仇寶琴

遼寧省撫順市中心醫(yī)院，遼寧撫順 113006

189例鼻出血臨床分析

仇寶琴

遼寧省撫順市中心醫(yī)院，遼寧撫順 113006

目的探討鼻出血的病因以及相應(yīng)的治療方法。方法對該院2012年6月—2014年6月期間收治的189例鼻出血患者的臨床資料進行回顧性的總結(jié)分析。結(jié)果189例患者131例患者通過保守治療治愈：其中114例患者通過前鼻孔填塞后鼻出血治愈，56例患者通過手術(shù)的方法治愈。37例難治性鼻出血在前鼻鏡下未見確切病變、經(jīng)前鼻孔填塞后鼻出血仍反復(fù)發(fā)作的患者采取全麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)，術(shù)后鼻出血治愈。2例因血液系統(tǒng)疾病致鼻出血患者1例為血友病，1例為再生障礙性貧血，轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院，無嚴重不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論鼻出血在臨床上是比較多見的一種臨床癥狀，可以由多種原因?qū)е?，在?jīng)過積極有效的治療之后大部分可以得到有效的治愈，而其中安全、嚴謹?shù)呐R床診斷和有效的治療方法是提高患者治愈率的關(guān)鍵所在。

鼻出血；鼻中隔黏膜糜爛；利特爾區(qū)

鼻出血（epistaxis）是指出血部位在鼻腔、鼻竇或鼻咽部，血液從前鼻孔流出或經(jīng)后鼻孔、鼻咽部從口腔吐出的臨床病癥[1]。鼻出血是臨床常見癥狀之一，可因鼻腔、鼻竇疾病引起，也可因某些全身性疾病所致，前者較為多見。兒童鼻出血部位多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)（利特爾動脈叢或克氏靜脈叢）。中老年鼻出血常發(fā)生于鼻腔后段，常來自鼻腔后端鼻-鼻咽吳氏靜脈叢或鼻中隔后部動脈，有時出血劇烈不易止血。為探討鼻出血的病因以及相應(yīng)的治療方法，回顧分析該院2012年6月—2014年6月期間收治的189例鼻出血患者，對以上患者的臨床資料進行回顧性的分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的189例鼻出血患者，其中男患109例，女患80例，男性多于女性；以上患者的年齡在4～78歲之間，平均為（40.5±5.5）歲，而其中＜50歲的青壯年占80%?；颊叱霈F(xiàn)鼻出血的時間為5～30 min，平均為（15±0.9）min；患者鼻出血2次以上的患者有117例；在該組導(dǎo)致患者鼻出血的病因：鼻中隔黏膜糜爛38例，鼻中隔偏曲33例，鼻中隔穿孔 2例，萎縮性鼻炎5例，鼻腔新生物為出血性息肉8例，血管瘤6例，血液病2例，高血壓病64例，感冒17例，原因不明14例。

1.2 治療方法

所有鼻出血的患者首先均使用保守性的治療方案，包括對患者的前額或頸部用冷水敷，緊捏一側(cè)或兩側(cè)鼻翼，用1%～3%麻黃素液滴人患者鼻中等，以上治療均無效者行鼻腔填塞治療，填塞的材料為凡士林油紗條、碘紡紗條、高膨脹海綿等，鼻黏膜出現(xiàn)糜爛的患者同時外用重組人表皮生長因子凝膠進行涂抹促進潰爛面愈合，存在鼻腔贅生物以及保守止血無效的患者進行局麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)[2]，如由于其他血液疾病導(dǎo)致的出血患者，則需做進一步的處理。

2 結(jié)果

131例患者通過保守治療治愈：其中114例患者通過前鼻孔填塞后鼻出血治愈。17例患者就診時鼻腔可見血跡但無活動性出血，鼻中隔前部可見黏膜糜爛面，鼻腔外用重組人表皮生長因子凝膠1周后治愈。56例患者通過手術(shù)的方法治愈鼻出血：其中19例在前鼻鏡下可見確切病變的(鼻中隔前部黏膜糜爛、鼻中隔前端血管瘤、下鼻甲血管瘤等)采取局麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)。37例難治性鼻出血在前鼻鏡下未見確切病變、經(jīng)前鼻孔填塞后鼻出血仍反復(fù)發(fā)作的患者采取全麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)，術(shù)后鼻出血治愈。2例因血液系統(tǒng)疾病致鼻出血患者1例為血友病，1例為再生障礙性貧血，均轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院，出院后回訪鼻出血均治愈。

3 討論

3.1 鼻出血的病因

鼻出血(epistaxis)又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血的部位多為單側(cè)，雙側(cè)也可以出現(xiàn);呈間歇性出血，亦可持續(xù)反復(fù)出血;多數(shù)出血可自止，出血量少者僅鼻涕中帶血，反復(fù)出血嚴重者則可導(dǎo)致貧血甚至引起失血性休克。導(dǎo)致鼻出血的原因有兩種，鼻局部原因所致和作為全身性疾病的局部表現(xiàn)所致的鼻出血，臨床上以癥狀性鼻出血更為多見。

3.1.1 局部因素 局部因素引起的鼻出血大多為單側(cè)性，出血多發(fā)生在鼻中隔前部富于毛細血管前動脈的部位即利特爾區(qū)又叫鼻中隔黎氏區(qū)。臨床上很多病人的鼻出血找不到明確的原因，出血部位組織彈性較低外部的粉塵刺激甚至挖鼻時損傷鼻粘膜也會造成出血，這種出血多易自止，多見小兒或青少年當(dāng)中。鼻中隔偏曲及穿孔、急性鼻炎、鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻粘膜潰瘍等均可以導(dǎo)致鼻出血[3]，同時鼻腔、鼻竇或鼻咽部內(nèi)生成的鼻息肉或鼻腔的惡性腫瘤也是臨床上引起鼻出血的一種主要因素。同時外部的環(huán)境的改變，比如空氣的濕度干燥、氣壓等的改變也會造成鼻出血。

3.1.2 全身原因 癥狀性鼻出血可見于全身的血管性疾病和腎疾?。ㄈ缪鼙趽p害、尿毒癥等），高血壓、動脈硬化、靜脈壓升高等均可以導(dǎo)致鼻出血的發(fā)生。全身出血性疾病如凝血機制障礙 ，血小板異?；蛎氀懿∽兒湍承﹤魅静。ㄈ缌鞲?、麻疹、白喉、傷寒等）也會導(dǎo)致鼻出血[4]，患者其他類型疾病導(dǎo)致患者體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂等也是導(dǎo)致鼻出血的一個因素，同時遺傳性出血性末梢血管擴張癥患者的血管壁先天性薄弱，稍有擴張則也可導(dǎo)致鼻腔血管破裂出血。

3.2 鼻出血的治療 鼻出血是臨床常見癥狀之一，判明出血部位，查出鼻出血原因是迅速有效止血的關(guān)鍵。全身病因中高血壓、動脈硬化及慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病隨年齡增長而增加。局部病因中，鼻中隔黏膜糜爛較多，鼻中隔偏曲，萎縮性鼻炎及鼻腔腫瘤均為鼻出血常見的局部病因。鼻腔前段出血的患者先找出出血的部位，對于出血不嚴重的患者，先用用1%～3%麻黃素液滴人患者鼻中，同時使用海綿對出血點進行壓迫[5]，在治療的同步對患者的鼻腔，特別是鼻中隔前下方的血管叢區(qū)進行仔細的檢查，觀察患者出血的鼻腔粘膜表面有無充血點、糜爛、靜脈曲張等形成。判斷為鼻腔后段出血的患者，首先要求患者將血液常咽經(jīng)喉部后從口腔當(dāng)中吐出，使用鼻前孔鏡不能發(fā)現(xiàn)出血部位的患者，須行使用鼻內(nèi)窺鏡檢查。除了尋找出血點外，還需要準確判斷造成鼻出血的原因，如果為全身性疾病的局部表現(xiàn)所致的鼻出血，還需要做進一步的全身檢查用以診斷。

對待鼻出血的患者，臨床上采用的治療原則就是“急則治其標(biāo)”即現(xiàn)對患者采用止血的治療方案，利用各種物理和藥物的方法幫助患者止血。常用的物理的外用止血法主要有：①冷敷法：保持患者直立，后使用冷毛巾或冰袋敷在患者的前額、后頸部等部位。②外力壓迫法：用手指緊捏住患一側(cè)或兩側(cè)的鼻翼，或者揉按患者前發(fā)際正中線1～2寸處。③熱引法：把病人的雙足浸泡于溫水中，或搗爛大蒜后敷在涌泉穴上。④鼻滴法：用滴鼻靈或1%～3%麻黃素液等滴人患者鼻中。⑤吹鼻法用血余炭、馬勃、百草霜、三七末、云南白藥等藥末吹人鼻腔，也可將上述藥物放在棉片上，貼于出血處，或填塞鼻腔[6-7]。⑥鼻腔填塞法：對所有使用外用的方法但都不能有效止血的患者，使用凡士林紗條或止血用的明膠海綿填塞在患側(cè)的鼻腔當(dāng)中，如果還不能止血需進行后鼻孔填塞法或止血的方法。青少年以及兒童的鼻出血多數(shù)都發(fā)生在鼻中隔前下方的易出血區(qū)，大多數(shù)鼻出血可自行或?qū)⒈且砟缶o后停止。如果患者自己在家中出現(xiàn)了鼻出血的情況，將流血一側(cè)的鼻翼用食指捏住5～10 min或?qū)⒚耷蛉氡强走M行持續(xù)壓迫，直到血液凝固后止血。如果兩側(cè)同時都有出血，也使用上述同樣的方法進行壓迫止血。鼻出血有效停止后鼻孔中形成的凝血塊，不能弄出同時也不能用力打噴嚏、咳嗽等，避免造成再次出血。

現(xiàn)代研究已表明：鼻出血的好發(fā)部位利特爾區(qū)的血管比較豐富同時也比較脆，對鼻中隔前下方利特爾區(qū)的黏膜出血點出做連續(xù)切片觀察，可見存在3種情況：①小動脈的血管內(nèi)膜炎引起動脈內(nèi)膜肥厚，血管向黏膜上皮層集中，甚至發(fā)生游離受損破裂，產(chǎn)生突發(fā)及噴射狀的出血[8]；②小靜脈怒張；③末梢毛細血管擴張、上浮、在黏膜上皮層內(nèi)80%可見到毛細血管存在，因此利特爾區(qū)是鼻出血的好發(fā)部位是具備病理學(xué)基礎(chǔ)的。鼻腔、鼻血管及黏膜中的組織構(gòu)造、纖溶酶的細菌、血液及組織活化因子，是造成鼻出血的出現(xiàn)以及反復(fù)發(fā)作的重要因素。這些都說明出血之所以發(fā)生在鼻腔、鼻竇是有其局部的特殊性的。即使不少鼻出血確是繼發(fā)于其它疾病，如感冒、高血壓病等，仍不能否認其局部出血薄弱點合并存在的因素。鼻出血不僅發(fā)病較為突然而且還容易掩蓋疾病其他的癥狀和表現(xiàn)因此在治療上要注意使患者消除因出血而產(chǎn)生的心理上的恐懼和緊張，采取適當(dāng)解釋和勸慰。對精神過度緊張的患者必要時可使用鎮(zhèn)靜劑，如安定等藥物，這對于幫助止血有好處。對失血較多，體制虛弱者根據(jù)失血量多少給予輸液、輸血、吸氧等支持療法。病因治療包括控制血壓，補充缺乏的維生素、凝血因子、血小板等。在以上研究資料當(dāng)中就有37例患者為難治性鼻出血，17例出血點在中鼻道，8例出血點在嗅裂區(qū)，6例出血點在吳氏靜脈叢，6例未找到確切出血點。發(fā)生于中鼻道及嗅裂的鼻出血，因中鼻道及嗅裂部位較隱蔽，直視下不易觀察到，直接前鼻鏡下填塞不易達到該部位，導(dǎo)致反復(fù)前鼻孔填塞無效，必須進行手術(shù)治療。

因此，鼻出血在臨床上是比較多見得一種臨床癥狀變形，可以有多種原因?qū)е?，在?jīng)過積極有效的治療之后大部分均可以得到有效的治愈，而其中安全、嚴謹?shù)呐R床診斷和有效的治療方法是提高患者治愈率的關(guān)鍵所在。

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Clinical analysis of 189 cases of nasal hemorrhage

CHOU Baoqin
The Central Hospita of Fushun City,Liaoning Province,Fushun 113006,China

ObjectiveTo investigate the etiology of nasal bleeding and the corresponding treatments.Methodsin my hospital from 2012 June to 2014 June 189 cases of epistaxis patients clinical data were retrospectively analyzed to summarize.Results189 patients,131 patients were cured with conservative treatment,of which 114 patients were cured with former nostril nose bleeds after stuffing,56 cases were cured by surgery.37 cases of refractory nasal bleeding under nasal mirror before did not see the exact lesion,premenstrual nostril nose bleeds after stuffing is still repeated attacks to take general anesthesia in patients with nasal endoscopic plasma bleeding,postoperative nasal.Conclusionnose bleeding in clinic is a clinical symptom sees more quite,can be caused by a variety of reasons,after the most active and effective treatment can effectively cure,of which clinical diagnosis of safety,strict and effective treatment is the key to improve the cure rate of the patients with.

Bleeding from the nose；Nasal septum mucosa erosion；Littell District

R59

A

1674-0742（2015）03（a）－0022-02

2014-11-24）

仇寶琴(1979.9-)，女，山東嘉祥人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉方向。