員建平 王亮 王曉明 韓志偉 賈凡

臨床研究

非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期腦鈉肽濃度變化及臨床意義

員建平 王亮 王曉明 韓志偉 賈凡

作者單位：014040 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市,包頭市中心醫(yī)院心外科（員建平、王亮、王曉明、韓志偉、賈凡）；包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院（員建平）

目的 研究非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期血清腦鈉肽（BNP）濃度變化及臨床意義。方法 選擇2013年9月至2014年9月在我院行非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋患者32例。于術(shù)前1 d（T1），術(shù)后 8 h（T2）、1 d（T3）、3 d（T4）、5 d（T5）、7 d（T6）測量血清腦鈉肽及肌鈣蛋白 I（cTnI）濃度，同時行超聲心動圖檢查測量患者左室射血分數(shù)（LVEF）。術(shù)前行NYHA心功能標準分級：心功能Ⅰ級12例、Ⅱ級16例、Ⅲ級4例。另選30名同年齡段健康人作為對照，行血清腦鈉肽（cTnI）濃度測定。根據(jù)手術(shù)患者術(shù)前BNP情況，以BNP濃度100 pg/ml為界，分為BNP高濃度組及低濃度組。術(shù)后觀察血管活性藥物的應(yīng)用、呼吸機輔助時間、ICU時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 冠心病患者BNP平均濃度顯著高于健康人群。LVEF與BNP濃度呈負相關(guān)關(guān)系（r=-0.829，P<0.01）?；颊逳YHA分級與BNP濃度呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.719，P<0.01）。術(shù)前BNP濃度≥100 pg/ml的患者預(yù)后較差。NYHA分級各級間患者BNP濃度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而LVEF除在NYHAⅡ級與Ⅲ級間無顯著差異（P>0.05）外，其余各級之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 BNP濃度能反映非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期患者的心功能狀態(tài)，心功能越差，BNP濃度越高，較LVEF能更準確反電映心功能狀態(tài)。BNP可作為非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋心功能的定量指標，指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后。

腦鈉肽； 非體外循環(huán)； 冠狀動脈搭橋術(shù)； 心功能

冠狀動脈搭橋術(shù)后心功能的判斷和監(jiān)測是冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后的重點，所以在選擇手術(shù)時機和判斷預(yù)后時，需要準確評估患者的心功能狀態(tài)。腦鈉肽（BNP）作為心功能不全發(fā)生時的體液因子，其濃度高低與心功能受損程度密切相關(guān)，可敏感地反映心功能不全的程度。本研究對不停跳冠脈搭橋術(shù)的患者圍手術(shù)期BNP的濃度變化進行研究，同時明確其與冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期其他相關(guān)體液因子及患者預(yù)后情況的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2014年9月在我院行非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋患者32例，其中女性19例、男性 13例，平均年齡（57.7±4.1）歲，術(shù)前左室射血分數(shù) 35～68（54±10）%，所有患者經(jīng)冠脈造影證實并移植血管2～4支。術(shù)前行NYHA心功能標準分級：心功能Ⅰ級12例、Ⅱ級16例、Ⅲ級4例。排除標準：術(shù)前4周內(nèi)發(fā)生過新的急性心肌梗死，伴有明顯的肝、腎功能及肺功能障礙，心臟瓣膜病，嚴重心律失常和心衰，近期發(fā)生過腦血管疾病。另選30名同年齡段健康人作為對照，行血清腦鈉肽（cTnI）濃度測定。根據(jù)手術(shù)患者術(shù)前BNP情況，以BNP濃度100 pg/ml為界，分為BNP高濃度組（20例）及低濃度組（12例）。術(shù)前告知患者相關(guān)檢驗及試驗情況。

1.2 手術(shù)方法 選用乳內(nèi)動脈、大隱靜脈作為橋血管。常溫下采用Octopus固定器穩(wěn)定吻合口位置，將左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，將大隱靜脈與回旋支及右冠的靶血管遠端吻合，上側(cè)壁鉗將大隱靜脈于升主動脈吻合。

1.3 樣本采集及測定 所有患者分別于術(shù)前1 d（T1），術(shù)后 8 h（T2）、1 d（T3）、3 d（T4）、5 d（T5）和7 d（T6）抽取外周靜脈血，測定血清 BNP、cTnI水平，血漿BNP、cTnI濃度使用英維利斯公司生產(chǎn)的快速定量心衰/心肌梗死診斷儀測定。

1.4 臨床觀察指標 ①術(shù)前NYHA分級。②圍術(shù)期超聲測量左心室射血分數(shù)（LVEF）。③術(shù)后呼吸機輔助時間。④術(shù)后24 h內(nèi)血管活性藥物的應(yīng)用。凡符合腎上腺素 0.04 μg·kg-1·min-1、多巴胺和多巴酚丁胺 5 μg·kg-1·min-1以上單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后 24 h 內(nèi)連續(xù)使用＞3 h 且 CI＞2.2 L·min-1·m-2者，稱之為正性肌力藥支持。⑤術(shù)后cTnI濃度。⑥術(shù)后ICU治療時間。⑦術(shù)后并發(fā)癥：包括圍術(shù)期心肌梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、二次開胸、二次氣管插管、消化道出血、多臟器功能不全和死亡。⑧住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用數(shù)值和百分比表示，計量資料符合正態(tài)分布用±s表示，偏態(tài)分布用中位數(shù)或百分位數(shù)表示。兩個樣本均數(shù)差別比較用t檢驗，計數(shù)資料各組間用R×C的χ2檢驗，不同時點BNP比較用SNK方差分析，NYHA心功能分級、LVEF與BNP進行Sperman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前心功能等級（NYHA分級）間BNP濃度和LVEF的比較 患者術(shù)前BNP濃度的均值為（124.52±74.83）pg/ml，30 名同年齡段健康人血清BNP 濃度均值為（31.12±12.16）pg/ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）?；颊咝g(shù)前心功能按NYHA標準分級，NYHA分級與BNP濃度水平呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.719，P＜0.01）。LVEF與 BNP濃度呈負相關(guān)關(guān)系（r=-0.829，P＜0.01）。NYHA 分級各級間患者BNP濃度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而LVEF除在NYHAⅡ級與Ⅲ級間未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）外，其余各級之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 圍手術(shù)期BNP濃度變化 患者各時間點BNP濃度分別為 T1（152.31±82.69）pg/ml，T2（201.32±110.08.07）pg/ml，T3（230.16±95.28）pg/ml，T4（265.83±125.12）pg/ml，T5（175.38±105.29）pg/ml，T6（129.17±90.52）pg/ml?；颊咝g(shù)后8 h BNP濃度與術(shù)前相比開始增高（P＜0.05），術(shù)后 1 d BNP濃度明顯增高（P＜0.01），術(shù)后3 d時到達峰值并開始呈逐漸下降趨勢，術(shù)后7 d BNP濃度仍比術(shù)前高，但未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.3 LVEF變化情況比較 患者手術(shù)前LVEF無明顯差異，手術(shù)后8 h降到最低，與術(shù)前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h與術(shù)前相比稍有降低，但未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

表 1 LVEF、cTnI變化情況比較（±s）

表 1 LVEF、cTnI變化情況比較（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；cTnI：肌鈣蛋白 I。與手術(shù)前比較，aP＜0.05

時間LVEF（%）cTnI（ng/ml）術(shù)前 1 d 63.85±5.07 0.10±0.03術(shù)后 8 h 59.25±6.37 8.38±2.17a術(shù)后 24 h 61.19±5.37 6.15±1.83a術(shù)后 72 h 63.21±6.74 1.01±0.82a術(shù)后 7 d 62.17±7.81 0.11±0.02

2.4 CTnI變化情況比較 患者手術(shù)前cTnI水平為（0.10±0.03）ng/ml，手術(shù)后 8 h cTnI水平達最大值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在手術(shù)后24 h，cTnI值開始下降，但仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)后72 h仍比術(shù)前高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.5 術(shù)前不同BNP濃度患者預(yù)后比較 術(shù)前BNP濃度以100 pg/ml為界，BNP高濃度組與低濃度組相比，術(shù)前 LVEF 明顯偏低（P＜0.05），術(shù)后 cTnI、血管活性藥物的使用、呼吸機輔助時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。見表2。

表2 高濃度BNP組與低濃度BNP組各項預(yù)后指標比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表2 高濃度BNP組與低濃度BNP組各項預(yù)后指標比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：LVEF：左室射血分數(shù)；cTnI：肌鈣蛋白I

組別例數(shù)LVEF（%）手術(shù)時間（h）cTnI（ng/ml）血管活性藥物呼吸機輔助時間（h）并發(fā)癥BNP<100 pg/ml組 20 57.24±4.34 4.15±0.83 1.23±1.06 4（20.0） 5.85±1.45 2（10.00）BNP≥100 pg/ml組 12 45.32±5.58 4.35±1.24 2.25±1.56 9（75.0） 12.09±7.45 4（33.33）P值 0.000 0.959 0.023 0.023 0.003 0.017

3 討論

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷較小，并且手術(shù)完全可以在室溫下進行，患者心臟可以正常跳動，保證了患者生理功能的正常進行，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，是目前較為廣泛應(yīng)用的治療冠心病的方法[1]，其治療效果明顯優(yōu)于體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)。在進行體外或非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)中，患者機體的相關(guān)血清同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯、腦鈉肽、cTnI、CK-MB、尿酸等水平均會受到影響，同時上述因子的水平也可影響到術(shù)后患者預(yù)后情況和心功能[2-5]。心臟外科醫(yī)生越來越重視對BNP濃度的監(jiān)測。BNP可以抗冠狀動脈痙攣，抑制血管平滑肌增生、心肌纖維化，調(diào)節(jié)血壓的動態(tài)平衡，是促腎上腺皮質(zhì)激素釋放的抑制劑，可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，松弛平滑肌，擴張血管，并且具有利尿及利鈉等功能，被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的確診。在進行旁路移植術(shù)患者中，患者心肌供血會發(fā)生改變，會引起B(yǎng)NP水平明顯變化[6]。BNP主要來源于心室肌細胞，在循環(huán)血液中的生物半衰期約為23 min，因此BNP可作為反映患者心功能的一種定量指標[7]。目前臨床醫(yī)生評價冠心病患者心功能時多數(shù)采用NYHA標準，容易受到患者感覺差異及呼吸系統(tǒng)疾病的影響，難以對心功能作出準確判斷[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，心功能不全的患者，隨著NYHA等級增加，BNP水平也顯著上升[9]。手術(shù)后8 h檢測BNP水平，均有上升，在手術(shù)后24 h與術(shù)前相比有明顯增加（P<0.05），手術(shù)后72 h達最大值（P<0.01）。術(shù)后7 d恢復(fù)到較術(shù)前稍高水平，但差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后8 h、24 h、72 h及7 d，BNP水平均有升高，達最大值后逐漸恢復(fù)到較術(shù)前稍高水平。這可能是由于手術(shù)操作過程中冠狀動脈血流有時暫時中斷，心肌細胞缺血、缺氧及操作損傷（切開、牽拉、縫合等）刺激BNP表達[10]，導(dǎo)致BNP術(shù)后急劇上升，待心臟疾病解除，心肌損傷得到修復(fù)，心功能改善，BNP濃度呈下降趨勢。說明手術(shù)本身在很大程度上減輕了患者心臟容量負荷，術(shù)后患者冠狀動脈供血得以改善，心臟收縮和舒張功能逐漸得到恢復(fù)?？梢哉J為，圍術(shù)期BNP的變化，反映了心功能狀態(tài)的變化。本研究也發(fā)現(xiàn)NYHA分級越高，患者血清BNP濃度越高，各級之間都有明顯差異（P＜0.05）；心功能越好，BNP濃度越低。NYHA分級與血清BNP濃度水平呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.719，P＜0.01）。與體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)相比，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但對心肌有一定的損傷，對心功能造成一定的影響。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期BNP及心肌酶發(fā)生改變[11]，反映了心功能狀態(tài)的變化。多普勒超聲包括目前常用的M型、二維及多普勒超聲心動圖，是目前臨床上用于評價心功能的一項安全、無創(chuàng)、可靠、價廉的檢查方法，國內(nèi)外已有研究運用多普勒超聲測定LVEF指標[12]，研究非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期心功能的變化。但大多數(shù)采用較單一檢測指標進行檢測，且檢查結(jié)果也會受到很多因素的影響，如檢查者的技術(shù)及儀器設(shè)備的好壞等。尤其對早期心衰不易診斷，又由于早期臨床癥狀不明顯，直到心衰嚴重時才被發(fā)現(xiàn)，延誤了治療時機。本研究中，術(shù)后8 h BNP濃度與術(shù)前相比顯著增高（P＜0.05），術(shù)后1 d BNP濃度明顯增高（P＜0.01），術(shù)后3 d達峰值并開始呈逐漸下降趨勢，術(shù)后7 d BNP濃度仍比術(shù)前高，但未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)前BNP水平的高低對冠脈搭橋術(shù)患者預(yù)后判斷具有重要意義。BNP較LVEF更能準確量化心功能狀態(tài)，BNP的動態(tài)變化可作為冠狀動脈搭橋術(shù)判斷預(yù)后的一個重要檢測指標。術(shù)前BNP濃度≥100 pg/ml的患者，預(yù)后較差。非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期，與LVEF相比，BNP濃度變化能更敏感地反映心功能狀態(tài)的變化，更能準確量化心功能狀態(tài)。BNP對于心功能不全的預(yù)后和冠狀動脈搭橋術(shù)風險評估是一個非常有意義的標志物，具有很高的臨床價值。BNP用于評價患者心功能狀態(tài)、指導(dǎo)心臟外科治療方面的作用將越來越受到重視。由于血液中BNP濃度受許多因素影響，如年齡、性別、呼吸功能不全、腎功能不全、運動等，再加上心功能NYHA分級的主觀性和BNP監(jiān)測方法的不同，許多研究結(jié)果中NYHA不同分級患者BNP水平有很大不同。因此，不同的NYHA等級對應(yīng)的BNP濃度范圍還需進一步的研究。對影響B(tài)NP的相關(guān)因素需進一步研究[13]，以便更好地了解其與患者心功能及冠狀動脈搭橋圍術(shù)期的關(guān)系。同時我們對BNP、CK-MB、cTnI及LVEF的動態(tài)變化進行分析發(fā)現(xiàn)，BNP值的動態(tài)變化與cTnI值的變化不具有明顯的相關(guān)性[14]，不能用 BNP濃度替代 cTnI測定[15]。LVEF與cTnI的變化不具有明顯的相關(guān)性，不能通過測定LVEF替代CK-MB及cTnI測定。

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Perioprative changes of serum brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing coronary artery bypass grafting

Perioprative changes of serum brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing coronary artery bypass grafting

YUAN Jian-ping＊，WANG Liang，WANG Xiao-ming，et al.＊Cardiovascular Surgery of Baotou City Century Hospital，Baotou 014040，China

ObjectiveTo study the off-pump CABG atrial changes in serum brain natriuretic peptide concentration and clinical significance of the perioperative period.MethodsThe 32 patients with pump coronary artery bypass grafting were selected in September 2013-September 2014.In preoperative 1d（T1），after 8 h（T2），1 d（T3），3 d（T4），5 d（T5），7 d（T6）serum BNP levels and CTNI concentration were measured，and at the same time LVEF was measured by echocardiography.Preoperative NYHA functional classification criteria，the application of postoperative observation of vasoactive drugs，mechanical ventilation time，ICU time，hospital stay and postoperative complications were collected.ResultsBNP average concentration in coronary heart disease（CHD）patients with was significantly higher than normal people.LVEF and BNP concentrations showed a negative correlation（r=0.829，P<0.01），the lower LVEF and BNP concentration was higher.Patients with preoperative cardiac function NYHA standard grading，NYHA classification and BNP levels were positively correlated relationship （r=0.719，P<0.01），the higher the NYHA classification of patients，the higher the BNP concentrations.Preoperative BNP concentrations of 100 pg/ml or more patients with poor prognosis.At all levels in patients with NYHA classification the BNP concentration in patients were all have significant difference（P<0.05），and LVEF in NYHA classⅡ and classⅢ had no significant difference（P>0.05），there were significant differences between the various（P<0.05）.ConclusionBNP concentrations in vitro can reflect the perioperative cardiac function of patients with off-pump CABG，they are negative correlation.BNP can be used as off-pump coronary artery bypass cardiac function quantitative indicators to guide clinical treatment and prognosis.

Brain natriuretic peptide； Off-pump； Coronary artery bypass grafting； Ventricular function

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．009

R654.2

A

1672-5301（2015）04-0324－04

2014-09-26）