賴玉田 田龍 樊駿 黃健 李雙江 杜恒 車國(guó)衛(wèi)

肺癌患者的病理分期不但決定預(yù)后，也與手術(shù)方式和生活質(zhì)量有著緊密聯(lián)系。這些均可能與其就診模式密切相關(guān)。研究[1-3]證明低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography, LDCT）檢查可以發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌患者，但目前低劑量CT在中國(guó)應(yīng)用于肺癌篩查的比例不高，胸部X線或胸片（computed radiography, CR）仍是較為普遍的肺癌體檢或篩查方式，導(dǎo)致大量的早期肺癌患者漏診，究其原因主要是：一是公眾的健康意識(shí)不夠；二是一些醫(yī)療和體檢機(jī)構(gòu)仍沒(méi)有將肺部低劑量CT檢查作為服務(wù)項(xiàng)目；三是低劑量CT檢查沒(méi)有納入醫(yī)保項(xiàng)目之中，導(dǎo)致公眾不愿意常規(guī)應(yīng)用LDCT進(jìn)行肺部檢查。同時(shí)，國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)于就診模式與肺癌患者臨床特征及治療方案的資料，導(dǎo)致科普宣傳或衛(wèi)生管理部門決策中只能采用國(guó)外臨床數(shù)據(jù)，而缺乏說(shuō)服力和公信力。為研究肺癌住院手術(shù)患者的臨床特征與診斷模式的關(guān)系，作者分析了華西醫(yī)院胸外科2013年肺癌手術(shù)和資料完整的患者的臨床特征及其就診模式，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我們回顧分析2013年1月-2013年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科（本部）手術(shù)治療的616例肺癌患者并對(duì)其進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性肺癌；②手術(shù)方式為電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery,VATS）或開(kāi)胸肺葉切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部的轉(zhuǎn)移瘤患者；②病歷資料不完整者；③肺癌復(fù)發(fā)的患者。最終納入原發(fā)性非小細(xì)胞癌患者505例，平均年齡為（58.8±10.0）歲。其中男性322例（63.8%），女性183例（36.2%）；有吸煙史患者254例（50.3%），無(wú)吸煙史患者251例（49.7%）；城市患者229例（45.3%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者276例（54.7%）。根據(jù)患者就診模式不同，分為體檢組（25.9%, 131/505）和癥狀組（74.1%, 374/505）（表1）。

1.2 方法 手術(shù)方法：VATS手術(shù)方式應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[4]。開(kāi)胸手術(shù)方式應(yīng)用常規(guī)后外側(cè)切口，肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)。就診模式：體檢組：包括門診或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用胸片、LDCT、腫瘤標(biāo)記物、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography computed tomography, PET-CT）體檢的無(wú)明顯癥狀的患者。癥狀組：包括因有臨床表現(xiàn)而住院診療的患者。術(shù)后分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）（2009）肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析結(jié)果，計(jì)數(shù)資料用實(shí)際例數(shù)及百分比表示，計(jì)數(shù)資料間比較采用獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)或FISH檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean ±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同就診模式的資料分析 癥狀組人群（74.1%,374/505）臨床表現(xiàn)包括咳嗽咳痰（46.7%, 236/505）、疼痛（16.8%, 85/505）、痰中帶血或咯血（15.0%, 76/505）以及其他表現(xiàn)（4.2%, 21/505）（圖1）。

體檢組人群（25.9%, 131/505）肺癌檢出方式仍以胸片攝影（51.1%, 67 /131），LDCT（46.6%, 61/131）為主，其他包括腫瘤標(biāo)記物（1.5%, 2/131），PET-CT（0.7%, 1/131）（圖2）。其中體檢組中，LDCT的應(yīng)用比例在城市人群（51.9%,42/81）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（38.0%, 19/50）；而胸片在城市（46.9%,38/81）則低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（60.0%, 30/50），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.113）。

2.2 城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者就診模式分析 131例因體檢發(fā)現(xiàn)肺癌并住院手術(shù)治療的患者中，城市患者比例（61.8%, 81/131）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者（38.2%, 50/131）；城市人群定期體檢發(fā)現(xiàn)肺癌并住院治療的患者比例（35.4%, 81/229）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（18.1%,50/276）（P＜0.001）。城市I期患者中經(jīng)體檢檢出肺癌的比例46.8%（59/126）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（27.3%, 33/121）（P=0.001）（表2）。

2.3 肺癌住院治療患者就診模式與臨床特征的關(guān)系 262例肺癌住院患者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)（51.9%, 262/505），243例（48.1%, 243/505）為開(kāi)胸手術(shù)。VATS手術(shù)患者比例在體檢組（73.3%, 96/131）高于癥狀組（44.4%, 166/374）；而開(kāi)胸手術(shù)在體檢組（26.7%, 35/131）低于癥狀組（55.6%,208/374）（P＜0.001）。術(shù)后病理I期肺癌患者在體檢組（70.2%, 92/131）高于癥狀組（41.4%, 155/374）（P＜0.001）（表3）。其中體檢組I期的肺癌患者中有64.1%（59/92）來(lái)自城市，35.9%（33/92）來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)；58.7%（54/92）為經(jīng)LDCT檢出，41.3%（38/92）為經(jīng)胸片檢出。

3 討論

肺癌的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤之首、且治療效果相對(duì)較差，而早期肺癌的外科治療卻可以達(dá)到治愈的目的。因此，通過(guò)對(duì)健康人群的體檢改善肺癌患者的生存率和生活質(zhì)量，已經(jīng)成為全社會(huì)的焦點(diǎn)[6,7]。

高危人群的每年定期體檢對(duì)于降低疾?。òò┌Y）的發(fā)病率和死亡率具有明顯效果[8]。隨著醫(yī)療保障制度、醫(yī)療服務(wù)管理的不斷完善和健全，肺癌患者的就診模式也在不斷的變化和發(fā)展。盡管國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的患者是經(jīng)過(guò)定期體檢發(fā)現(xiàn)肺癌并接受外科診療，相較于國(guó)外的體檢方法和人群范圍仍存在明顯不足。但是國(guó)內(nèi)關(guān)于肺癌的治療方法和就診模式的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。我們分析了國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科通過(guò)手術(shù)治療的505例肺癌的臨床資料分析表明：有癥狀就診模式仍是肺癌患者就診的主要模式（74.1%）；而無(wú)癥狀或無(wú)明顯癥狀下體檢發(fā)現(xiàn)肺癌入院的131例手術(shù)治療患者中，城市患者體檢比例（61.8%）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者（38.2%）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在城市患體檢發(fā)現(xiàn)肺癌并接受治療的人群比例（35.4%）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者（18.1%）。

現(xiàn)有的研究[1-3]表明：低劑量螺旋CT檢查可以發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌患者和降低肺癌患者的死亡率，而胸部X片應(yīng)用于大規(guī)模的篩查肺癌已被證明不能降低肺癌的死亡率，而國(guó)內(nèi)仍有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在應(yīng)用，我們的研究結(jié)果也證明胸部X片仍然是最主要的肺癌檢出方法（51.1%），當(dāng)然同時(shí)LDCT也占有重要比例（46.6%）。這可能與胸部X片檢查較為經(jīng)濟(jì)有關(guān)（尤其是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者而言），因此需要進(jìn)行宣傳和提高醫(yī)生對(duì)LDCT發(fā)現(xiàn)早期肺癌的認(rèn)識(shí)。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)已成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，其無(wú)論在手術(shù)創(chuàng)傷還是遠(yuǎn)期生存率均有優(yōu)勢(shì)[9-13]，尤其是胸腔鏡肺癌手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、降低術(shù)中出血、緩解術(shù)后疼痛等方面優(yōu)勢(shì)更加明顯[14-16]。也有研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺葉切除術(shù)有利于保護(hù)心肺功能、改善運(yùn)動(dòng)耐力而促進(jìn)快速恢復(fù)并提高肺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，降低患者術(shù)后急性期反應(yīng)，減輕對(duì)患者免疫功能的抑制[17,18]；而定期體檢有助于發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌患者，而使患者選擇胸腔鏡肺葉切除術(shù)的幾率更大，從而大大改善肺癌患者的就醫(yī)體驗(yàn)和生活質(zhì)量。我們的研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者體檢率低，也使能行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者少，需要我們加強(qiáng)科學(xué)宣傳和普及。

圖1 癥狀組肺癌患者臨床癥狀Fig1 Symptoms in symptomatic group

圖2 體檢組患者檢出肺癌方式Fig2 Methods for detection in physical examination group; LDCT:low-dose computed tomography; CR: computed radiography; PET-CT:positron emission tomography CT.

表1 兩組患者臨床特征Tab1 Comparison of clinical characteristics between physical examination group and symptomatic group

研究不同就診模式人群的術(shù)后肺癌病理表明：體檢組I期肺癌患者比例70.2%，高于癥狀組41.4%，體檢組I期的肺癌患者中有64.1%（59/92）來(lái)自城市，35.9%（33/92）來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)城市I期患者中經(jīng)體檢檢出肺癌的比例46.8%（59/126）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（27.3%, 33/121）。這也充分說(shuō)明了定期體檢（肺癌篩查）不但有助于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，也使患者得到最佳治療和效果。究其原因總結(jié)如下：①各種形式的體檢篩查有效地檢出了更多的早期肺癌，縮短了從發(fā)現(xiàn)到實(shí)施診療的時(shí)間，同時(shí)患者可能隨后在有關(guān)體檢篩查部門的建議下繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的診療；②更多早期的無(wú)明顯相關(guān)癥狀的肺癌可能在體檢篩查過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)，避免了患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀才就醫(yī)的情況；③體檢組中的城市患者居多，健康意識(shí)、經(jīng)濟(jì)能力、受教育程度、享有的醫(yī)療資源等方面相對(duì)優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者，一定程度上有利于就醫(yī)診療?，F(xiàn)在的事實(shí)是LDCT用于肺癌的篩查的比例仍低于胸部X光片，這是需要解決的問(wèn)題，尤其是醫(yī)療工作人員更應(yīng)該進(jìn)行宣傳并反映在衛(wèi)生決策中。

綜上所述，體檢發(fā)現(xiàn)肺癌并入院治療模式下的患者總體上肺癌的臨床分期更早，手術(shù)方式更傾向胸腔鏡肺葉切除方式且治療效果最佳。加大對(duì)定期體檢LDCT應(yīng)用于肺癌篩查的方式的宣傳、推廣，對(duì)肺癌的診療有著積極、重要的意義。城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者在體檢選擇方面的差異提示我們醫(yī)療衛(wèi)生部門更應(yīng)重視并加強(qiáng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)定期體檢的宣傳和推廣，使更多的居民獲益于這種早期肺癌發(fā)現(xiàn)、診斷的有效方式。

此次研究并不是前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，而是回顧性地對(duì)患者的病例資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。同時(shí)本研究亦存在一定的不足或缺陷：第一，納入的505例患者資料均來(lái)自于單個(gè)研究中心（華西醫(yī)院本部）；第二，依據(jù)排除/納入標(biāo)準(zhǔn)，我們排除了一些患者，不可避免地對(duì)結(jié)果造成一定影響；第三，我們希望并需要在以后的研究工作中，進(jìn)行5年至10年的相關(guān)的連續(xù)性研究，以此來(lái)對(duì)體檢與診療及預(yù)后等相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)更全面、深入的探討。

表2 城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的臨床特征Tab2 Comparison of clinical characteristics between patients in city and patients in township

表3 兩組肺癌患者病理分期、手術(shù)方式選擇、住院時(shí)間對(duì)比Tab Comparative analysis of pathologic stage, surgical approach, length of stay between PEG and SG