葉 磊 余 偉 宋志杰 張 堃

昆明市兒童醫(yī)院，云南昆明 650228

小兒外傷性大面積腦梗塞臨床分析

葉 磊 余 偉 宋志杰 張 堃

昆明市兒童醫(yī)院，云南昆明 650228

目的探討兒童外傷性大面積腦梗塞的發(fā)病機(jī)理和臨床特征。方法對(duì)昆明市兒童醫(yī)院2009年9月—2014年5月間收治的36例兒童外傷性大面積腦梗塞的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果36例患兒年齡從4個(gè)月～11歲，受傷原因包括高處墜落傷、車禍傷和重物擊打傷。所有患兒均在傷后1周內(nèi)確診。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好11例，輕度殘疾16例，重度殘疾5例，植物生存1例，死亡3例。結(jié)論兒童外傷性大面積腦梗塞是嚴(yán)重的腦外傷并發(fā)癥，診斷主要依靠CT或MRI，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療。

創(chuàng)傷性腦梗塞；顱腦損傷；兒童

外傷性腦梗塞是指繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷后腦血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區(qū)腦組織缺血、梗死，影響腦的功能，該病可發(fā)生于各年齡組，但多見(jiàn)于兒童病人，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。而外傷性大面積腦梗死梗塞灶范圍指直徑＞4 cm,或超過(guò)大腦半球平面面積 2/3的梗塞,梗塞部位可位于 1個(gè)或多個(gè)腦葉[2]。該文回顧總結(jié)該科從2009年7月—2014年7月共收治的36例外傷性大面積腦梗塞患兒病歷資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患兒共36例，男性25例，女性11例，就診時(shí)年齡4月～11歲，平均年齡5.4歲，其中1歲以內(nèi)的有7例，＞3歲的15例，所有患兒均有明確腦外傷病史，其中車禍傷19例，14例高處墜落傷，重物擊打傷3例。22例患兒為多發(fā)傷，其中合并四肢骨折14例，胸腹部臟器損傷11例，失血性休克3例。7例患兒曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治4～7 d，因病情持續(xù)危重轉(zhuǎn)入該院繼續(xù)治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患兒傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，根據(jù)兒童改良格拉斯哥評(píng)分，＞12分0例，9～12分11例，6～8分18例，3～5分7例。同時(shí)合并原發(fā)性顱腦損傷包括顱骨骨折，腦挫裂傷和彌漫性軸索損傷。22例患兒合并顱骨骨折，骨折部位主要發(fā)生在額骨、頂骨和顳骨，累及枕骨4例，13例患兒伴有顱底骨折，其中“熊貓眼征”11例，腦脊液耳漏4例。患兒傷后有腦挫裂傷8例，符合彌漫性軸索損傷特征有3例。而傷后合并發(fā)生繼發(fā)性顱腦損傷主要包括硬膜外血腫，硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血和癲癇。其中硬膜下血腫15例，硬膜外血腫8例，均合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血。而單純蛛網(wǎng)膜下腔出血患兒有6例，病程中有癲癇發(fā)作經(jīng)歷共25例。

1.3 影像學(xué)檢查

該組患兒傷后均完成CT檢查，其中傷后3 h內(nèi)完成共21例，3～6 h內(nèi)完成12例，有3例因其他原因?qū)е聶z查延遲完成。傷后初次CT發(fā)現(xiàn)腦腫脹征象，腦葉密度降低共14例，余未發(fā)現(xiàn)特征性梗塞改變。所有患兒均在傷后一周內(nèi)再次復(fù)查頭部CT或MRI，按照大面積腦梗塞的標(biāo)準(zhǔn)，該組均在傷后一周內(nèi)確診，且均有合并2葉以上或多葉梗塞，其中顳頂葉最多，共18例，顳枕葉發(fā)生率其次，共11例，其余受累部位包括額葉、基底節(jié)區(qū)，該組患兒無(wú)合并腦干梗塞者。

1.4 治療

該組患兒共22例接受手術(shù)治療，其中3例患兒在外院行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入該院再次接受二次去骨瓣減壓術(shù)。該院手術(shù)方式包括硬膜下血腫清除術(shù)13例，硬膜外血腫清除術(shù)6例，血腫清除術(shù)同時(shí)去骨瓣減壓9例。所有患兒均給予甘露醇脫水降壓、改善微循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)劑以及預(yù)防控制癲癇及其他并發(fā)癥治療。該組患兒在病情度過(guò)急性期后有32例接受神經(jīng)康復(fù)治療，康復(fù)治療主要以高壓氧、針灸、肢體理療為主。

2 結(jié)果

該組患兒出院后隨訪5～12個(gè)月，按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好11例，輕度殘疾16例，重度殘疾5例，植物生存1例，死亡3例。在恢復(fù)良好患兒中有5例有癲癇發(fā)作病史，需長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物治療。輕度殘疾包括單側(cè)肢體輕偏癱10例，肌力為Ⅳ級(jí)；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患兒3例，癲癇發(fā)作6例。5例重度殘疾患兒均有肢體偏癱，肌力僅為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，且均有不同程度癲癇發(fā)作，伴有嚴(yán)重的智力和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。

3 討論

腦外傷繼發(fā)性腦梗塞是神經(jīng)外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常繼發(fā)于中重型顱腦外傷，致殘率及死亡率均很高，一旦發(fā)生，目前臨床上缺乏有效的治療方案，預(yù)后很差[3]。兒童外傷性大面積腦梗塞更是由于傷后意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng)，臨床癥狀不典型，極易被延誤診斷和治療。因此，對(duì)該疾病的足夠重視和早期干預(yù)非常重要。

外傷性大面積腦梗塞的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，主要與腦血管痙攣、腦血流動(dòng)力學(xué)的改變、腦血管機(jī)械性壓迫、腦組織水腫等因素有關(guān)。對(duì)于兒童而言，尤其是年齡較小的嬰幼兒，神經(jīng)系統(tǒng)解剖及功能的發(fā)育均尚未完善，外傷性大面積腦梗塞的發(fā)生可能還與下列因素有關(guān)：①兒童顱骨薄，骨縫未完全閉合，顱骨受外力后對(duì)腦組織支持保護(hù)作用有限。同時(shí)兒童缺乏保護(hù)意識(shí)，和成人同樣的致傷因素可能因?yàn)閮和狈ψ晕冶Ｗo(hù)而更容易直接導(dǎo)致神經(jīng)血管的損傷。②兒童頸部肌肉力量弱，缺乏對(duì)頭部的足夠支撐，加速或減速損傷時(shí)剪性應(yīng)力更明顯，更容易傷及頸部和顱底主要供血?jiǎng)用}，甚至發(fā)生內(nèi)膜剝脫血栓形成，出現(xiàn)大面積腦梗塞。③兒童血管纖細(xì)，發(fā)育不完全，輕微損傷即會(huì)引起扭曲、移位、甚至閉塞。趙愛(ài)國(guó)[4]就認(rèn)為腦組織機(jī)械性移位和腦疝造成的高顱壓可引起腦動(dòng)脈受壓閉塞或靜脈淤滯性閉塞，這是導(dǎo)致小兒發(fā)生外傷性大面積腦梗死的主要原因。④兒童血容量少，一旦多發(fā)傷后失血量偏多，或腦外傷后頻繁嘔吐，甚至醫(yī)源性脫水降顱壓的情況發(fā)生，兒童極易出現(xiàn)血容量不足，血液濃縮的情況，更容易使血液處于高凝狀態(tài)而誘發(fā)血栓形成，從而導(dǎo)致大面積腦梗塞發(fā)生。⑤兒童植物神經(jīng)功能尚未發(fā)育健全，血管調(diào)節(jié)能力差，側(cè)枝循環(huán)代償不足；而另一方面，兒童腦發(fā)育快，耗氧量大，耐受缺血缺氧時(shí)間短，一旦腦灌注壓的降低使其腦組織易受到缺血性損害，更容易導(dǎo)致大面積腦梗塞發(fā)生。

兒童外傷性大面積腦梗塞的臨床表現(xiàn)有以下臨床特點(diǎn)：①繼發(fā)于中重型顱腦外傷；重型腦外傷患兒發(fā)病率更高。該組重型腦外傷患兒共25例，占69%，其中特重型（GCS評(píng)分<5分）有7例，無(wú)輕型腦外傷患兒繼發(fā)大面積腦梗塞情況的病例。②合并多發(fā)傷的患兒更易發(fā)生。多發(fā)傷患兒更容易因?yàn)槿矶嗯K器損害而繼發(fā)出現(xiàn)一些全身性并發(fā)癥，如肺部挫裂傷并發(fā)呼吸困難，骨折局部大量失血導(dǎo)致失血性休克等，均更容易引起大面積腦梗塞發(fā)生。該組共22例患兒為多發(fā)傷，占患兒總數(shù)的61%。③患兒傷后昏迷程度較重，時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)。該組患兒傷后均出現(xiàn)中重度昏迷，持續(xù)時(shí)間不等。但患兒的蘇醒時(shí)間與梗塞面積和預(yù)后恢復(fù)情況有密切關(guān)系，蘇醒時(shí)間越早，梗塞面積可能相對(duì)偏小，通過(guò)積極治療后預(yù)后也更好。④持續(xù)顱內(nèi)高壓是發(fā)生大面積腦梗塞的重要征象。對(duì)于前囟未閉的嬰兒，前囟膨隆是顱內(nèi)高壓的直接表現(xiàn)，如果持續(xù)處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，大面積腦梗塞發(fā)生幾率明顯增高。⑤傷后發(fā)生大面積腦梗塞時(shí)間在1周以內(nèi)。兒童很少傷后立即發(fā)生大面積腦梗塞，已有有文獻(xiàn)報(bào)道多在1周內(nèi)發(fā)生，4～7 d是發(fā)生高峰期[5]，該組患兒傷后次CT均未明顯大面積腦梗塞征象，但均在1周內(nèi)確診繼發(fā)大面積腦梗塞，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

對(duì)于腦梗塞的影像學(xué)診斷目前臨床主要依靠CT和MRI。對(duì)于中重型腦外傷的患兒，在傷后早期需要立即對(duì)傷情進(jìn)行判斷。CT檢查具有耗時(shí)短，對(duì)血腫分辨快等優(yōu)勢(shì)，能快速準(zhǔn)確判斷病情，有助于及時(shí)清除顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)，防止繼發(fā)性腦梗塞發(fā)生。但其缺點(diǎn)在于對(duì)早期腦缺血分辨率不高，無(wú)法早期確定是否存在梗塞情況。MRI檢查，尤其是DWI和SWI序列，能敏感的檢測(cè)出缺血受累血管分布區(qū)、梗死部位，對(duì)大面積腦梗塞可以第一時(shí)間做出診斷。同時(shí)，Wvcliffe等[6]研究還發(fā)現(xiàn)SWI對(duì)顯示急性腦梗塞伴出血比CT和常規(guī)MRI更清晰。缺血區(qū)早期點(diǎn)狀出血屬于局部血流的再灌注，是血管再通的表現(xiàn)，可以據(jù)此判定此時(shí)局部缺血的腦組織有部分存活[7]，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷。因此，我們認(rèn)為對(duì)于中重型腦外傷，傷后早期復(fù)查MRI，尤其是SWI序列是必要的。

由于年齡和病情的特殊性，多數(shù)患兒不能在傷后立即確定是否繼發(fā)大面積腦梗塞，如果缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，很容易錯(cuò)過(guò)診斷和治療的最佳時(shí)間。通過(guò)該組病分析，兒童外傷性大面積腦梗塞的高危因素包括：①兒童中重型顱腦外傷病史；②中重度昏迷且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；③持續(xù)顱內(nèi)高壓，生命體征持續(xù)不穩(wěn)定；④首次影像學(xué)檢查提示有明顯血腫占位導(dǎo)致腦組織受壓或彌漫性腦水腫改變。如有以上臨床特征，我們強(qiáng)調(diào)早期完善MRI檢查的必要性，尤其是DWI序列，并在整個(gè)病程中建議多次復(fù)查MRI。

一旦發(fā)生兒童外傷性大面積腦梗塞，盡早合理的綜合性治療尤其重要。急性期主要以治療原發(fā)病為主，特別是針對(duì)顱內(nèi)血腫具有占位效應(yīng)的繼發(fā)性損傷，應(yīng)及時(shí)、迅速的手術(shù)清除血腫，甚至是通過(guò)去除顱骨骨瓣來(lái)減輕腦組織受壓；對(duì)于存在多發(fā)傷和休克的患兒，應(yīng)盡早處理可能影響生命體征的多發(fā)傷和抗休克治療。同時(shí)，內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)如顱內(nèi)壓、生命體征、中心靜脈壓、機(jī)體出入量和各項(xiàng)血液指標(biāo)的監(jiān)測(cè)非常重要，通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，有助于指導(dǎo)臨床脫水藥物的使用劑量和其他藥物和液體的使用，維持正常腦灌注壓穩(wěn)定。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患兒，反復(fù)多次進(jìn)行腰穿可促進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)，減少蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣。靜脈使用鈣離子拮抗劑能有效改善腦內(nèi)微循環(huán)。根據(jù)我們的病例，腦梗塞形成主要發(fā)生在傷后一周以內(nèi)，Steinbom等[8]也報(bào)道外傷性腦梗死多發(fā)生在傷后24 h～6 d，這段時(shí)期內(nèi)患兒容易發(fā)生各種并發(fā)癥，包括癲癇，持續(xù)性高熱，缺氧和酸堿失衡等。對(duì)有癲癇發(fā)作患兒，需正規(guī)抗癲癇治療；發(fā)生中樞性高熱，必要時(shí)給予冰毯降溫。由于該階段患兒并發(fā)癥多，病情起伏不定，很容易造成患兒死亡，該組3例死亡患兒均是在這個(gè)階段由于并發(fā)癥死亡。

在腦梗塞慢性期，患兒常常生命體征已逐漸趨于穩(wěn)定，早期神經(jīng)康復(fù)治療包括以高壓氧為主的針灸、理療和肢體功能訓(xùn)練能有效改善患兒預(yù)后。尤其是高壓氧治療方法，能有效提高患者的氧分壓，促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖和膠原纖維形成，還可加速血管損傷及毛細(xì)血管的再生，促進(jìn)形成梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)，有效改善體內(nèi)細(xì)胞的缺氧，從而保護(hù)受損病灶周圍的腦神經(jīng)細(xì)胞[9]。通過(guò)早期神經(jīng)康復(fù)治療，能最大限度保護(hù)和改善梗塞區(qū)域殘留的神經(jīng)系統(tǒng)功能。

總之，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)外傷性大面積腦梗塞是多因素共同作用的結(jié)果。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段，可塑性較強(qiáng)，受到損傷后恢復(fù)能力較成人更好，所以該研究強(qiáng)調(diào)對(duì)于外傷性大面積腦梗塞患兒要盡早診斷，及時(shí)治療，以爭(zhēng)取獲得更好的治療效果。

[1]柴中民.外傷后腦梗塞［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(4):251.

[2]Tawil I,Stein DM,Mirvis SE,et a1.Posttraumatic cerebral infarction：incidence，outcome，and risk factors[J].J Trauma，2008，64(4)：849—853.

[3]Latronico N，Marino R.Posttraumatic cerebral infarction(PTCI)in patients with severe head trauma[J].J Trauma，2009，66(6)：1745—1746.

[4]趙愛(ài)國(guó).小兒外傷性大面積腦缺血的治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2014,30(2):179-181.

[5]黎開(kāi)谷,梁平,李映良.兒童創(chuàng)傷性大面積腦梗死的臨床特征[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(1):74-76.

[6]Wycliffe ND，ChoeJ，Holshouser B，et a1.Reliabilityin detection hemorrhagein Acute stroke by a new three dimention gradient recall echo SUS—ceptibility weighted imaging technique compared to compute tomography：aretrospective study[J].J Magn Reson Imaging，2004，20(2)：372—377.

[7]Vernooij MW,Ikram MA,Wielopolski PA,et a1.Cerebral microbleeds:accelerated 3D T2*-weighted GRE MR imaging versus conventional 2D T2*-weighted GRE MR imaging for detection[J].Radioligy，2008，248 (1)：272—277.

[8]Steinborn M，Schaffeler C，Kabs C，et a1.CT and MR imaging of primary cerebrovascular complications in pediatric headtrauma[J].Emerg Radiol，2010，17：309-315.

[9]Tan IY，Demchuk AM，Hopyan J，et a1.CT angiography clot burden score and collateral score：correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct[J].Am J Neuroradiol,2009,30(3)：525—531.

Clinical Analysis of Posttraumatic Cerebral Massive Infarction in Children

YE LeiYU WeiSONG ZhijieZHANG Kun
Kunming’s Children's Hospital,Kunming 650228，China

ObjectiveTo discuss the pathogensis,clinical features of posttraumatic cerebral massive infarction in children.Methods36 cases with posttraumatic cerebral massive infarction in past five years were investigated retrospectively in Kunming’s children’s hospital between 2009 and 2014.ResultsThe age of the patients ranged from 4 months to 11 years.The cause of injury are high falling injury,accident and heavy combat injuries.All of the patients were diagnosed within 1 week.According to the Glasgow outcome scale standards,11 patients recoveredwell,mildly disabled in 16 cases,severe disability in 5cases,plant survival in 1,3 patients died.ConclusionChildren withtraumatic large cerebral infarction is a serious complication of braintrauma,diagnosis relies mainly on CT or MRI,emphasis on early diagnosisand early treatment.

Traumatic cerebral infarction;Brain traumatic injury;Children

R74

A

1674-0742（2015）03（a）－0083-03

2014-12-18）

葉磊(1979.10-)，男，四川瀘州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向是:小兒神經(jīng)外科。