雷興陽+郭繼東+祝兵

[摘要] 目的 探討基于全麻下經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路與頸動(dòng)脈旁前路行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的臨床效果。 方法 隨機(jī)選取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，均行基于全麻下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，分為經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管組50例，經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組50例，對比分析兩組患者的成功率和不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管組成功48例（96%），失敗2例（4%），經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組成功40例（80%），失敗10例（20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；誤穿動(dòng)脈2例（4%），明顯少于經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組12例（24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 基于全麻下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路置管的效果更為顯著，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉；右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；臨床效果；頸動(dòng)脈；胸鎖乳突肌三角

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（b）-0096-03

[Abstract] Objective To explore the different clinical effects of right internal jugular vein catheterization by medium pathway of triangle in sternocleidomastoid and anterior side of carotid artery under general anesthesia. Methods From September 2004 to September 2014，100 patients accepted general anesthesia in our hospital were randomly selected.They were provided with right internal jugular vein catheterization，and evenly divided into anterior side of carotid artery catheterization group（n=50） and medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group（n=50）.The success rate and incidence of adverse reaction between two groups were comparatively analyzed. Results There were 48 cases in success anterior side of carotid artery catheterization group， accounting for 96%.Only 2 cases were in failure.In the medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group，40 cases were successful，accounting for 80%，10 cases were failure，accounting for 20% with statistical difference（P<0.05）.There were two cases puncturing into artery mistakenly in 4%，greatly lower than that in the medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group，accounting for 24%（n=12），with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Right internal jugular vein catheterization under general anesthesia can obtain a more remarkable effect and higher safety by anterior side of carotid artery catheterization，which is worthy of application and expansion in clinical.

[Key words] General anesthesia；Right internal jugular vein catheterization；Clinical effect；Carotid artery；Triangle of sternocleidomastoid

中心靜脈壓監(jiān)測、危重患者搶救用藥通道及全胃腸道外營養(yǎng)支持等均需頸內(nèi)靜脈穿刺置管，由于手術(shù)操作的危險(xiǎn)性較大，可能引發(fā)縱隔血腫、感染、神經(jīng)損傷及心律失常等并發(fā)癥，所以需要合理選擇穿刺路徑[1]。實(shí)踐證明，按右頸內(nèi)靜脈與周圍組織關(guān)系，分為前、中與后路3種路徑。本研究納入本院近10年來收治的全身麻醉患者100例，對比分析經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管與經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路置管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，根據(jù)全身麻醉分級(jí)，分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男性64例，女性36例，年齡19～79歲，平均（42.4±4.7）歲，患者體重48～80 kg，平均（67.4±3.4） kg，胸外科手術(shù)患者20例、普外科手術(shù)患者40例、婦科手術(shù)患者20例及骨科手術(shù)患者20例。將研究納入的100例患者隨機(jī)分成兩組，即經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管組50例、經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組50例。兩組患者的年齡、性別及手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均給予同一型號(hào)GE監(jiān)護(hù)儀實(shí)施監(jiān)測，監(jiān)測指標(biāo)主要包括SpO2、ECG、HR及BP。給患者建立外周靜脈通路，經(jīng)靜脈注入1～2 mg咪達(dá)唑侖，1.5～2 mg/kg丙泊酚，2 μg/kg芬太尼及0.1 mg/kg維庫溴銨，完成誘導(dǎo)插管滯后，接麻醉機(jī)進(jìn)行IPPV通氣，如患者出現(xiàn)一過性血壓下降狀況，則給予靜脈注射5～10 mg麻黃堿，保持DBP≥60 mm Hg、SBP≥90 mm Hg[2]?；颊呷胧中g(shù)室后，取仰臥位，雙肩之間墊一個(gè)薄枕，頭低腳高20°～25°，頭后仰并偏向?qū)?cè)3°～40°，將穿刺部位盡可能暴露出來。在操作中，必須統(tǒng)一穿刺包的型號(hào)，并由同一位手術(shù)操作者操作[3]。操作者身體位于患者頭后側(cè)，經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管組者，可于甲狀軟骨上緣水平處選擇與確定穿刺點(diǎn)，通常位于頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)5 mm處。穿刺點(diǎn)選取后，操作者左手食指與中指輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，向內(nèi)側(cè)輕輕推開胸鎖乳突?。辉诖┐讨?，左手食指與中指不得遠(yuǎn)離頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，應(yīng)靠近此部位，并目測確定進(jìn)針方向，沿頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)向下、稍向外指向同側(cè)乳頭，保持皮膚與針的夾角于30°～35°[4]。經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組患者的穿刺點(diǎn)位于鎖骨與胸鎖乳突肌胸骨頭鎖骨所圍成的胸鎖乳突肌三角下方或頂點(diǎn)，皮膚與進(jìn)針的夾角為20°～30°，指向同側(cè)乳頭，其他操作方法與另外一組患者相同[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較穿刺置管成功率、置管困難例數(shù)、誤穿動(dòng)脈例數(shù)及穿刺失敗例數(shù)。其中，置管試穿3次成功視為穿刺成功，否則視為穿刺置管失敗[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管組成功率高于經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組，誤穿率明顯低于經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組置管困難率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)屬臨床常用的手術(shù)方法之一。實(shí)踐與研究證明，按照右頸內(nèi)靜脈與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的不同情況，穿刺置管路徑包括3種，即前路路徑、中路路徑、后路路徑[7]。臨床可根據(jù)患者的不同情況，選擇合適的方法，但目前此方面的研究文獻(xiàn)較少，未能對臨床實(shí)踐起到較好的指導(dǎo)作用。隨著近代麻醉概念的提出，要求在患者實(shí)施全身麻醉的基礎(chǔ)上實(shí)施外科手術(shù)治療。因此，基于全麻下不同路徑行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率成為研究的熱點(diǎn)。

中心靜脈穿刺置管對連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓有重要的作用，能為術(shù)中補(bǔ)液、快速補(bǔ)血及術(shù)后患者的長期營養(yǎng)支持提供通道[8]。在選擇穿刺部位時(shí)，由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈表淺，與其他靜脈相比，靜脈比較表淺，穿刺針誤入的可能性較大，易引發(fā)氣胸，因此一般情況下將右頸內(nèi)靜脈視為理想的深靜脈穿刺部位[9]。從解剖學(xué)上看，頸內(nèi)靜脈具有一定的特殊性，所以在行頸內(nèi)靜脈穿刺過程中，極有可能誤入頸動(dòng)脈，所以在對患者行全身麻醉的基礎(chǔ)上，穿刺時(shí)常將患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)移位后便可與頸總動(dòng)脈相互貼緊。此種情況雖然有助于手術(shù)操作者操作，但提高了頸總動(dòng)脈誤穿刺的發(fā)生率，對一次性穿刺成功造成較大的影響。研究認(rèn)為，與低位中路、低位后路及高位頸前路、高位頸中路相比，高位頸后路穿刺的優(yōu)勢更為明顯，受解剖學(xué)的影響，在行高位頸后路右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，第7頸椎平面頸總動(dòng)脈位于胸鎖乳突肌胸骨附著點(diǎn)后，導(dǎo)致動(dòng)靜脈兩者相互貼緊，無法保證一次性穿刺成功，反而增加了誤穿動(dòng)脈發(fā)生的幾率[10]。

在實(shí)施全身麻醉后，患者逐步意識(shí)消失，在全身麻醉狀態(tài)下，患者全身肌肉比較松弛，對于手術(shù)體位的擺放、充分暴露穿刺部位比較有利。全身麻醉也有限制作用，即在麻醉作用下，患者胸鎖乳突肌肌肉會(huì)處于松弛狀態(tài)，三角體表位置不確定，因此可能導(dǎo)致中路穿刺定位不準(zhǔn)[11]。另外，胸鎖乳突肌三角間隙變窄，頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈間的距離變短，經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管失敗率可能因此受到影響，是頸總動(dòng)脈置管失敗率較高的主要原因[12]。相反，如果患者的肌肉處于松弛狀態(tài)，易將頸動(dòng)脈表面肌肉掀開，并可輕易觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)部位，可經(jīng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)確定頸內(nèi)靜脈穿刺部位，提高了穿刺成功率。同時(shí)，在穿刺過程中，頸動(dòng)脈可由操作者的一只手控制，降低了誤穿動(dòng)脈的可能性。基于全麻下，經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管的優(yōu)點(diǎn)為定位標(biāo)志清楚、解剖關(guān)系簡單，穿刺置管的一次性成功率高，誤穿動(dòng)脈與發(fā)生氣胸的概率小。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管組成功率為96%，經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組成功率為80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；誤穿動(dòng)脈發(fā)生率為4%，明顯低于經(jīng)胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組發(fā)生率24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；置管困難比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明經(jīng)頸動(dòng)脈旁前路穿刺置管的安全性更高，穿刺置管的效果更理想。

在穿刺時(shí)，應(yīng)輕輕放置導(dǎo)管及導(dǎo)引鋼絲，保持深度適當(dāng)，密切觀察心電圖，避免由于刺激造成右心房心律失常。如發(fā)生誤穿動(dòng)脈，不能急于再行穿刺，應(yīng)按壓止血>3 min，尤其是對于意識(shí)清醒者穿刺，避免由于按壓力度過大而導(dǎo)致患者呼吸困難[13]。如果導(dǎo)管置入和引導(dǎo)鋼絲置入困難，應(yīng)合理調(diào)整穿刺針頭方向或重新穿刺，禁止暴力操作對周圍組織與血管造成損傷。隨著超聲定位技術(shù)的發(fā)展，深靜脈下穿刺術(shù)成為一種新的臨床技術(shù)[14-15]。但該技術(shù)的應(yīng)用需有便攜式彩超，對操作者要求較高，在臨床上受到一定的限制，只能作為一種應(yīng)急補(bǔ)救措施，不能在每一例患者身上進(jìn)行常規(guī)使用[4]。

綜上所述，基于全麻下頸動(dòng)脈旁前路右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作簡單、定位準(zhǔn)確、一次性穿刺成功率高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-29 本文編輯：王紅雙）