陸海濤

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外四科，遼寧沈陽 110024

膽總管切開并肝葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果研究

陸海濤

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外四科，遼寧沈陽 110024

目的研究膽總管切開并肝葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。方法選取該院在2012年4月—2013年4月所收治的46例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各23例，其中觀察組采用總管切開并肝葉切除術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用肝總管切開取石術(shù)，比較兩組治療效果，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。結(jié)果觀察組治療總有效率為91.3%，高于對照組患者的69.7%。由此可見觀察組治療效果優(yōu)于對照組。結(jié)論膽總管切開并肝葉切除術(shù)對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療具有良好效果和應(yīng)用價值。

膽總管切開并肝葉切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；治療效果

肝內(nèi)膽管結(jié)石是在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中，具體在肝管匯合部以上發(fā)生結(jié)石的疾病，又稱肝膽管結(jié)石病或原發(fā)性肝膽管結(jié)石[1]。在我國，肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種比較常見的疾病，尤其在華南、長江流域、東南沿海和西南部等區(qū)域較為多見。目前，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)理尚且不清楚，普遍認(rèn)為其發(fā)病和細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、膽汁淤滯、膽管慢性炎癥和膽道蛔蟲等有關(guān)[2]。其中，膽管內(nèi)慢性炎癥是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的關(guān)鍵，而膽汁淤滯是其形成的前提。傳統(tǒng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法過程極為繁瑣，且并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，常會給患者造成較大經(jīng)濟(jì)壓力及心理壓力。該院通過研究膽總管切開并肝葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果和應(yīng)用價值，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2012年4月—2013年4月所收治的46例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男22例，女24例，年齡為24～65歲，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各23例。術(shù)前對患者各項機(jī)能進(jìn)行CT、B超與經(jīng)皮肝膽管造影（PTC）等方法檢查，其中膽管內(nèi)有結(jié)石的患者3例，占所有患者6.5%。術(shù)前左邊肝內(nèi)膽管有結(jié)石的患者7例，占所有患者15.2%，兩邊肝內(nèi)膽管中均有結(jié)石的患者16例，占所有患者34.8%，左肝葉膽管結(jié)石患者20例，占所有患者43.5%。兩組性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組單純采用肝總管切開取石術(shù)，即使用纖維膽道鏡探查結(jié)石分布，后切開膽中管取出結(jié)石；觀察組采用膽總管切開并肝葉切除術(shù)，術(shù)中采用纖維膽道鏡進(jìn)行探查與取石，對于膽管結(jié)石在左肝葉的患者直接切除肝葉，對于結(jié)石在左右肝葉的患者采用切除左肝葉引導(dǎo)右肝葉輔助性治療，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石在右肝葉的患者采用保守治療方法。

1.3 療效判定

①顯效：患者癥狀消失，恢復(fù)正常生活工作能力；②有效：患者偶爾有輕微的膽管炎癥，能夠繼續(xù)進(jìn)行正常的生活工作；③無效：患者癥狀所有改善，但是發(fā)作頻率很高，發(fā)作程度很重，有些患者需要進(jìn)行住院療養(yǎng)，影響正常生活工作。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

對所有數(shù)據(jù)資料采用PSSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組患者顯效17例，有效4例，無效2例，其治療總有效率為91.3%；對照組患者有效11例，顯效5例，無效7例，其治療總有效率為69.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要病因是膽汁淤滯和細(xì)菌感染，其中在我國因?yàn)榛紫x感染的患者在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中占有40%，其他相關(guān)病因還有先天性異常的緣故，比如先天性膽胰管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張等。后天性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的病因除細(xì)菌感染之外，還有肝外膽管結(jié)石移入和堆積、不恰當(dāng)?shù)哪懩c吻合或者吻合口狹窄等病因[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石基本病理包括膽管狹窄或者擴(kuò)張、結(jié)石、膽管粘液腺以及上皮大量黏液分泌等原因引起慢性增殖性膽管炎和肝實(shí)質(zhì)纖維化以及萎縮。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療基本原則是 “去除病灶，解除梗阻，通暢引流”，其中，核心是“去除病灶”。關(guān)于如何去除病灶和肝內(nèi)病灶分布范圍密切相關(guān)[5]。單純采用進(jìn)行膽總管切開取石雖然也能夠治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是有效率不高，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。而采用膽總管切開并肝葉切除術(shù)，即切除肝葉或者肝段能夠集中化切除病灶，同時還能解決膽管狹窄與膽道結(jié)石。左肝葉切除術(shù)目前已經(jīng)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石常見手術(shù)類型。這一手術(shù)相較于單純進(jìn)行膽總管切開而言，不僅容易掌握，且安全有效。總膽管切開并肝葉切除術(shù)的具體手術(shù)方法選擇是：對于左肝外葉全都是結(jié)石，同時有膽總管和左肝管結(jié)石的患者，可選擇進(jìn)行左肝外葉切除，由高位切開的膽總管和左肝管斷端會和處取除結(jié)石，如果膽總管直徑加粗＞2 cm或者下端狹窄，則可以同時進(jìn)行膽腸內(nèi)引流術(shù)。如果患者左右肝均有結(jié)石，而且合并肝管狹窄，可以選擇切除結(jié)石比較多的左肝葉，先將狹窄環(huán)切開，再進(jìn)行膽腸內(nèi)引流術(shù)。對于左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石的患者，除進(jìn)行左肝外葉切除之外，可以增加右肝部分切除術(shù)，或者通過切開肝膽管以取出結(jié)石的手術(shù)[6]。對于左肝內(nèi)葉結(jié)石和膽管狹窄較為明顯的患者可以選擇左半肝切除術(shù)的手術(shù)方法。

肝部分切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種安全有效的手段，在臨床已經(jīng)受到廣泛采用，然而如何預(yù)防并減少患者術(shù)后并發(fā)癥是醫(yī)生重要關(guān)注點(diǎn)[7]。首先，是腹腔感染。相較于肝腫瘤行肝切除，腹腔感染的發(fā)生率更高。如果外科醫(yī)生術(shù)中操作準(zhǔn)確細(xì)致，可有效控制患者出血和術(shù)后腹腔感染的情況。其次，膽漏也是術(shù)后并發(fā)癥之一。如果患者術(shù)后肝膽管的縫扎線脫落，或者干斷面的微小肝管滲漏，都可以導(dǎo)致膽漏的發(fā)生。此時，必須保證患者腹腔引流通暢，醫(yī)生要根據(jù)患者的病情，加強(qiáng)對患者抗生素使用。

肝內(nèi)膽管結(jié)石會感染膽道，堵塞膽管，對患者造成極大健康威脅[8]。然而肝內(nèi)膽管結(jié)石患者往往年齡跨度大，高齡患者無法耐受太多次手術(shù)，因此在術(shù)中要平衡患者身體機(jī)能和代謝，防治傷口感染，調(diào)整患者各臟器功能。在術(shù)前對患者肝部進(jìn)行造影，制定出準(zhǔn)確有效的治療方案。術(shù)中對肝葉的切除要準(zhǔn)確，解除堵塞的膽管，切除將要病變的肝葉，同時要注意不能傷及未病變的肝葉。該院采用分組方法研究膽總管切開病肝葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為觀察組治療總有效率為91.3%，高于對照組患者的69.7%。由此可見膽總管切開病肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果良好，值得在臨床中推廣使用。

[1]莫漢平，朱武，東丁敏.腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2013，19（11）：1637-1639.

[2]楊根嵐.不同范圍肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（22）：74-75.

[3]郭筱旖.膽總管切開并肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石36例護(hù)理體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（3）：449-450.

[4]石剛，李敬東，陶濤，雷俊陽，嚴(yán)德輝.多肝段聯(lián)合切除術(shù)在雙側(cè)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的合理應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（2）：210-212.

[5]袁智勇，許勇.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)在右半肝肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2012，5（8A）：36-37.

[6]劉付寶，王國斌，羅毅釗，等.精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝膽管結(jié)石病治療中的臨床價值[J].中華消化外科雜志，2014，13（6）：447-451.

[7]周順恩.不同術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（5）：123-124.

[8]張鴻坤.規(guī)則性肝葉切除術(shù)在治療肝膽管結(jié)石病中的應(yīng)用研究[J].健康必讀，2012，11（10）：187.

The common bile duct and hepatic resection for intrahepatic bile duct stones to observe the therapeutic effect of

LU Haitao
Shenyang Medical College Affiliated Hospital of general surgery four,zip code，110024,China

ObjectiveTo study the common bile duct and therapeutic effect of hepatectomy for intrahepatic bile duct stones.MethodsSelected in our hospital in 2012 April to 2013 April were treated 46 cases of intrahepatic bile duct stone patients,randomly divided into observation group and control group with 23 cases in each group,the observation group used duct and hepatic lobectomy for treatment,control group with hepatic duct lithotomy,the treatment effect of the two groups were compared,and postoperative follow-up.ResultsThe observation group the total effective rate was 91.3%,higher than that of the control group of 69.7%patients.Thus the treatment effect in observation group is better than the control group.Conclusionthe common bile duct and hepatic resection has good effect and application value in the treatment of intrahepatic bile duct stones.

Common bile duct incision and lobectomy of liver;Intrahepatic bile duct stones;Treatment effect

R57

A

1674-0742（2015）03（a）－0045-02

2014-12-06）

陸海濤(1978.5-)，男，遼寧沈陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。