張維龍

如東縣人民醫(yī)院功能科，江蘇南通 226400

經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的技巧及臨床分析

張維龍

如東縣人民醫(yī)院功能科，江蘇南通 226400

現(xiàn)在微創(chuàng)在臨床診斷以及治療的應(yīng)用中非常普遍，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢屬于微創(chuàng)中一類比較多見而且非常主要的方式。在肝臟疾病通過臨床、輔助檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查不能夠準(zhǔn)確的獲得確診的患者建議實(shí)施經(jīng)皮肝臟穿刺活檢，活體穿刺屬于采取肝組織的一類簡單方法，肝活體組織穿刺的方式有很多，例如分葉切取術(shù)、一般穿刺術(shù)以及套管針穿刺術(shù)等，現(xiàn)在，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢相對比較安全，經(jīng)常被臨床使用，但是此項(xiàng)檢查對于患者來說還是具有一定程度的傷害，該研究通過回顧性分析1998—2011年實(shí)施的經(jīng)皮肝臟活檢方法，分析其檢查技巧，降低對患者的創(chuàng)傷，減少風(fēng)險(xiǎn)，獲得了比較滿意的效果。

經(jīng)皮肝臟穿刺活檢；檢查技巧；臨床分析

隨著檢驗(yàn)方法和技術(shù)的不斷豐富完成，臨床中可通過多種形式對肝臟病變進(jìn)行診斷和檢查，但臨床中大多數(shù)診斷方法對病變程度的確定和病變原因的明確仍存現(xiàn)一定的難度，而彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢為肝臟疾病的病變程度和病變原因可提供明確的診斷，且目前在臨床中的原因也較為廣泛，而為提高經(jīng)皮剛才穿刺活檢診斷的準(zhǔn)確率，該研究就對該診斷的臨床應(yīng)用技巧進(jìn)行分析，以為臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 經(jīng)皮肝臟穿刺活檢

1.1 指征

針對操作熟練的醫(yī)生來說，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢還是存在一定的危險(xiǎn)，只有當(dāng)確定肝臟組織學(xué)改變對于病人的益處大于活檢存在的風(fēng)險(xiǎn)的前提之下，才有必要實(shí)施肝臟活檢，所以，實(shí)施肝組織活檢通常在以下方面實(shí)施：①原因不明確的肝炎；②肝移植患者；③肝代謝性疾病；④肝臟酶異常；⑤肝臟占位性病變。有報(bào)道對小兒肝活檢實(shí)施研究分析顯示，非病毒性肝損害大概占總數(shù)的9.5%左右，引起的因素有18種以上，排在前五位的分別為：自身免疫性肝炎；與脂類代謝相關(guān)疾?。贿M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良；肝糖原儲積癥[1]。所以，肝活檢能夠作為肝病診斷的主要基礎(chǔ)。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

充分做好手術(shù)前的所有常規(guī)準(zhǔn)備，特別需要注意的是凝血酶原時(shí)間以及凝血時(shí)間，倘若發(fā)生不正常需要馬上進(jìn)行維生素K注射，1次/d，34 mg/次，一共注射3 d，患者口服維生素C以及鈣劑，直到患者的各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常之后才能夠?qū)嵤┐┐?，針對出現(xiàn)凝血障礙的肝硬化病人，可以進(jìn)行小劑量重組因子治療，對于凝血障礙加以糾正之后，才能夠?qū)嵤└谓M織活檢[2]。

1.3 操作以及操作技巧

具體操作方法為：患者取仰臥位，可以在患者的背部墊一個(gè)枕頭，將患者的右臂上舉在腦后，取患者腋前線的第八肋間以及腋中線的第九肋間作為穿刺點(diǎn)，針對肝腫大大于肋緣下5 cm的患者，能夠在肋緣下進(jìn)行穿刺，為患者的皮膚實(shí)施常規(guī)消毒，鋪好無菌布，使用利多卡因2%進(jìn)行局部麻醉，將具有針芯活塞的穿刺針針?biāo)ㄅc硬質(zhì)膠管相連接，使用絲線將其扎緊，在硬質(zhì)膠管的另外一端和20 mL的注射器相連，注射器內(nèi)放入無菌生理鹽水5 mL[3]。使用穿刺錐在選好的穿刺點(diǎn)位置的皮膚之上刺一個(gè)小孔，將穿刺針通過患者的皮膚小孔，沿著患者的肋骨上緣在胸壁垂直的位置刺入1 cm，將生理鹽水推入一點(diǎn)，將存留在針腔之內(nèi)的皮下組織和皮膚排出，指導(dǎo)患者深吸氣之后呼氣再屏息，在患者屏息的時(shí)候，將針馬上刺入患者的肝臟，之后迅速拔出，控制刺入深度不能超出6 cm，將針頭內(nèi)患者的肝組織置入甲醛瓶之內(nèi)[4]。為患者穿刺位置蓋上無菌紗布，將其腹帶扎好，將小沙袋壓在其上，叮囑患者平臥6 h，為患者實(shí)施血壓以及脈搏測量等。針對妊娠合并病毒性肝炎的病人實(shí)施穿刺的時(shí)間應(yīng)該在妊娠35周之后，避免由于穿刺造成患者早產(chǎn)，選擇的穿刺點(diǎn)應(yīng)該高于正常位置，按照患者肝濁音選擇在第五、第六肋間，在需要的時(shí)候?yàn)榛颊邔?shí)施 B超以定位，患者的穿刺深度應(yīng)該較淺，大概皮下5 cm，手術(shù)之后不但要嚴(yán)格觀察患者的體征，還需要對胎兒的心音情況加以密切關(guān)注[5]。針對兒童患者，因?yàn)閮和男睦硪约吧硖攸c(diǎn)，需要將其體位進(jìn)行固定，對于過于緊張或者是不能配合的兒童，在手術(shù)之前注射一定的鎮(zhèn)靜劑，防止在進(jìn)針的過程中變化體位，使穿刺不能順利完成，傷害到患者的其他器官[6]。

1.4 并發(fā)癥

在對患者實(shí)施肝組織活檢之后，容易發(fā)生氣胸、腹痛以及出血等并發(fā)癥，一些患者需要住院治療，針對感染性休克、腹膜后出血、膽漏、肝被膜下血腫以及動靜脈瘺等并發(fā)癥比較少見，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢之后出現(xiàn)膽道出血的情況大概為1%，通常為不可預(yù)測以及遲發(fā)性的并發(fā)癥[7]。有報(bào)道對870例經(jīng)皮肝臟穿刺活檢患者的并發(fā)癥進(jìn)行研究，結(jié)果顯示70例患者在活檢之后2小時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，需要進(jìn)行止痛劑治療，15例患者在活檢之后12 h發(fā)生低血壓、血胸以及血腹等并發(fā)癥，因?yàn)檠挂约案斡不蛘呤菒盒约膊〉乃劳雎史浅８?，有大?0%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥在活檢之后2 h，有大概96%的并發(fā)癥出現(xiàn)在活檢1 d之內(nèi)，因此，手術(shù)之后應(yīng)該指導(dǎo)患者臥床休息24 h，在穿刺之后的2 h之內(nèi)，每間隔30 min為患者進(jìn)行血壓以及脈搏測量一次，倘若沒有改變，間隔1 h測量1次，一共測量6次，倘若患者發(fā)生出血征象，需要為其輸血[8]。將定位、穿刺以及麻醉位置選在同一個(gè)位置，能夠保證患者沒有疼痛感，在患者的穿刺位置壓上沙袋，能夠避免發(fā)生皮下滲血，使用腹帶包扎，能夠降低由于呼吸造成的肝臟活動，避免出現(xiàn)肝臟出血[9]。

2 討論

活體穿刺屬于采取肝組織的一類簡單方法，肝活體組織穿刺的方式有很多，例如分葉切取術(shù)、一般穿刺術(shù)以及套管針穿刺術(shù)等，現(xiàn)在，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢相對比較安全，經(jīng)常被臨床使用，但是需要在實(shí)施穿刺之前鍛煉患者的屏息，在穿刺針刺入到患者的肝臟之后不能夠攪動，一般穿刺深度不能超出6 cm，在以下現(xiàn)象的時(shí)候作為禁忌：嚴(yán)重貧血、大量腹水、肝外膽道阻塞、肝縮小以及濁音不清、細(xì)菌性膽管炎、肝血管瘤、右側(cè)胸腔急性疾病、患者不能夠配合[10]。影響穿刺成功的因素有：患者腹水較多，當(dāng)穿刺針刺入到患者腹腔之后負(fù)壓由于腹水消失；穿刺針和注射器連接處漏氣，沒有產(chǎn)生負(fù)壓；重癥肝炎患者因?yàn)榇罅扛渭?xì)胞壞死，使肝組織縮小或者是塌陷。由于現(xiàn)在影像學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，在B超以及CT的引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的取材相對來說比較準(zhǔn)確，成功幾率升高，有報(bào)道稱在超聲引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的成功幾率能夠達(dá)到99%以上[11]。MRI能夠清楚的顯示患者病變的位置、大小以及性狀，能夠顯示出CT并掃時(shí)不能清楚顯示的等密度病灶，所以，MRI引導(dǎo)能夠準(zhǔn)確的計(jì)算進(jìn)針深度和位置，增強(qiáng)刺中率以及準(zhǔn)確率，有報(bào)道稱在MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的刺中率可以達(dá)到100%，對于活檢的準(zhǔn)確率能夠達(dá)到91.1%以上，沒有發(fā)生并發(fā)癥[12]，在MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢屬于一項(xiàng)準(zhǔn)確且安全的診斷方式。

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R473.5

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1674-0742（2015）03（a）－0070-02

2014-12-03）

張維龍（1976-），男，江蘇如東人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷與治療工作。