黃重梅，孫 玫，Jeffrey Fuller，徐 霜，唐四元，馮 輝

慢性非傳染性疾病 (慢性病)已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人類健康的重要疾病問題。2011年世界銀行報(bào)告指出，在每年導(dǎo)致人類死亡的1 030萬種因素中慢性病所占比例達(dá)到 80.0%［1－2］，可見慢性病的防治和管理已經(jīng)成為全球性的衛(wèi)生問題。目前，包括發(fā)達(dá)國家在內(nèi)的大部分國家和地區(qū)都致力于在初級(jí)衛(wèi)生保健場(chǎng)所提供慢性病診療服務(wù)［3－4］，且采取的管理模式主要為基于慢性病保健模型 (CCM)的協(xié)作式管理。1998 年 Wagner［3］提出CCM概念，該模型主要包括醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的組織、社區(qū)資源、自我管理支持、決策支持、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)及臨床信息系統(tǒng)支持6個(gè)方面。2002年，美國麥科爾衛(wèi)生保健創(chuàng)新研究所在比較了美國所有的慢性病管理項(xiàng)目后，編制出以CCM的6要素為主要框架的慢性病保健評(píng)估量表(assessment of chronic illness care，ACIC)，以評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所實(shí)施服務(wù)是否與CCM建議相一致［4］。目的是幫助慢性病衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)識(shí)到他們需要改進(jìn)的具體問題，并對(duì)其改進(jìn)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前，該問卷已被翻譯和修訂成13種不同的語言版本，分別被法國、德國、荷蘭、瑞士、澳大利亞、丹麥、意大利、西班牙、越南、泰國、日本及中國等國家應(yīng)用［5］。結(jié)果表明，相關(guān)機(jī)構(gòu)在使用此評(píng)估工具跟進(jìn)慢性病管理后，其慢性病的管理服務(wù)水平得到很大提升，慢性病管理效果得到改善［6－8］。ACIC 的使用受語言習(xí)慣和文化背景的影響，在有文化跨度時(shí)需進(jìn)行文化調(diào)適，故不同語言版本的ACIC間存在差異。本文給出了不同語言版本ACIC的基本資料 (見表1)，并對(duì)其在不同國家、不同慢性病管理項(xiàng)目中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述。

表1 不同語言版本慢性病保健評(píng)估量表的基本資料Table 1 The basic information of assessment of chronic illness care with different language version

1 ACIC的國際應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 英文源版 1993年印度衛(wèi)生服務(wù)(HIS)臨床基地開發(fā)了一個(gè)用以評(píng)估基本、高級(jí)、綜合性及連續(xù)性糖尿病服務(wù)質(zhì)量的工具［9－10］，Bonomi等［6］參考該工具和慢性病管理模型編制了源版ACIC。原始版本的ACIC包含21個(gè)項(xiàng)目，慢性病管理環(huán)節(jié)中每個(gè)干預(yù)措施均包含至少1個(gè)條目，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)添加7個(gè)條目，最終形成包含6個(gè)維度28個(gè)條目的ACIC。其中健康照護(hù)系統(tǒng)的組織6個(gè)條目，社區(qū)聯(lián)系3個(gè)條目，自我管理支持4個(gè)條目，決策支持4個(gè)條目，服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)6個(gè)條目，臨床信息系統(tǒng)5個(gè)條目。為評(píng)價(jià)各條目的實(shí)踐程度，每個(gè)條目均分為4個(gè)水平，每個(gè)水平又被分為3個(gè)等級(jí)，最終的條目得分由數(shù)值“0～11”表示。0～2表示幾乎沒有支持;3～5表示基礎(chǔ)支持;6～8表示高級(jí)支持;9～11表示最優(yōu)最佳支持，數(shù)值越大所描述服務(wù)措施被實(shí)施的越全面。各維度得分=維度內(nèi)各條目得分之和/該維度條目數(shù);總得分的平均分=各維度得分之和/6。研究對(duì)象為美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中積極參加國家或區(qū)域性“突破”系列4個(gè)項(xiàng)目之一的108個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有3名成員參與，大部分為行政決策者、醫(yī)生及護(hù)理管理者，成員在合作的基礎(chǔ)上選擇最感興趣的慢性病進(jìn)行研究改進(jìn)?！巴黄啤毕盗?個(gè)合作項(xiàng)目:慢性病#1，糖尿病和虛弱的中老年人;慢性病#2，糖尿病和充血性心臟衰竭;華盛頓州，糖尿病;慢性病#3，哮喘和抑郁癥。各團(tuán)隊(duì)根據(jù)慢性病管理模式6要素對(duì)患者實(shí)施小規(guī)模的實(shí)踐性干預(yù)措施 (plan－dostudy－act，PSDA)，如電話隨訪或者為患者提供自我管理支持等。干預(yù)時(shí)間為13個(gè)月，包括3次為期2 d的培訓(xùn)。干預(yù)前的基線調(diào)查結(jié)果顯示，得分最高的2個(gè)維度是健康照護(hù)系統(tǒng)組織和社區(qū)聯(lián)系;得分最低的是臨床信息支持系統(tǒng)，提示大多數(shù)團(tuán)隊(duì)在干預(yù)前沒有對(duì)當(dāng)?shù)芈圆』颊哌M(jìn)行信息登記。干預(yù)后調(diào)查結(jié)果顯示，慢病#2在ACIC的6個(gè)維度中得分均顯著提高，決策支持、服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及信息系統(tǒng)方面進(jìn)步尤為明顯。此研究的不足之處在于:(1)沒有嚴(yán)格遵守量表編制程序;(2)83%(90/108)的團(tuán)隊(duì)完成了基線調(diào)查，參與研究的團(tuán)隊(duì)雖然積極性較高，但規(guī)模相對(duì)較小，未對(duì)失訪團(tuán)隊(duì)進(jìn)行跟蹤，所以該研究結(jié)果也許不能代表健康照護(hù)組織的平均慢性病管理水平，建議收集更多數(shù)據(jù)對(duì)ACIC進(jìn)行信效度檢驗(yàn);(3)填寫ACIC問卷本身是一次教育性的干預(yù)措施，但研究中未設(shè)立對(duì)照組。

1.2 澳大利亞版 Si等［11］將 ACIC修訂為兩部分，共34個(gè)條目。第一部分包括慢性病管理模式的6個(gè)維度，共29個(gè)條目，其中健康照護(hù)組織3個(gè)條目，社區(qū)聯(lián)系4個(gè)條目，自我管理支持4個(gè)條目，決策支持3個(gè)條目，服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)9個(gè)條目及臨床信息系統(tǒng)6個(gè)條目;第二部分是對(duì)CCM中各組成部分的整合，包括CCM中的所有要素，共5個(gè)條目。與源版ACIC相比，經(jīng)過文化調(diào)試后的澳大利亞版ACIC在臨床信息系統(tǒng)上增加了1個(gè)條目，服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上增加了3個(gè)條目(文化勝任力、路徑管理及藥品管理)。第一部分各維度平均分=維度內(nèi)各條目得分之和/該維度條目數(shù);第二部分整合分=各維度平均分之和/6;慢性病保健管理得分=各維度平均分+各維度整合分。研究對(duì)象為澳大利亞北部參與慢性病最佳實(shí)踐項(xiàng)目的12個(gè)社區(qū)健康中心，問卷平均完成時(shí)間為2 h。12個(gè)社區(qū)健康中心的ACIC總得分范圍為2.6～5.3分，中位數(shù)為4.3分;各維度得分的中位數(shù)范圍為2.5～5.4分。線型回歸模型分析顯示，ACIC量表中的6個(gè)維度都與糖尿病服務(wù)依從性有關(guān)。與美國 Bonomi等［6］的研究相比，澳大利亞社區(qū)健康中心在社區(qū)聯(lián)系、決策支持、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)及臨床信息系統(tǒng)支持方面的得分類似，但在自我決策支持和健康照護(hù)組織方面的得分較低。澳大利亞版ACIC的不足之處在于:橫斷面調(diào)查不能推斷保健系統(tǒng)和糖尿病保健結(jié)局間是否存在因果關(guān)系，建議開展縱向研究，以驗(yàn)證兩者之間關(guān)系，并探討改進(jìn)慢性病保健服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

1.3 瑞士版 Steurer－Stey等［7］對(duì)源版ACIC進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試，因瑞士沒有區(qū)域性健康計(jì)劃，只有跨地區(qū)的州級(jí)或者國家級(jí)健康計(jì)劃，故將區(qū)域性健康計(jì)劃改為州和國家級(jí)健康計(jì)劃。最終形成有34個(gè)條目的德語版 ACIC(G－ACIC)，其評(píng)分方法和源版問卷一致。該研究采用分層隨機(jī)抽樣方法抽取了來自醫(yī)療管理組織、聯(lián)合開業(yè)診所及獨(dú)立開業(yè)診所的共25家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象。全科醫(yī)生單獨(dú)填寫10份問卷，醫(yī)生助理聯(lián)合填寫15份問卷，所耗時(shí)間為20～40 min。結(jié)果顯示，各維度平均得分為2.06～6.80分。其中醫(yī)療管理組織的各維度得分均比聯(lián)合開業(yè)診所和單獨(dú)開業(yè)診所高。與美國 Bonomi等［6］所做的研究相比，醫(yī)療管理組織的基線調(diào)查結(jié)果中健康照護(hù)組織得分較高，社區(qū)聯(lián)系和自我管理支持的得分較低。聯(lián)合開業(yè)診所除了在臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分較低外，其余維度得分均為基本支持程度。單獨(dú)開業(yè)診所除了臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分高于聯(lián)合開業(yè)診所外，其余各維度得分均較低。值得一提的是，該研究還抽取3名內(nèi)科醫(yī)生和2名醫(yī)生助理對(duì)該問卷的認(rèn)知度、接受度及可行性進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性訪談。醫(yī)療管理組織的得分高可能是因?yàn)槠溟_展了以患者為中心的團(tuán)隊(duì)合作式衛(wèi)生保健服務(wù)，建立了電子病歷管理體系，提高了保健服務(wù)的質(zhì)量。而瑞士的全科醫(yī)生主要來自單獨(dú)開業(yè)診所和聯(lián)合診所，資源較缺乏，家長(zhǎng)制作風(fēng)、而不是伙伴關(guān)系和多學(xué)科合作方式占主導(dǎo)地位，這就導(dǎo)致了社區(qū)聯(lián)系和服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)維度的得分較低。臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分低可能是因?yàn)槿鹗康暮芏嘈≡\所未配置電子病歷和提醒系統(tǒng)。建議進(jìn)一步探討ACIC和患者慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià) (patients－rated assessment of chronic illness care，PACIC)之間的關(guān)系。

1.4 荷蘭版 荷蘭的疾病管理項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)(DMPs)成員組成包括全科醫(yī)生、理療師及營(yíng)養(yǎng)師，它以CCM為基礎(chǔ)，為慢性病患者照護(hù)提供有組織的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)。Cramm等［8］認(rèn)為ACIC對(duì)慢性病的干預(yù)措施敏感且能為團(tuán)隊(duì)循證干預(yù)提供指南。但其條目過于冗長(zhǎng)，故刪除了源版的13個(gè)條目，適當(dāng)調(diào)整后形成包括7個(gè)維度，共21個(gè)條目的簡(jiǎn)化版慢性病保健評(píng)估問卷 (ACIC－s)。實(shí)施疾病管理項(xiàng)目干預(yù)前，采用只包含CCM中4個(gè)要素的問卷 (T0)對(duì)核心疾病管理程序團(tuán)隊(duì)的142名項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)科醫(yī)生開展基線調(diào)查，問卷有效回收率為63%;干預(yù)1年后，再次發(fā)放ACIC－s 393份，回收有效問卷218份，問卷有效回收率為55%。發(fā)現(xiàn)共有53人同時(shí)完成了T0和ACIC－s。ACIC－s的 Cronbach's α范圍為0.70～0.86。ACIC和ACIC－s的相關(guān)系數(shù)范圍為0.87～1.00，且各條目間呈顯著正相關(guān)。結(jié)構(gòu)方程模型擬合顯示，與ACIC相比ACIC－s整體擬合明顯更優(yōu) (最小二乘加權(quán)x2從1 022.22下降到286.70)。配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，源版和ACIC－s均對(duì)各維度，尤其是自我管理支持維度敏感。荷蘭疾病管理項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)在服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、決策支持及臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分稍高于瑞士初級(jí)保健組織和 Bonomi等［6］開展的慢性病管理合作。與Bonomi等以團(tuán)隊(duì)為單位評(píng)估ACIC得分不同，ACIC－s是對(duì)疾病管理團(tuán)隊(duì)的個(gè)人進(jìn)行評(píng)估，敏感性更高，但其未進(jìn)行重測(cè)信度分析。

1.5 德國版 德國海德堡大學(xué)附屬醫(yī)院全科衛(wèi)生服務(wù)研究中心的Steinhaeuser等［12］以傳真形式向330名全科醫(yī)生發(fā)出參與聚焦訪談的邀請(qǐng)，25名全科醫(yī)生表示有興趣參加，最終9人完成。研究人員結(jié)合聚焦訪談收集的資料對(duì)源版ACIC進(jìn)行了文化調(diào)試，制定出慢性病保健問卷(QCPC)。該問卷包含臨床服務(wù)系統(tǒng)12個(gè)條目，社區(qū)聯(lián)系5個(gè)條目，自我管理支持6個(gè)條目，決策支持7個(gè)條目及臨床信息系統(tǒng)5個(gè)條目。此外，還增加了社會(huì)人口學(xué)和德國慢性病管理的相關(guān)問題，如實(shí)踐結(jié)構(gòu)23個(gè)條目、質(zhì)量管理3個(gè)條目及疾病管理程序2個(gè)條目。美德兩國的醫(yī)療衛(wèi)生體系有很多不同之處，如德國90%的患者有社會(huì)保險(xiǎn)，而美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化，只有72%的居民有醫(yī)療保險(xiǎn)。QCPC和ACIC的不同之處在于:(1)QCPC剔除了健康照護(hù)系統(tǒng)組織維度;(2)AICI每個(gè)條目選項(xiàng)分為4個(gè)水平，3個(gè)等級(jí)，而QCPC各條目選項(xiàng)變成了是或否，或包含“總是”到“從不”5個(gè)等級(jí)的選項(xiàng);(3)美國參與CCM的成員，不管是全科醫(yī)生還是項(xiàng)目管理者都需填寫ACIC，研究對(duì)象不限定;而QCPC只要求為慢性病患者提供支持保健的初級(jí)保健內(nèi)科醫(yī)生填寫問卷。QCPC不足之處在于:(1)樣本量小且代表性較差;(2)本研究中獨(dú)立開業(yè)醫(yī)生與聯(lián)合開業(yè)醫(yī)生比例為5∶4，但實(shí)際情況中獨(dú)立開業(yè)醫(yī)生的比例更大;(3)參與焦點(diǎn)訪談的醫(yī)生積極性較高，研究存在選擇性偏倚;(4)未對(duì)問卷進(jìn)行信效度檢測(cè)。

1.6 泰國版 清邁大學(xué)家庭醫(yī)療系的Gomutbutra等［13］翻譯了源版 ACIC，在充分考慮醫(yī)療體系和文化背景的情況下對(duì)源版進(jìn)行了修改，形成了用戶版問卷。2008年3月，來自3個(gè)省份的12家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫了用戶版問卷。對(duì)每個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行訪談，并根據(jù)預(yù)調(diào)查反饋信息進(jìn)行修改，最終形成用戶版問卷。從泰國北部1 098個(gè)基層醫(yī)療單元中便利抽取212家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) (8家省級(jí)醫(yī)院，84家社區(qū)醫(yī)院和120家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的初級(jí)保健單元)進(jìn)行關(guān)于腦血管病保健的問卷調(diào)查?；厥諉柧?56份，回收率為74%。結(jié)果顯示，泰語版ACIC信效度良好，Cronbach's α為0.846～0.972。各維度得分中位數(shù)為5.5～7.0分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不足之處在于:(1)數(shù)據(jù)庫不完整，未對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行分層抽樣，社區(qū)初級(jí)保健單元回復(fù)率較低，樣本量太小不能進(jìn)行因子分析;(2)該研究?jī)H對(duì)腦血管疾病的保健進(jìn)行了評(píng)估;(3)雖然自我管理支持和決策支持評(píng)分等級(jí)相對(duì)較低，但泰國版ACIC無法識(shí)別每個(gè)維度得分的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;(4)該工具只評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)過程，不能評(píng)估結(jié)局，而過程可以改善患者臨床結(jié)局。文化差異可以影響患者健康信念，建議亞洲國家進(jìn)一步開展關(guān)于臨床結(jié)局的實(shí)質(zhì)性研究。

2 ACIC的國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)已有學(xué)者對(duì)ACIC的臨床信息系統(tǒng)支持和自我管理支持2個(gè)維度進(jìn)行了詳細(xì)介紹［14－16］，但嚴(yán)格按照程序引入量表的相關(guān)研究和報(bào)道尚未出現(xiàn)。中南大學(xué)健康護(hù)理研究中心的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)源版ACIC進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試，提出機(jī)構(gòu)版慢性病保健評(píng)估問卷的簡(jiǎn)體中文版［17］。研究采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣法，在湖南省抽取102個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的400名基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，經(jīng)過文化調(diào)適后的ACIC信效度良好，能很好地評(píng)估慢性病患者所接受服務(wù)是否與CCM建議相一致。不足之處在于ACIC在我國的應(yīng)用描述簡(jiǎn)短，建議適當(dāng)豐富量表內(nèi)容。

3 討論

3.1 優(yōu)點(diǎn) (1)ACIC可幫助慢性病保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)其在慢性病衛(wèi)生保健方面的問題，具有較好敏感性和可跟蹤性，允許根據(jù)各條目得分制定最佳慢性病保健方案;(2)適用于不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系 (贏利機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等);(3)可以評(píng)估慢性病患者接受的治療是否與CCM建議一致，利于推動(dòng)保健質(zhì)量，改進(jìn)保健項(xiàng)目;(4)允許不同衛(wèi)生保健提供機(jī)構(gòu)間進(jìn)行比較，便于評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果。

3.2 不足之處 信度是指測(cè)量工具的可靠性、穩(wěn)定性及一致性。評(píng)價(jià)信度的指標(biāo)主要為Cronbach's α系數(shù)、分半信度及重測(cè)信度。Cronbach's α系數(shù)表示量表的內(nèi)在一致性，是量表所有可能項(xiàng)目劃分方法的折半信度系數(shù)的平均值，是常用的信度測(cè)量方法。當(dāng)問卷測(cè)量的內(nèi)容包括幾個(gè)維度時(shí)，宜分別估算各維度Cronbach's α信度系數(shù)，一般情況下，α系數(shù)應(yīng)達(dá)到0.70以上。但目前只有荷蘭版和泰國版的ACIC進(jìn)行了信度評(píng)估，其他版本未見評(píng)價(jià)。效度指測(cè)量工具的有效性和準(zhǔn)確性，即測(cè)量工具正確反映所要測(cè)量指標(biāo)的程度。效度包含兩個(gè)方面的含義，即是否反映所要測(cè)量的指標(biāo)和測(cè)量的準(zhǔn)確性。評(píng)價(jià)效度的指標(biāo)主要有內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及校標(biāo)效度。結(jié)構(gòu)效度說明量表的構(gòu)造是否符合相關(guān)的理論構(gòu)想和框架，是最重要的效度指標(biāo)之一。只有荷蘭版進(jìn)行了效度評(píng)價(jià)。

信度和效度評(píng)價(jià)是量表考評(píng)的兩個(gè)重要方面，兩者缺一不可。引進(jìn)后的量表都應(yīng)經(jīng)過文化調(diào)試、修訂及信效度檢驗(yàn)才能使用。在ACIC其他語言版本的考評(píng)中，量表的效度評(píng)價(jià)不足。因此，中文版ACIC應(yīng)充分檢驗(yàn)其心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)，使其更好地為我國慢性病衛(wèi)生保健服務(wù)提供評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。

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