趙曉濤，高翔，張殿英，郁凱，董勝利，李建鵬

趙曉濤，高翔△，張殿英，郁凱，董勝利，李建鵬

目的探討關(guān)節(jié)融合術(shù)治療重度僵硬的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月—2013年1月經(jīng)關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的重度僵硬患者30例（30足），采用AOFAS、VAS評分系統(tǒng)評價臨床療效，獲得融合率、融合時間及外翻發(fā)生率。測量手術(shù)前后第1～5跖骨頭下壓力分布改變情況。結(jié)果平均隨訪時間18個月，術(shù)后患者AOFAS評分、VAS評分高于術(shù)前（72.8±6.2 vs 48.2±7.6，8.3±1.1 vs 1.7±0.7，均P＜0.01）；融合部位平均愈合時間為12.1周，未出現(xiàn)融合失敗及外翻畸形。第1～5跖骨頭下壓力分布較術(shù)前由異常外側(cè)分布向正常負(fù)重分布恢復(fù)。結(jié)論關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效治療重度僵硬，解除疼痛癥狀，恢復(fù)前足底壓力分布，并發(fā)癥少。

僵硬；關(guān)節(jié)融合術(shù)；轉(zhuǎn)移性跖痛；足底壓力

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月—2013年1月我院收治的30例（30足）重度僵硬患者，男11例，女19例，年齡35～66歲，平均44歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患足具有明顯疼痛癥狀，經(jīng)過3～6個月保守治療無效，影響穿鞋及行走。（2）X線檢查達(dá)到Coughlin and Shurnas分期Ⅲ、Ⅳ期［4］，即第1跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，伴有明顯關(guān)節(jié)背側(cè)骨贅形成。（3）第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)可觸及骨性隆起，局部皮膚出現(xiàn)胼胝，伴轉(zhuǎn)移性跖痛。（4）第1跖趾關(guān)節(jié)背伸活動受限。所有患者均采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患側(cè)大腿部位縛氣壓止血帶。于第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)行長約5 cm“S”形切口，見圖1。逐層切開皮膚，皮下及深筋膜，將踇長伸肌腱拉向外側(cè)，顯露并切開第1跖趾關(guān)節(jié)囊。徹底切除增生變性滑膜組織，使用骨刀鑿除第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)增生骨贅，屈曲跖趾關(guān)節(jié)，用骨銼磨除第1跖骨頭及近節(jié)趾骨底關(guān)節(jié)面，清理并沖洗關(guān)節(jié)腔。取髂骨松質(zhì)骨植入第1跖趾關(guān)節(jié)間隙，植骨厚度至少3 mm。使用一枚直徑3 mm雙極加壓空心螺釘固定跖趾關(guān)節(jié)于背伸30°位置，于背側(cè)跨關(guān)節(jié)放置接骨板作為中和鋼板固定，C型臂透視，見固定位置滿意，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后康復(fù)方案術(shù)后禁止患肢負(fù)重3個月。術(shù)后3個月復(fù)查患足X線，如融合部位骨性愈合，可負(fù)重10～15 kg行走鍛煉；術(shù)后4個月再次復(fù)查X線，確認(rèn)原關(guān)節(jié)部位骨性融合，螺釘、接骨板無松動移位，患肢方可完全負(fù)重行走。女性患者術(shù)后避免穿高跟鞋。

1.4臨床療效的評價使用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會所制定的AOFAS評分系統(tǒng)進(jìn)行臨床療效評價，滿分為100分，評價指標(biāo)包括：（1）疼痛癥狀。（2）關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)受限、穿鞋情況、第1跖趾關(guān)節(jié)活動度、趾間關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、胼胝體有無疼痛6個方面。（3）力線情況。使用VAS評分系統(tǒng)評價手術(shù)前后患足疼痛癥狀改善情況。采用中國中醫(yī)研究院骨傷科研究所研制的足底壓力測試系統(tǒng)［5］測量第1～5跖骨頭下壓力分別占前足底總壓力的百分比，以獲得前足底壓力分布信息。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較均采用配對資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后足功能改善及足底負(fù)重分布情況患者隨訪時間為15～20個月，平均18個月。術(shù)后評分均高于術(shù)前（均P＜0.01），見表1。末次隨訪時第1～5跖骨頭下壓力分布較術(shù)前由偏向外側(cè)向正常負(fù)重分布恢復(fù)，見表2。

Tab.1　Comparison of AOFAS and VAS before operation and the last follow-up表1 術(shù)前及末次隨訪時患足AOFAS、VAS改變（分，±s）

Tab.1　Comparison of AOFAS and VAS before operation and the last follow-up表1 術(shù)前及末次隨訪時患足AOFAS、VAS改變（分，±s）

＊＊P＜0.01，表2同

n時期術(shù)前末次隨訪t 30 30 AOFAS 48.2±7.6 72.8±6.2 12.436＊＊VAS 1.7±0.7 8.3±1.1 22.182＊＊

Tab.2　Comparison of plantar pressure before operation and the last follow-up表2　術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時患足足底壓力分布改變（%，±s）

Tab.2　Comparison of plantar pressure before operation and the last follow-up表2　術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時患足足底壓力分布改變（%，±s）

n時期術(shù)前末次隨訪t 30 30 第1跖骨頭6.29±1.24 13.50±1.05 22.699**第2跖骨頭10.24±2.09 17.83±2.53 18.121**時期術(shù)前末次隨訪t n 30 30 第3跖骨頭21.35±1.46 26.93±1.48 9.635＊＊第4跖骨頭29.64±2.02 25.09±1.86 5.239＊＊第5跖骨頭32.48±3.08 16.65±1.45 30.416＊＊

2.2并發(fā)癥僅1例患者過早負(fù)重（術(shù)后2個月）導(dǎo)致內(nèi)固定物松動，于術(shù)后16周時在跖趾骨于背伸約40°角愈合。余患者術(shù)后跖趾骨骨性愈合角度良好。術(shù)后融合部位平均愈合時間12.1周，無一例患者出現(xiàn)融合失敗、外翻畸形，X線及足部外觀改變顯著。

2.3典型病例患者女，64歲，術(shù)前X線可見第1跖趾關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，背側(cè)皮膚出現(xiàn)胼胝；術(shù)后融合部位骨性愈合良好，未發(fā)生趾短縮外翻，見圖2。

3　討論

3.1關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)勢首先，關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。疼痛是患者要求手術(shù)治療的主要原因，主要由關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎、背伸時趾骨底撞擊跖骨頭背側(cè)、骨贅擠頂皮膚、外側(cè)跖骨轉(zhuǎn)移性跖痛等因素引起［8］。本研究結(jié)果顯示融合術(shù)后患者VAS評分平均8.3，明顯高于術(shù)前1.7，AOFAS評分由術(shù)前48.2提高到術(shù)后72.8，疼痛癥狀改善明顯。由于融合術(shù)清除了炎性滑膜而減輕了軟組織疼痛，屏蔽了跖趾關(guān)節(jié)活動而消除了撞擊引起的骨性疼痛，骨贅切除后消除了皮膚受擠頂引起的疼痛，術(shù)后患者恢復(fù)前足內(nèi)外側(cè)共同負(fù)重，從而消除了轉(zhuǎn)移性跖痛。其次，可恢復(fù)前足底正常壓力分布。本研究顯示術(shù)后第1、2、3跖骨頭下壓力較術(shù)前升高，而第4、5跖骨頭下壓力低于術(shù)前。術(shù)前患者為減輕疼痛而躲避前足內(nèi)側(cè)負(fù)重，將前足底重心外移，甚至保持患足強(qiáng)迫旋后位導(dǎo)致前足底應(yīng)力分布異常。融合術(shù)后3個月內(nèi)禁止患肢負(fù)重，可保證原疼痛癥狀得到充分緩解，待患肢負(fù)重時，前足內(nèi)側(cè)恢復(fù)承受應(yīng)力，此時第1跖骨頭位置稍下沉，仍為足部三角支撐負(fù)重點(diǎn)之一，足內(nèi)、外側(cè)縱弓恢復(fù)同時應(yīng)力，前足底壓力分布進(jìn)而恢復(fù)正常。第三，融合失敗率低。本組無一例發(fā)生不愈合，高融合率歸因于以下幾個方面：（1）盡量使用自體骨移植。（2）使用雙極加壓空心螺釘結(jié)合中和鋼板進(jìn)行固定，相比傳統(tǒng)克氏針固定方法，固定更加牢靠。（3）跖趾關(guān)節(jié)于背伸30°位置固定，且因搖椅效應(yīng)使趾觸地時間減少［9］，從而降低了因杠桿作用導(dǎo)致內(nèi)固定物失效的概率。

3.2關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證關(guān)節(jié)融合術(shù)主要適用于：疼痛癥狀嚴(yán)重保守治療3～6個月無效、Coughlin and ShurnasⅢ、Ⅳ期、依從性好的重度僵硬患者。對于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，尤其適用本手術(shù)方法。

3.3手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防 （1）融合失敗，融合部位不愈合多由于局部血運(yùn)破壞過度、過早負(fù)重等因素所致。徐永清等［10］曾報(bào)道第1跖趾關(guān)節(jié)血供跖側(cè)多于背側(cè)，腓側(cè)多于脛側(cè)，故手術(shù)切口盡可能在背脛側(cè)，采用圖1所示的背脛側(cè)弧形切口可減少對關(guān)節(jié)血供的影響；術(shù)后指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床3個月，定期復(fù)查，視融合部位骨性愈合情況決定負(fù)重訓(xùn)練時間及強(qiáng)度。（2）外翻，應(yīng)該將加壓固定時植入骨的壓縮量考慮在內(nèi)，至少3 mm厚的自體松質(zhì)骨植骨，可有效避免趾短縮進(jìn)而發(fā)生外翻，本組病例無一例出現(xiàn)。

（圖1、2見插頁）

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（2014-09-12收稿2014-11-10修回）

（本文編輯胡小寧）

Analysis of results of arthrodesis in 30 patients with severe hallux rigidus

ZHAO Xiaotao，GAO Xiang△，ZHANG Dianying，YU Kai，DONG Shengli，LI Jianpeng
Department of Orthopedic Surgery，The Fifth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China
△Corresponding AuthorE-mail:tjwzxgx@126.com

ObjectiveTo observe the clinical effect of arthrodesis in treating severe hallux rigidus.MethodsTotally 30 patients（30 feet）with severe hallux rigidus treated by arthrodesis from January in 2010 to January in 2013 were retrospectively analyzed.AOFAS and VAS scoring system were employed to evaluate the clinical curative effect including acquiring the fusion rate，the time to fusion and the incidence rate of hallux valgus.Forefoot-plantar pressure values before and after operation were measured by Plantar pressure measurement system.ResultsThe mean follow-up time was 18 months.AOFAS score was raised from（48.2±7.6）to（72.8±6.2）after operation（P＜0.01）.VAS score was also increased from（1.7±0.7）to （8.3±1.1）after operation（P＜0.01）.The average healing time of knitting was 12.1 weeks.None was non-union and developed to hallux valgus.The forefoot-plantar pressure returned to normal postoperatively from abnormal laterally distribution.ConclusionThe surgical strategy of arthrodesis is proved to be effective in treating severe hallux rigidus，in terms of capability of relief from pain，recovery of forefoot-plantar pressure distribution，low incidence of complication.

hallux rigidus；arthrodesis；transfer metatarsalgia；plantar pressure

R687

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.023

天津市第五中心醫(yī)院骨科（郵編300450）

趙曉濤（1985），男，碩士研究生，主要從事足踝外科、創(chuàng)傷骨科研究

△E-mail:tjwzxgx@126.com