王志，湯衛(wèi)兵，劉野

每搏量變異度在老年膿毒性休克患者中的應(yīng)用

王志，湯衛(wèi)兵△，劉野

目的探討每搏量變異度（SVV）在老年膿毒性休克患者中的應(yīng)用。方法將進行機械通氣的老年膿毒性休克患者28例分為常規(guī)組13例和SVV指導(dǎo)組15例，常規(guī)組根據(jù)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)容量復(fù)蘇，SVV指導(dǎo)組根據(jù)SVV、心輸出量（CO）指導(dǎo)容量復(fù)蘇。觀察2組患者復(fù)蘇時間、復(fù)蘇后血乳酸、氧合指數(shù)、CVP、平均動脈壓（MAP）、N端尿鈉肽前體（NT-proB?NP）等變化，機械通氣時間、24 h內(nèi)左心功能不全發(fā)生率，28 d發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）和死亡情況，記錄SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇前后血流動力學(xué)參數(shù)SVV、CO、外周血管阻力（SVR）的變化。結(jié)果SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇時間短于常規(guī)組（t=3.83），乳酸、NT-proBNP較常規(guī)組下降（t分別為3.20和12.32，P＜0.05），氧合指數(shù)較常規(guī)組升高（t=3.01，P＜0.05）。2組左心功能不全、MODS及病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.198、0.410和0.372）。SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇后CO、SVV較復(fù)蘇前改善（P＜0.05）。結(jié)論SVV能更好地指導(dǎo)老年膿毒性休克患者的容量復(fù)蘇。

休克，膿毒性；老年人；每搏量變異度；復(fù)蘇術(shù)

目前，對膿毒性休克患者實行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal directed therapy，EGDT）已成為廣泛共識，有效的液體復(fù)蘇可改善組織灌注及器官功能障礙，降低病死率是治療膿毒性休克的重要環(huán)節(jié)［1］。但是不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇會增加肺水腫及組織水腫的發(fā)生率，尤其老年膿毒性休克患者心肺儲備功能差，又存在膿毒癥性心肌功能障礙，血流動力學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，液體復(fù)蘇的風(fēng)險更大［2］。傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP），因受眾多因素的影響不能準(zhǔn)確預(yù)測容量反應(yīng)性［3］。Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)只需普通動脈穿刺，通過壓力傳感器與Vigileo監(jiān)護儀連接，獲得動脈波形并連續(xù)分析得出每搏量，從而得到每搏量變異度（SVV）、心輸出量等血流動力學(xué)指標(biāo)，無需通過中心靜脈插管，也不用熱稀釋法注射進行校正，具有微創(chuàng)、指標(biāo)全面、動態(tài)監(jiān)測等特點［4］。本研究應(yīng)用SVV指導(dǎo)老年膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇，探討Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)在老年膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值。

1　對象與方法

1.1對象選擇2013年1月—2014年2月于本院重癥監(jiān)護病房（ICU）就診的老年膿毒性休克患者28例，均符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，排除既往有嚴重心、肺、肝、腎功能不全疾病，惡性腫瘤，嚴重心律失常，重度肥胖等。其中男18例，女10例，年齡65～88歲，平均（76.2±7.4）歲。所有患者按治療方式不同分為常規(guī)組13例和SVV指導(dǎo)組15例，2組患者的年齡、感染來源及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

Tab.1　Baseline of patients表1　2組患者一般情況

1.2方法2組患者均予氣管插管、呼吸機輔助通氣、維持電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療。常規(guī)組復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h）。SVV指導(dǎo)組除常規(guī)治療外，穿刺橈動脈，通過FloTrac傳感器與Vigileo監(jiān)護儀連接，輸入患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量后，由監(jiān)護儀采集橈動脈壓力波形即可實時連續(xù)顯示SVV、心輸出量（CO）、外周血管阻力（SVR）等。SVV指導(dǎo)組在參考常規(guī)復(fù)蘇目標(biāo)的基礎(chǔ)上，主要參考Vigileo監(jiān)測的血流動力學(xué)指標(biāo)，SVV≥13%提示患者有良好的容量反應(yīng)性，需繼續(xù)補液；若SVV＜13%，需限制補液或減慢補液速度，同時觀察CO的變化，如果CO＜4 L/ min，則可使用強心藥物以增加CO［6］。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者復(fù)蘇后心率（HR）、MAP、CVP、血乳酸、氧合指數(shù)、N端尿鈉肽前體（NT-proBNP）、復(fù)蘇時間的變化，預(yù)后指標(biāo)如機械通氣時間、24 h內(nèi)左心功能不全發(fā)生率，28 d多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率和病死率，同時記錄SUV指導(dǎo)組復(fù)蘇前后血流動力學(xué)參數(shù)SVV、CO、SVR的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)變化SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇時間短于常規(guī)組，乳酸、NT-proBNP較常規(guī)組下降，MAP、氧合指數(shù)較常規(guī)組升高（P＜0.05）。HR、CVP復(fù)蘇后2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2　Changes of parameters after volume challenge in two groups表2　2組復(fù)蘇后相關(guān)指標(biāo)的變化　（±s）

Tab.2　Changes of parameters after volume challenge in two groups表2　2組復(fù)蘇后相關(guān)指標(biāo)的變化?。ā纒）

＊＊P＜0.01；1 cmH2O=0.098 kPa

n組別常規(guī)組SVV指導(dǎo)組t 13 15復(fù)蘇時間（h）8.9±1.5 6.8±1.4 3.83＊＊HR（次/min）105.5±18.5 98.2±15.6 1.13 MAP （mmHg）65.3±2.6 68.4±2.4 3.28＊＊n組別常規(guī)組SVV指導(dǎo)組t 13 15 CVP （cmH2O）12.3±2.7 11.8±2.6 0.50乳酸（mmol/L）4.5±2.5 2.1±1.1 3.20＊＊氧合指數(shù)（mmHg）208±26 239±28 3.01＊＊NT-proBNP （ng/L）4 688±301 3 415±246 12.32＊＊

2.22組機械通氣時間、左心功能不全、MODS及死亡情況比較SVV指導(dǎo)組機械通氣時間與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組左心功能不全、MODS及病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3　Comparision of duration of mechanical ventilation，the incidence of acute left ventricle dysfunction and MODS，and the mortality rates between the two groups表3　2組機械通氣時間、左心功能不全、MODS發(fā)生率及病死率的變化

2.3SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇前后血流動力學(xué)參數(shù)的變化SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇后SVV、CO較復(fù)蘇前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

Tab.4　Hemodynamic parameters before and after volume challenge in SVV group表4　SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇前后血流動力學(xué)參數(shù)的變化　（±s）

Tab.4　Hemodynamic parameters before and after volume challenge in SVV group表4　SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇前后血流動力學(xué)參數(shù)的變化?。ā纒）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1dyn=10-5N

時間復(fù)蘇前復(fù)蘇后t SVV（%）16.1±3.5 9.5±3.2 6.00＊＊CO（L/min）4.1±1.5 6.2±2.2 2.32＊SVR（dyn·s·cm-5）1 210±240 1 190±210 0.26

3　討論

SVV是目前用于預(yù)測容量反應(yīng)性的一項新指標(biāo)，也是Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)中的一項重要指標(biāo)，為［最大每搏量（SVmax）-最小每搏量（SVmin）］/每分鐘每博量（SVmean）。SVV與目前臨床常用的靜態(tài)壓力指標(biāo)不同，是以心肺交互作用為基本原理，融合了循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)和呼吸運動對血流動力學(xué)的影響，是某一時間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率，具有動態(tài)性［7］。因此，SVV體現(xiàn)了心臟對液體治療的敏感性，直接反映循環(huán)前負荷狀態(tài)，預(yù)測容量反應(yīng)性。有研究顯示，SVV與傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)HR、MAP、CVP相比有更高的敏感性與特異性，可以用于手術(shù)中預(yù)測補液反應(yīng)并指導(dǎo)容量治療［8］。另外，該技術(shù)用于監(jiān)測手術(shù)患者或重癥患者的血流動力學(xué)時，與肺動脈漂浮導(dǎo)管具有很好的相關(guān)性，可以在血壓下降之前即出現(xiàn)變化［9］。

本研究中常規(guī)組和SVV指導(dǎo)組經(jīng)液體復(fù)蘇后均能達到復(fù)蘇目標(biāo)，但SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇后乳酸低于常規(guī)組、氧合指數(shù)高于常規(guī)組，且達到復(fù)蘇目標(biāo)所需的時間及機械通氣時間短于常規(guī)組，提示根據(jù)SVV指導(dǎo)下的容量復(fù)蘇可以更早達到復(fù)蘇終點，更多地降低乳酸，盡快恢復(fù)組織灌注，改善氧供，減少機械通氣時間，進一步減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究中，2組復(fù)蘇后心率、CVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)并不能有效地指導(dǎo)容量復(fù)蘇，可能因為CVP受眾多因素的影響，特別是對于機械通氣患者，氣道壓力、胸腔壓力、不同的呼氣末正壓（PEEP）水平均可影響CVP，而且其靈敏性也較差，并不能正確反映血容量及心臟的前負荷，與文獻報道相符［3］。

NT-proBNP是心衰診斷和預(yù)后評估的生物標(biāo)志物。近年研究認為，其在膿毒性休克患者中明顯增高，而且與膿毒性休克病死率相關(guān)，與患者的心功能不全及預(yù)后密切相關(guān)［10］。SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇后NT-proBNP水平低于常規(guī)組，表明SVV指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇可減少發(fā)生心功能不全的風(fēng)險，尤其對于老年患者，更應(yīng)注意監(jiān)測NT-proBNP，警惕液體過負荷導(dǎo)致的肺水腫、心功能不全。但本研究中2組患者心功能不全、MODS及死亡發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與本研究總體樣本量較小有關(guān)。另外，老年患者常常合并的高血壓、糖尿病等慢性病可能對結(jié)果有影響，尚需進一步研究。

本研究中，SVV指導(dǎo)組復(fù)蘇后SVV明顯降低、CO明顯提高，提示SVV指導(dǎo)液體復(fù)蘇能及時有效地調(diào)整容量，增加心輸出量。一般認為膿毒性休克的血流動力學(xué)特點是高心輸出量和低體循環(huán)阻力。本研究中SVV指導(dǎo)組治療后SVV與CO較治療前明顯改善，但SVR無差異，考慮可能與老年患者自身特點有關(guān)，即心功能儲備差、外周血管硬化彈性減退，故在老年休克的液體復(fù)蘇中更應(yīng)及時應(yīng)用有效的監(jiān)測手段，指導(dǎo)治療，減少不良反應(yīng)。但是，有研究認為，SVV預(yù)測容量反應(yīng)性亦有一定的局限性，其受外周血管彈性的影響比較大，只可應(yīng)用于控制性機械通氣、無心律失常的患者，并且SVV只能反映患者在一定范圍內(nèi)的血容量變化［8］。本研究選擇患者時排除房顫、頻發(fā)早搏等心律失常，機械通氣模式選擇容量控制，潮氣量大于8 mL/kg，予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時肌松消除自主呼吸的影響，以最大限度提高SVV的準(zhǔn)確性。綜上所述，利用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測的SVV指導(dǎo)老年膿毒性休克患者的液體治療，操作簡單，動態(tài)實時，可有效指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

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（2014-03-21收稿2014-05-20修回）

（本文編輯陸榮展）

Application of stroke volume variation in directing management of elderly septic shock patients

WANG Zhi，TANG Weibing△，LIU Ye
The intensive care unit of the 208 hospital of PLA，Changchun 130062，China
△Corresponding AuthorE-mail：wangzhi1971@126.com

ObjectiveTo investigate the application of stroke volume variation（SVV）in directing management of elderly septic shock patients.MethodsPatients who were diagnosed with elderly septic shock and supported with mechanical ventilation were in?cluded（n=28）.They were divided into control group（n=13）and SVV group（n=15）.Volume recovery was directed by CVP（central ve?nous pressure）in control group and by SVV and CO（cardiac output）in SVV guoup respectively.Blood lactate，oxidation index，CVP，MVP，NT-proBNP，time of recovery，the length relying on mechanical ventilation and Vigileo parameters were compared after volume resuscition.During the period of treatment，the incidence of acute left ventricle dysfunction within 24 hours，MODS within 28 days and mortality rates of all causes were compared between these two groups.Changes in SVV，cardiac output（CO）and systemic vascular re?sistance（SVR）in SVV group before and after resustation were recorded.ResultsBlood lactate acid and NT-proBNP were significant?ly lower in SVV group compared with those in control group whereas oxidation index in SVV group were significantly higher than that of control group.The time of resuscitation and the duration relying on mechanical ventilation were shorter in SVV group than those in control group.On the contrary，the incidence of acute left ventricle dysfunction，MODS and all mortality rates were not significantly different between these two groups.There were significant differences between hemodynamic variables such as SVV，CO in SVV group before and after resuscitation.ConclusionSVV may direct volume resuscitation more effective in elderly septic shock than CVP does.

shock，septic；elderly；stroke volume variation；resuscitation

R441.9

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.024

吉林省科技發(fā)展計劃項目重點科技攻關(guān)項目（20130206034SF）

長春市解放軍第208醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（郵編130062）

王志（1971.8），女，醫(yī)學(xué)博士。研究方向：重癥患者的血流動力學(xué)

△E-mail:wangzhi1971@126.com