曹春華，王　娜，唐　年，周亞琴

（泰州市中醫(yī)院，江蘇泰州225300）

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運(yùn)用中醫(yī)辯證探究參芪顆粒對血液透析低血壓患者的療效

曹春華，王娜，唐年，周亞琴

（泰州市中醫(yī)院，江蘇泰州225300）

目的運(yùn)用中醫(yī)辯證論治統(tǒng)計(jì)與歸納血液透析相關(guān)低血壓患者中醫(yī)證候，探究參芪顆粒防治此類低血壓患者的療效。方法對符合入組條件的40例血液透析低血壓患者運(yùn)用中醫(yī)四診合參，歸納總結(jié)相關(guān)中醫(yī)證候。通過自身對照，連續(xù)觀察10次血液透析，設(shè)治療組、對照組兩組，對照組：透析前5次予以參麥注射液，治療組：參麥注射液聯(lián)合參芪顆粒。參芪顆粒（黃芪，黨參，附子，干姜）服用方法：每劑兌入20ml溫水泡服，每日兩次。觀察中醫(yī)證型變化，統(tǒng)計(jì)低血壓發(fā)生頻數(shù)與癥狀發(fā)生情況。結(jié)果40例血液透析低血壓患者的中醫(yī)證型為脾腎氣虛28例占70%、脾腎陽虛12例占30%，兼挾標(biāo)實(shí)中醫(yī)證型為濕濁證4例占10%、濕熱證2例占5%、血瘀證1例占2.5%。治療組40例低血壓發(fā)生9次、24例治療有效，對照組40例低血壓發(fā)生22例、11例治療有效。結(jié)論血液透析低血壓患者的中醫(yī)證型以脾腎氣虛最多、脾腎陽虛次之，兼挾標(biāo)實(shí)中醫(yī)證型以濕濁證、濕熱證、血瘀證為主；參芪顆粒治療后患者低血壓的發(fā)生頻率降低、中醫(yī)證候趨于正常。

血液透析；低血壓；中醫(yī)證候；參芪顆粒

維持性血液透析逐漸成為終末期腎臟病患者主要替代療法之一。雖然血液透析在治療尿毒癥患者方面臨床療效值得肯定，但隨著透析周期的延長，也產(chǎn)生眾多與血液透析相關(guān)的并發(fā)癥，如低血糖、低血壓、頭痛、皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血透相關(guān)性低血壓發(fā)生率占血透并發(fā)癥的20%～30%，居首位［1］。低血壓嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致血液透析不能正常進(jìn)行，影響病人透析效果。

血液透析相關(guān)低血壓屬于中醫(yī)的“厥脫”、“眩暈”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，低血壓與氣虛密切相關(guān)，發(fā)生低血壓的患者中醫(yī)證型不同，臨床需進(jìn)行辯證分治?，F(xiàn)就血透相關(guān)性低血壓患者常見中醫(yī)證候的類型確定及中醫(yī)治療策略淺探如下。

1　資料

1.1血液透析低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會2013年5月北京專家共識和《血液凈化與腎移植》雜志2009年透析低血壓標(biāo)準(zhǔn)［2］：透析時(shí)收縮壓＜90mmHg或原有高血壓者收縮壓較透析前下降＞30%定為透析低血壓。主要癥狀：輕度者打呵欠、頭暈、面色蒼白、出汗、視力模糊、心悸、脈搏加速等；嚴(yán)重者呼吸困難、黑朦、嘔吐、胸痛、腹痛、心絞痛發(fā)作、肌肉痙攣、一過性意識喪失、嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)心率失常、甚至心臟驟停。

1.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，透析低血壓中醫(yī)證型分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證及風(fēng)動(dòng)證十種證型。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)有效：無低血壓發(fā)生或低血壓癥狀輕微，無需調(diào)整透析處方就能完成透析；無效：出現(xiàn)癥狀性低血壓，需用縮血管藥物或停止透析。

1.4臨床資料選擇我院2013年3月至2015年3月期間進(jìn)行維持性血液透析的尿毒癥患者40例，既往透析過程反復(fù)出現(xiàn)低血壓，男15例，女25例；平均年齡（58.6±8.6）歲。開始血液透析時(shí)間為2.8年；每周透析2～3次，每次4小時(shí)，低分子肝素抗凝，透析當(dāng)日未服用降壓藥。臨床表現(xiàn)為輕度者17例，嚴(yán)重者23例。

2　方法

2.1確定中醫(yī)證型以40例發(fā)生血液透析低血壓患者為研究對象，四診合參，采用中醫(yī)臨床調(diào)查表及中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表，收集記載每位患者的證型對應(yīng)表現(xiàn)，包括舌苔、脈象、臨床癥狀等，所有患者中醫(yī)證型由同一研究者依據(jù)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)確定。

2.2中醫(yī)辯證施治40例患者采用自身配對設(shè)計(jì)，每例連續(xù)觀察各10次透析。前5次透析為對照組，透析2小時(shí)后給予參麥注射液（成分為紅參、麥門冬）50ml靜脈點(diǎn)滴。后5次透析為治療組，透析2小時(shí)后給予參麥注射液，同時(shí)給予自配“參芪顆?！保ǔ煞譃辄S芪、黨參、附子、干姜），每劑兌入20ml溫水泡服，每日兩次。

2.3觀察指標(biāo)詢問患者臨床癥狀，觀察中醫(yī)證型變化，低血壓發(fā)生頻率和次數(shù)，透析過程中每小時(shí)測量同側(cè)上肢肱動(dòng)脈血壓一次，由同一護(hù)士完成，同時(shí)記錄患者頭昏、心悸、惡心嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難等低血壓癥狀以及中醫(yī)證候表現(xiàn)。

3　結(jié)果

3.1臨床表現(xiàn)17例臨床表現(xiàn)輕度者，透析2小時(shí)后給予參麥注射液后打呵欠、頭暈、心悸癥狀完全消除，面色蒼白、出汗、視力模糊、脈搏加速等癥狀稍有緩解；給予自配“參芪顆?！狈煤?，上述所有癥狀消除。

23例臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者，透析2小時(shí)后給予參麥注射液后呼吸困難、黑朦、嘔吐、肌肉痙攣較前好轉(zhuǎn)，給予自配“參芪顆?！狈煤螅鲜霭Y狀消除，未出現(xiàn)胸痛、腹痛、心絞痛發(fā)作、一過性意識喪失、嚴(yán)重心率失常及死亡。

3.2中醫(yī)證型分布血液透析低血壓患者的中醫(yī)證型以虛實(shí)夾雜及單純虛證為主，在證型分布上，低血壓患者脾腎陽虛，脾腎氣虛為主。兼挾標(biāo)實(shí)中醫(yī)證型以濕濁證、濕熱證、血瘀證為主，見表1、表2。

表1　40例透析低血壓患者本虛中醫(yī)證型分布情況

表2　40例透析低血壓患者兼挾標(biāo)實(shí)中醫(yī)證型構(gòu)成情況

3.3低血壓發(fā)生血液透析低血壓患者經(jīng)中醫(yī)辯證施治，服用自配“參芪顆?！焙?，低血壓發(fā)生次數(shù)降低。見表3：

表3　40例透析低血壓患者中藥治療前后低血壓發(fā)生情況n（%）

4　討論

透析低血壓的主要原因有血容量大量、快速減少（如脫水過多、透析液鈉濃度過低、干體重設(shè)置過低等），血管收縮不良（如透前服用抗高血壓藥物、透析液溫度過高等），心臟因素等。既往透析相關(guān)性低血壓的治療手段著重于提高有效血容量，臨床上常使用50%葡萄糖等高滲溶液及調(diào)整透析處方。但高濃度葡萄糖可致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，并可增加心率和心肌耗氧量，長期使用對心血管有不利影響；調(diào)整透析處方又可能使透析不充分，因此，這些方法對于維持性血液透析患者的長期預(yù)后并不理想。

透析低血壓在中醫(yī)理論中屬“厥脫”、“怔忡”、“眩暈”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，低血壓與氣密切相關(guān)，發(fā)生低血壓的中醫(yī)病因病機(jī)包括以下兩方面：一為氣陰兩虛：患者因透析間期攝水不禁，體重增加較多，血透時(shí)脫水過多、過快，陰液短時(shí)間大量丟失?；颊咴延衅⒛I衰敗，氣血先虧，又添陰虛，從而形成氣陰兩虛之證。氣虛則清陽不展，陰液丟失則腦失所養(yǎng)。二為氣隨液脫：患者先有氣血虧虛，又因血透超濾過多、過快，陰液短時(shí)間大量虧損，陽氣隨陰液脫失，而形成本病。

《靈樞》所載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。張景岳在《景岳全書》中指出了本證的臨床表現(xiàn)：“氣虛卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也。”羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》謂：“雜病厥冷，手足冷或身微熱，脈皆沉細(xì)微弱而煩躁者，治用四逆湯加蔥白”，均較準(zhǔn)確描述了本癥的臨床表現(xiàn)。

近年來，一些學(xué)者在透析過程中給予中成藥注射液益氣養(yǎng)陰，如參麥注射液，生脈注射液等，取得了一定的療效。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，部分血透相關(guān)性低血壓不能理想糾正，尤其是老年血透患者或心血管功能不穩(wěn)定者所引起的頑固性低血壓，在使用參麥注射液基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證改善患者體質(zhì)，治療血透相關(guān)性低血壓常收到較好療效。因透析患者多由慢性腎功能衰竭發(fā)展而來，病程長，且多脾腎虧虛，心陽受損，該類患者多因虛實(shí)夾雜而使病情復(fù)雜。本虛標(biāo)實(shí)中虛以脾腎虧虛，心陽不足為主，標(biāo)實(shí)以水濕瘀血，邪毒為主。在清除水濕的過程中，出現(xiàn)厥脫、怔忡、眩暈等證，乃為本虛不耐攻伐實(shí)邪或不耐攻伐太猛。故予扶正以防攻伐太過或不耐攻伐，以達(dá)到治愈之目的。由于低血壓患者的中醫(yī)證型不同，需進(jìn)行辯證分治。經(jīng)此證型分布的研究發(fā)現(xiàn)血液透析低血壓患者的中醫(yī)證型以虛實(shí)夾雜及單純虛證為主，在證型分布上，低血壓患者以脾腎陽虛，脾腎氣虛為主。

由于發(fā)生低血壓患者的中醫(yī)證型不同，需進(jìn)行辯證分治。根據(jù)患者病情，透析間期控制攝水量，同時(shí)給予“參芪顆粒”益氣溫陽，助陽化氣，透析時(shí)加用參麥注射液，降低透析患者低血壓發(fā)生率，取得較好療效。中藥基礎(chǔ)用藥：黃芪，黨參，附子，干姜。其中黃芪，其性味甘、微溫、歸脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)氣要藥［3］，具有補(bǔ)氣升陽、益氣固表、利水消腫之功［4］。黃芪可擴(kuò)張血管、增加腎血流量、改善微循環(huán)、利水消腫，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，黃芪還能改善血液流變學(xué)［5］，降低血液粘稠度，減輕心臟負(fù)荷；黨參，味甘，性平，健脾補(bǔ)肺、益氣生津；附子溫腎壯陽，驅(qū)寒救逆；干姜溫中散寒，助陽通脈。再加以辯證施治，必要時(shí)隨證加減?；颊咿q證應(yīng)用中藥不僅可以減低透析低血壓發(fā)生率，而且可以從根本上補(bǔ)益脾腎，氣血雙補(bǔ)，整體提高機(jī)體功能，改善患者生活質(zhì)量。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

［2］沈清瑞，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，1999.

［3］文丹，張金早，柯紅，等.黃芪注射液治療糖尿病腎病臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2004，13（6）：369-370.

［4］趙進(jìn)明，李貴明.黃芪注射液治療慢性腎小球腎炎療效觀察［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7（2）:216.

［5］宋衛(wèi)紅，陶松桔.黃芪注射液治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（7）：123，126.

（責(zé)任編輯楊荔晴）

follows:28 cased（70%）were Spleen and kidney deficiency，12 cased（30%）were insufficiency of both the spleen and the kidney.TCM Syndromes of mark and real coexist were as follows:4 cased（10%）were wet material certificate，2 cased（5%）were damp-heat syndrome，1 cased（2.5%）were syndrome of blood stagnation.After TCM treatment，in the observe group 9 cases occur hypotension and 24 cases were therapeutically effective while in control group 22 cases occur hypotension and 11 cases were therapeutically effective.Conclusion The key Syndrome of patients with hemodialysis associated hypotension was Spleen and kidney deficiency and then was insufficiency of both the spleen and the kidney.The key Syndrome of mark and real coexist were wet material certificate，damp-heat syndrome and syndrome of blood stagnation.After treatment of Shen Qi soup，the incidence of hypotension was apparently lower and the TCM syndromes become normal.

Effect of Shen Qi on TCM Syndromes of Patients with Hemodialysis Associated Hypotension

CAO Chun-hua，WANG Na，TANG Nian，ZHOU Ya-qin
（Taizhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

ObjectiveTo analyze the TCM Syndromes of patients with hemodialysis associated hypotension and to observe the clinical effect of Shen Qi on TCM Syndromes of patients with hemodialysis associated hypotension.Methods40 cases of patients with hemodialysis associated hypotension were chosen.TCM Syndromes were then analyzed after TCM treatment and clinical investigation.40 cases were given hypotension 10 times and by Self-control were divided to two groups，control group（top 5 times）giving Shenmai injection and observe group（later 5 times）giving Shenmai injection and Shen Qi soup which containing Huang Qi，dangshen，aconite and dried ginger.Shen Qi soup was blended with 20ml warm water and given twice one day.ResultsTCM Syndromes of 40 cases of patients with hemodialysis associated hypotension were as

hemodialysis；hypotension；TCM syndromes；Shen Qi

R259

A

1671-0142（2015）06-0047-03

曹春華（1970-），男，江蘇泰州人，副主任醫(yī)師.