楊雪梅，陳 立

(1.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000;2.湖北省建始縣中醫(yī)院，湖北 恩施 445300)

慢性鼻竇炎(CRS)是耳鼻咽喉科的常見疾病，也屬于全身性慢性疾病，患者會出現(xiàn)長期或反復(fù)的流涕、鼻塞、焦慮與記憶力下降等臨床癥狀，發(fā)病率高，病程長且極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。布地奈德氣霧劑屬于糖皮質(zhì)激素，具較強抗炎性，但遠(yuǎn)期治療效果不理想。克拉霉素為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，可有效緩解CRS患者的臨床癥狀，減輕機體疼痛與炎癥反應(yīng)，改善鼻竇病變，提高治療效果[2]。筆者觀察了克拉霉素治療CRS的臨床療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年6月醫(yī)院收治的CRS患者102例，均符合《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南(2008年南昌)》中CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn):超過12周的鼻塞、頭痛、鼻漏癥狀;鼻內(nèi)鏡檢查有中鼻道黏膜水腫或鼻腔息肉;鼻竇CT提示鼻竇黏膜增厚等[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并鼻竇腫瘤、真菌病、囊性纖維化、纖毛運動先天障礙等其他鼻竇相關(guān)疾病;合并免疫缺陷疾病;不適合應(yīng)用激素;近4周曾患上呼吸道感染;近4周應(yīng)用過治療CRS的藥物如激素、抗菌藥物;曾經(jīng)行鼻竇手術(shù);妊娠期或哺乳期;合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎或造血系統(tǒng)疾病;對克拉霉素過敏的患者。所有患者入組前均簽署知情同意書，均經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機分為試驗組52例和對照組50例。試驗組中，男32例，女20例;年齡19～49歲，平均(28.7±2.4)歲;病程 7 個月至 14 年，平均(6.7±1.2)年。對照組中，男 29例，女 21例;年齡 18～47歲，平均(27.5±1.9)歲;病程6個月至16年，平均病程(6.5±0.9)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

試驗組口服克拉霉素片(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20073784，規(guī)格為每片 0.25 g)，3 次 /日，每次 0.25 g。對照組吸入布地奈德氣霧劑(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030410，規(guī)格為每噴 200μg，5mL ∶20mg)，1 次 /日，1 噴 /次，每噴 12μg。

1.3 觀察指標(biāo)

視覺模擬評分(VAS):于治療前和治療12周后評分，包括鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺障礙和面部脹痛，其中0分為無癥狀，10分為癥狀極其嚴(yán)重。于治療前和治療12周后，采用Lund－Kennedy內(nèi)鏡形態(tài)評分法進(jìn)行鼻內(nèi)鏡評估息肉:0分，無息肉;1分，息肉僅在中鼻道;2分，息肉超出中鼻道。水腫:0分，無水腫;1分，輕度水腫;2分，嚴(yán)重水腫。鼻漏:0分，無鼻漏;1分，清亮、稀薄鼻漏;2分，黏稠、膿性鼻漏。每側(cè)鼻竇0～6分，總分0～12分。采用Lund－Mackay評分法鼻竇CT掃描評估(每側(cè)鼻竇包括額竇、上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、竇口鼻道復(fù)合體)，鼻竇:0分，無異常;1分，部分渾濁;2分，全部渾濁。竇口鼻道復(fù)合體:0分，無阻塞;2分，阻塞，每側(cè)鼻竇0～12分，總分0～24分[4]。鼻分泌物于治療前和治療12周后，以液相蛋白流式檢測測定鼻腔分泌物中白細(xì)胞介素－5(IL－5)和IL－8的水平，試劑盒為FlowCytomix TM試劑盒，購自eBioscience公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者癥狀VAS評分比較(± s，分)

表1 兩組患者癥狀VAS評分比較(± s，分)

注:與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對照組治療后相比，#P ＜0.05。下表同。

觀察指標(biāo) 試驗組(n=52) 對照組(n=50)鼻塞流涕頭痛嗅覺障礙面部脹痛治療前8.34 ± 1.28 8.69 ± 1.34 8.46 ± 1.27 7.56 ± 1.03 8.31 ± 1.08治療12周后2.42 ± 0.77＊#2.03 ± 0.58＊#2.14 ± 0.62＊#3.68 ± 0.94＊#2.44 ± 0.65＊#治療前8.46 ± 1.41 8.72 ± 1.36 8.39 ± 1.44 7.60 ± 1.33 8.35 ± 1.52治療12周后3.57 ± 0.92＊3.49 ± 0.71＊3.95 ± 0.89#4.84 ± 1.27＊4.06 ± 0.97＊

表2 兩組患者Lund－Kennedy內(nèi)鏡形態(tài)評分和Lund－Mackay鼻竇CT評分比較(± s，分)

表2 兩組患者Lund－Kennedy內(nèi)鏡形態(tài)評分和Lund－Mackay鼻竇CT評分比較(± s，分)

Lund－Kennedy內(nèi)鏡形態(tài)評分 Lund－Mackay鼻竇CT評分組別試驗組(n=52)對照組(n=50)t值 P值治療前9.56 ± 1.24 9.49 ± 1.37 0.270 7 0.393 6治療12周后2.93 ±0.71＊#5.82 ±1.09＊15.927 1 0.000 0治療前14.07 ± 2.44 14.15 ± 2.58 0.160 9 0.436 2治療12周后4.84 ± 1.23＊#6.96 ± 1.74＊7.127 5 0.000 0

表3 兩組患者鼻分泌物IL－5和IL－8水平比較(± s，pg/mL)

表3 兩組患者鼻分泌物IL－5和IL－8水平比較(± s，pg/mL)

組別 IL－5 IL－8試驗組(n=52)對照組(n=50)t值 P值治療前24.70 ±2.74 24.68 ±2.69 0.037 2 0.485 2治療12周后14.25 ±0.93＊#18.07 ±1.52＊15.376 5 0.000 0治療前2.88 ±0.43 2.95 ±0.57 0.701 9 0.242 2治療12周后1.34 ±0.36＊#2.09 ±0.45＊9.312 9 0.000 0

3 討論

CRS的治療方式主要包括藥物治療與手術(shù)[5]，手術(shù)不能直接治療黏膜的炎癥反應(yīng)，而是為鼻竇黏膜的形態(tài)與功能恢復(fù)創(chuàng)造良好生理環(huán)境，且術(shù)后極易復(fù)發(fā);藥物治療可緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，防止疾病加重或復(fù)發(fā)。布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，為脂溶性分子，極易通過鼻腔細(xì)胞膜與胞質(zhì)中的糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，形成糖皮質(zhì)激素大的復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞核，且與特異性的DNA位點相結(jié)合，增加抗炎基因轉(zhuǎn)錄，對炎癥細(xì)胞與分子產(chǎn)生較強的抗炎作用[6]。臨床中單用布地奈德氣霧劑的治療時間較長，且遠(yuǎn)期療效不理想。

克拉霉素的作用機制如下[7－8]:藥物直接作用于重要的炎性細(xì)胞因子與炎性物質(zhì)，可有效抑制IL－8表達(dá)與誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞凋亡，抑制炎性病變的發(fā)生與發(fā)展;可有效破壞與抑制細(xì)菌生物膜的生成，減輕鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，抑制鼻息肉纖維細(xì)胞增生;具有較強的抗菌活性，尤其是對革蘭陽性菌、陰性菌以及部分厭氧菌均具有較好的抑制作用;藥物的生物利用度高，半衰期適中，對腸胃道刺激較小，患者耐受性良好，可長期使用[9]。本試驗結(jié)果顯示，試驗組患者接受治療12周后的鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺障礙和面部脹痛VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。由于一些CRS患者對克拉霉素藥物產(chǎn)生抵抗，且血液、鼻黏膜以及鼻分泌物中的嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)與IgE水平升高，而以布地奈德氣霧劑的抗炎過敏作用恰好彌補了克拉霉素的不足[10]。試驗組接受治療后的鼻分泌物IL－5與IL－8水平顯著低于對照組患者(P＜0.05)，證明克拉霉素治療CRS可發(fā)揮其顯著的抗炎作用，且不僅針對中性粒細(xì)胞化反應(yīng)，還可對嗜酸性粒細(xì)胞化的反應(yīng)發(fā)揮重要作用[11]。試驗組患者治療12周后的Lund－Kennedy內(nèi)鏡形態(tài)評分與Lund－Mackay鼻竇CT評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，表明克拉霉素治療慢性鼻竇炎的臨床療效顯著性高于布地奈德氣霧劑，且具有更高臨床價值，與相關(guān)文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)一致[12]。因此，對于CRS患者的治療，建議使用克拉霉素，有助于改善患者的臨床病癥，提高疾病的治療效果。

綜上所述，克拉霉素治療CRS具有顯著的臨床療效，能緩解患者的機體疼痛與炎癥，改善臨床癥狀與鼻竇病變，且安全性較高，值得臨床推廣。

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