累及，但約90%的病例發(fā)生在頭部[9]。LCH可單獨發(fā)病，亦可繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病[10-11]。本組6例患者均為兒童，其中4例為男性，首次發(fā)病年齡平均為7歲，4例單發(fā)生于顱面部，1例發(fā)生于小腿皮下，1例發(fā)生于全身多處皮膚。

3.3 診斷

病理切片檢查是診斷LCH的最重要依據(jù)，主要依靠組織形態(tài)學(xué)、免疫組化，必要時還可借助電鏡觀察。光鏡下朗格漢斯細(xì)胞彌漫增生分布，細(xì)胞中等偏大，為10～15 μm，細(xì)胞漿較少，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜酸性。細(xì)胞核呈園形、卵圓形、腎形或不規(guī)則形，常見核溝、折疊和凹陷。病灶背景中可見呈散在分布的嗜酸性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。免疫組化檢測腫瘤細(xì)胞幾乎一致彌漫表達CD1α和S-100，另外可不同程度表達CD68。電鏡觀察可以找到具特征性的Birbeck小體[12]。在組織病理形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上，如果免疫組化CD1α和S-100陽性則可確診LCH[13]。本組6例鏡下所見及免疫組化表型與文獻相同，部分病例局灶見小血管及成纖維細(xì)胞增生，病例2病灶內(nèi)可見多核巨細(xì)胞顯著增生，呈散在分布。免疫組化標(biāo)記CD68、CD1α和S-100均強陽性，P53表達不明顯，Ki-67增殖指數(shù)在5%～10%之間。

3.4 鑒別診斷

病理醫(yī)生在確診LCH前需要和多種腫瘤及炎癥性疾病相鑒別。①朗格漢斯細(xì)胞肉瘤：細(xì)胞異型性更加顯著，核染色質(zhì)異常豐富，核仁明顯，核分裂像多見。據(jù)文獻報道，每10個高倍鏡視野核分裂像計數(shù)可達30～60個，病灶背景中偶見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[14]。朗格漢斯細(xì)胞肉瘤免疫組化表達及電鏡同LCH。②組織細(xì)胞肉瘤：這是一種由具吞噬活性的組織細(xì)胞克隆性增生所形成的惡性腫瘤，細(xì)胞異型性明顯，免疫組化表達CD68和溶菌酶陽性，但CD1α、S-100陰性。③反應(yīng)性竇組織細(xì)胞增生：竇組織細(xì)胞顯著增生但不具備朗格漢斯細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，背景中沒有明顯的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，免疫組化CD68陽性，CD1α、S-100陰性。④骨髓炎：主要以漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞彌漫浸潤為主，嗜酸性粒細(xì)胞較少見，也缺乏典型的朗格漢斯細(xì)胞。⑤幼年性黃色肉芽腫：主要見于嬰幼兒，病變初期表現(xiàn)為皮膚的斑丘疹，當(dāng)杜頓型多核巨細(xì)胞及泡沫樣組織細(xì)胞不明顯時需與LCH相鑒別；臨床表現(xiàn)上患者通常無發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)性病變；鏡下組織學(xué)特征為真皮層內(nèi)組織細(xì)胞/巨噬細(xì)胞增生，核呈圓形或橢圓形，無核溝和核折疊，細(xì)胞不浸潤表皮；免疫組化標(biāo)記CD68 和lysozyme 陽性，CD1α和S-100 陰性。

3.5 預(yù)后

LCH患者臨床表現(xiàn)多樣，其預(yù)后差別也很大，病情可以自行緩解消退，也可導(dǎo)致死亡，病程不能通過組織學(xué)特征預(yù)測[15]。影響預(yù)后的因素主要包括發(fā)病年齡、性別、受累器官數(shù)量以及受累器官功能障礙的嚴(yán)重程度[16]?？傮w而言，發(fā)病年齡小、男性、累及器官多、器官功能受損嚴(yán)重、多系統(tǒng)進展性發(fā)作、對治療缺乏反應(yīng)是最可靠的預(yù)后指標(biāo)[17]。有研究報道，多系統(tǒng)性LCH的5年生存率為23%，中位生存時間約為2.1年，病變累及到肝及造血系統(tǒng)的患者死亡率較高[18-19]。

LCH是一種少見的腫瘤性疾病，其好發(fā)人群年齡有明顯傾向性，其發(fā)病初期癥狀較隱匿且臨床表現(xiàn)多樣，因此需引起臨床醫(yī)生足夠的重視，加深對該病的認(rèn)識。對該病及時準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范化的治療對提高患者的生存率及生存質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。

[參考文獻]

[1] Allen CE，Li L，Peters TL，et al. Cell-specific gene expression in Langerhans cell histiocytosis lesions reveals a distinct profile compared with epidermal Langerhans cells [J]. J Immunol，2010，184（8）：4557-4567.

[2] 張嘉，王旖旎，王昭.朗格漢斯細(xì)胞源性腫瘤研究進展[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2012，20（4）：1042-1046.

[3] Hu JC，Ra S，Gutierrez MA. Cutaneous Langerhans cell histiocytosis in an elderly woman [J]. Dermatol Online J，2010，16（10）：6.

[4] Sayhan S，Altinel D，Erguden C，et al. Langerhans cell histiocytosis of the cervical spine in an adult：a case report [J]. Turk Neurosurg，2010，20（3）：409-412.

[5] Wilejto M，Abla O，Hervier B，et al. Langerhans cell histiocytosis and Erdheim Chester disease [J]. Curr Opin Rheumatol，2012，24（1）：90-96.

[6] Garabedian L，Struyf S，Opedenakker G，et al. Langerhans cell histiocytosis：a cytokine/chemokine-mediated disorder？[J]. Eur Cytokine Netw，2011，22（3）：148-153.

[7] Wilejto M，Abla O，Erguden C，et al. Langerhans cell histiocytosis and Erdheim-Chester disease [J]. Curr Opin Rheu-matol，2012，24（1）：90-96.

[8] Takahashi T，Yoshimoto M，Kondoh N. Spontaneously regressed Langerhans cell histiocytosis of lymph nodes in an elderly patient [J]. Intern Med，2007，46（20）：1757-1760.

[9] Régis A，Ben Salem D，Lambert A，et al. Concomitantpulmonary Langerhans cell histiocytosis and malignant lymphoma：report of two cases [J]. J Radiol，2009，90（1）：66-68.

[10] Sapkas G，Papadakis M. Vertebral Langerhans cell histiocytosis in an adult patient： case report and review of literature [J]. Am Acta Orthop Belg，2011，77（2）：260-264.

[11] 馬小開，王圣應(yīng).甲狀腺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥一例[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2013，7（1）：79-80.

[12] 許霞，劉衛(wèi)平，楊群培，等.Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥258例臨床病理特征及免疫表型分析[J].中華病理學(xué)雜志，2012，41（2）：91-93.

[13] Dziegiel P，Dolilńska-Krajewska B，Dumańska M，et al. Coexpression of CD1a，langerin and Birbeck' s granules inLangerhans cell histiocytoses（LCH）in children：ultrastructuraland immunocytochemical studies [J]. Folia Histochem Cytobiol，2007，45（1）：21-25.

[14] Madrigal-Martínez-Pereda C，Guerrero-Rodríguez V，Guisado-Moya B，et al. Langerhans cell histiocytosis： literature reviewand descriptive analysis of oral manifestations[J]. Med OralPatol Oral Cir Bucal，2009，14（5）：222-228.

[15] Ulivieri S，Oliveri G，F(xiàn)ilosomi G. Solitary Langerhans cellhistiocytosis orbital lesion：case report and review of the literature [J]. Neurocirugia（Astur），2008，19（5）：453-455.

[16] Ng Wing Tin S，Martin-Duverneuil N，Idbaih A，et al. Efficacy of vinblastin in central vervous system Langerhans cell histiocytosis： a nation wide retrospective study [J]. Orphanet J Rare Dis，2011，6（1）：83-89.

[17] Braier J，Latella A，Balancini B，et al. Outcome in children withpulmonary Langerhans cell Histiocytosis [J]. Pediatr BloodCancer，2004，43（7）：765-769.

[18] Kotecha R，Ventramani R，Jubran RF，et al. Clinical outcomes of radiantion therapy in the management of Langerhans cell Histiocytosis [J]. Am J Clin Oncol，2013， 28（6）：365-369.

[19] Szturz P，Adam Z，Rehuk Z，et al. Lenalidomide proved effective in multisystem Langerhans cell histiocytosis [J]. Acta Oncol，2012，51（3）：412-415.

（收稿日期：2015-01-20 本文編輯：程 銘）