張志聞，邱建平

（蘇北人民醫(yī)院口腔科江蘇揚(yáng)州225000）

釉質(zhì)預(yù)酸蝕對(duì)自酸蝕粘結(jié)劑XenoIII臨床療效的影響

張志聞，邱建平

（蘇北人民醫(yī)院口腔科江蘇揚(yáng)州225000）

目的：研究釉質(zhì)預(yù)酸蝕對(duì)一步法自酸蝕粘結(jié)劑XenoIII應(yīng)用于楔狀缺損充填治療療效的影響。方法：采用半口對(duì)照設(shè)計(jì)對(duì)我科32例患者（124顆前磨牙）唇頰側(cè)楔狀缺損進(jìn)行粘結(jié)修復(fù)治療，試驗(yàn)組在使用XenoIII前用35%磷酸酸蝕缺損邊緣釉質(zhì)30s，對(duì)照組直接常規(guī)粘結(jié)樹脂充填治療。修復(fù)后1周（基線）、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)按照改良美國公共衛(wèi)生署（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組修復(fù)體的固位、釉質(zhì)邊緣著色、邊緣適合度、術(shù)后敏感、繼發(fā)齲進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。結(jié)果：在各時(shí)間點(diǎn)兩組修復(fù)體脫落率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1年時(shí)，試驗(yàn)組的邊緣著色及邊緣適合度的A級(jí)率均優(yōu)于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組的邊緣著色及邊緣適合度的A級(jí)率在6個(gè)月與1年的比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而試驗(yàn)組在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的邊緣著色及邊緣適合度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：預(yù)酸蝕釉質(zhì)能改善XenoIII粘結(jié)修復(fù)楔狀缺損時(shí)的邊緣封閉，從而改善臨床療效。

釉質(zhì)預(yù)酸蝕；一步法自酸蝕粘結(jié)劑；楔狀缺損

楔狀缺損的邊緣通常位于齦緣甚至位于齦下，粘結(jié)界面容易受到唾液的污染，縮短臨床操作也就減少了粘結(jié)界面被污染的可能。將酸蝕、預(yù)處理及粘結(jié)合為一體的一步法自酸蝕粘結(jié)劑大大簡(jiǎn)化了其臨床使用步驟，具有技術(shù)敏感性低、對(duì)牙髓刺激性小等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的醫(yī)師所選擇［1］。但也有學(xué)者提出，一步法自酸蝕粘結(jié)劑對(duì)牙釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度及邊緣封閉效果不如全酸蝕及兩步法自酸蝕粘結(jié)劑。因此，建議在應(yīng)用一步法粘結(jié)劑時(shí)應(yīng)選擇性預(yù)酸蝕洞緣釉質(zhì)［2-4］。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于不同品牌的粘結(jié)劑，其影響不同。不僅釉質(zhì)酸蝕的深度，即自酸蝕粘結(jié)劑的pH值對(duì)粘結(jié)效果有影響，粘結(jié)劑的化學(xué)成分及其機(jī)械性能也影響其粘結(jié)強(qiáng)度及邊緣封閉能力［5-7］。關(guān)于預(yù)酸蝕釉質(zhì)對(duì)一步法自酸蝕粘結(jié)劑XenoIII的用于充填楔狀缺損的影響的臨床研究尚未見報(bào)道。本研究采用半口對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)XenoIII采用是否預(yù)酸蝕釉質(zhì)兩種方法結(jié)合樹脂Z350對(duì)楔狀缺損進(jìn)行充填修復(fù)，觀察臨床效果，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年10月-2014年5月蘇北人民醫(yī)院收治的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)存牙數(shù)不少于16顆，同一牙列中左右側(cè)同時(shí)具有楔狀缺損的第一或第二前磨牙，缺損的齦壁位置平齊牙齦緣或者牙齦下不超過1mm；②牙齒磨耗指數(shù)分度III度即牙頸部缺損深度為1～2mm［8］。硬化牙本質(zhì)視覺分級(jí)為Ⅲ級(jí)以下（北卡羅來納牙本質(zhì)硬化分級(jí)）［9］；③患牙的牙髓活力正常，牙周組織正常。所選患牙均未治療；④無夜磨牙及緊咬牙習(xí)慣，無明顯咬合干擾。所有病例征求患者同意并能保證回訪。

1.2材料與設(shè)備

XenoIII自酸蝕粘結(jié)劑（Dentsply，德國），Z350復(fù)合樹脂（3M ESPE，美國），Gluma 35%牙釉質(zhì)酸蝕凝膠（賀利氏古莎，德國）。

1.3臨床治療

同一患者左右側(cè)患牙隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。所有操作由同一位醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)臨床步驟完成。1.3.1對(duì)照組：不做任何牙體預(yù)備，用棉卷和吸唾器隔濕，必要時(shí)使用排齦線。用橡皮杯滑石粉清潔牙面，涂粘結(jié)劑XenoIII并光固化10s，自咬合方至齦方斜分層充填復(fù)合樹脂Z350，光固化20s，修整邊緣，打磨，拋光。

1.3.2試驗(yàn)組：在涂布粘結(jié)劑之前，使用35%的磷酸酸蝕缺損冠方洞緣牙釉質(zhì)后，適當(dāng)吹干，其余操作同對(duì)照組。

所有患者完成充填治療后均進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，建議用軟毛牙刷及糾正橫刷牙的不良習(xí)慣。

1.4術(shù)后隨訪與評(píng)價(jià)

由未參與臨床治療的另一醫(yī)師作為檢查者根據(jù)改良美國公共衛(wèi)生署（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)（見表1）［7，10］在術(shù)后1周（基線）、3個(gè)月、6個(gè)月，1年對(duì)修復(fù)體進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。該檢查者不知道分組情況。

表1　改良美國公共衛(wèi)生署（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)充填后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月充填物的固位情況、釉質(zhì)邊緣密合性、釉質(zhì)邊緣著色、繼發(fā)齲、術(shù)后敏感性等進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

3、6個(gè)月的回訪率為100%，無修復(fù)體脫落。12個(gè)月復(fù)查30例患者，回訪率為93.7%，每組各有58顆修復(fù)體接受復(fù)查。試驗(yàn)組和對(duì)照組各有4顆、6顆修復(fù)體脫落，固位率分別為93.1%和89.6%，χ2檢驗(yàn)分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在邊緣著色方面，6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的釉質(zhì)邊緣無染色率即評(píng)分為A級(jí)率各為93.5%及87.0%，卡方檢驗(yàn)分析顯示，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而12個(gè)月時(shí)，兩組的A級(jí)率分別為87.0%、69.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　充填后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的臨床評(píng)價(jià)

在邊緣密合性方面，6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的評(píng)分為A級(jí)率各為91.9%及83.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而12個(gè)月時(shí)，兩組的A級(jí)率分別為90.7%、65.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在對(duì)照組，6個(gè)月與12個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的邊緣著色與邊緣適合性之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在試驗(yàn)組，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

隨著人口的老齡化，楔狀缺損的發(fā)病率明顯增高。

楔狀缺損是橫刷牙時(shí)機(jī)械磨損和酸蝕、應(yīng)力疲勞共同作用的結(jié)果?；颊叩目谇恍l(wèi)生、飲食習(xí)慣、牙本質(zhì)硬化程度等也會(huì)影響楔狀缺損的充填療效［11］，因此本研在選擇研究對(duì)象時(shí)排除了有夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣及牙本質(zhì)視覺硬化分級(jí)III級(jí)以上的患者，遵循隨機(jī)雙盲原則采用半口對(duì)照設(shè)計(jì)，避免個(gè)體差異，盡可能的減少了影響臨床評(píng)價(jià)的干擾因素。

XenoIII作為一步法自酸蝕粘結(jié)劑其粘結(jié)原理是溶解玷污層，pH值為1.5。而磷酸酸蝕能完全去除釉質(zhì)的玷污層，酸蝕后的界面呈一個(gè)多孔的蜂窩狀表面，讓粘便于結(jié)劑滲入。這樣就形成了一個(gè)微機(jī)械鎖結(jié)的界面，提供足夠的粘結(jié)強(qiáng)度及封閉界面。自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)的脫礦深度明顯小于全酸蝕。因此對(duì)于釉質(zhì)粘結(jié)，磷酸酸蝕是最有效的［12］。有體外研究表明，XenoIII與釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度約為15.6MPA，經(jīng)過磷酸酸蝕后其剪切粘結(jié)強(qiáng)度明顯提高，達(dá)到29.0MPA，與三步法全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。

在本臨床研究中，用Xeno III及Z350樹脂粘結(jié)修復(fù)楔狀缺損，試驗(yàn)組的固位率略高于對(duì)照組，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在使用XenoIII及z350樹脂粘結(jié)修復(fù)楔狀缺損時(shí)，預(yù)酸蝕釉質(zhì)并不能夠減少充填物的脫落率，這可能與楔狀缺損中釉質(zhì)所占的表面積較小，其粘結(jié)強(qiáng)度的增強(qiáng)還不足以增加其固位率。

有研究證實(shí)，窩洞的粘結(jié)力要求至少要達(dá)到17～20Mpa才能抵抗聚合收縮后產(chǎn)生的粘結(jié)力，從而避免在洞緣形成微裂隙［14］。未酸蝕釉質(zhì)時(shí)，XenoIII與釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度約為15.6mpa，達(dá)不到以上要求，也應(yīng)證了其邊緣微裂隙存在的可能性。Dalki l ic等［15］研究了XenoIII與全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)及二步法自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)修復(fù)牙頸部非齲性缺損時(shí)，兩年的臨床觀察顯示三者的固位率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但XenoIII組的邊緣裂隙及邊緣染色的情況相對(duì)較重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的累積，XenoIII組的邊緣裂隙及邊緣著色情況逐漸加重［15］。Nagpal等［16］的電子顯微鏡觀察結(jié)果顯示，用磷酸預(yù)酸蝕釉質(zhì)能夠明顯減少XenoIII與釉質(zhì)粘結(jié)界面的邊緣裂隙。這些與本臨床研究結(jié)論一致。本臨床研究中兩組的修復(fù)體均部分存在邊緣染色及邊緣密合度缺陷，而預(yù)酸蝕釉質(zhì)后，因?yàn)榕c釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的增加，其邊緣裂隙、邊緣微滲漏的產(chǎn)生也明顯降低。

Goracci等［4］研究表明，預(yù)酸蝕能增強(qiáng)一步法自酸蝕粘結(jié)劑G-Bond Plus的粘結(jié)強(qiáng)度，但對(duì)其邊緣封閉性能無影響。作者認(rèn)為，GBP不包含粘結(jié)劑中常見的一種親水性的單體HEMA，因而其抵抗水溶性降解的能力較強(qiáng)。而本研究中的XenoIII的成分中正含有親水性的HEMA。這種親水性成分使自酸蝕粘結(jié)劑的滲透性增強(qiáng)，而對(duì)牙本質(zhì)的封閉效果差。因?yàn)樵陔s化層和粘結(jié)界面存在這些親水性的酸性單體，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，粘結(jié)強(qiáng)度可能隨之降低［4］。

粘結(jié)系統(tǒng)在邊緣封閉方面的能力預(yù)示著修復(fù)體的臨床療效，因?yàn)檎辰Y(jié)系統(tǒng)需要使修復(fù)體保持良好的邊緣封閉以阻止唾液及微生物的侵入。不良的邊緣封閉將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后敏感，邊緣染色，最終導(dǎo)致繼發(fā)齲，繼發(fā)齲仍然是修復(fù)充填修復(fù)體修復(fù)失敗的主要原因。

綜上所述，對(duì)于一步法自酸蝕粘結(jié)劑Xeno III，在進(jìn)行楔狀缺損樹脂充填修復(fù)時(shí)，預(yù)酸蝕洞緣釉質(zhì)，雖不能夠減少樹脂充填物的脫落率，但能減少邊緣裂隙、邊緣微滲漏的發(fā)生，提高其臨床效果。建議在使用于一步法自酸蝕粘結(jié)劑XenoIII，可以預(yù)酸蝕洞緣釉質(zhì)。

［1］Da S J，Rodrigues JR，Camargo C H，etal.Effectiveness and biological compatibility of different generations of dentin adhesives［J］.Clin Oral Investig，2014，18（2）：607-613.

［2］Manuja N，Nagpal R，Chaudhary S.Bonding Efficacy of 1-Step Self-Etch Adhesives：Effect of Additional Enamel Etching and Hydrophobic Layer App lication［J］.JDentChild，2012，79（1）：3-8.

［3］Robert L.Erickson，WayneW.Barkmeier，Nicole S.Kimmes. Bond strength of self-etch adhesives to pre-etched enamel［J］. DentMater，2009，25（10）：1187-1194.

［4］Goracci C，Rengo C，Eusepi L，et al.Influence of selective enameletching on the bonding effectivenessof a new"all-inone"adhesive［J］.Am JDent，2013，26.

［5］Watanabe T，Tsubota K，Takam izawa T，et al.Effect of prior acid etching on bonding durability of single-step adhesives［J］.Oper Dent，2008，33（4）：426-433.

［6］Frona H，Vergnesb J-N，Moussallyc C，etal.Effectiveness of a new one-step self-etch adhesive in the restoration of noncarious cervical lesions：2-year results of a random ized controlled practice-based study［J］.Dent Mater，2011，27（3）：304-312.

［7］Sm ith BG，Knight JK.An index for measuring the wear of teeth［J］.Br Dent J，1984，156（12）：435-438.

［8］Heymann HO，Bayne SC.Current concepts in dentine bonding：focusing on dentinal adhesion factors［J］.JAm Dent Assoc，1993，124（5）：26-36.

［9］Can Say E，Yurdaguven H，Ozel E，et al.A random ized fiveyear clinical study of a two-step self-etch adhesive w ith or w ithout selective enamel etching［J］.Dent Mater J，2014，33（33）：757-763.

［10］劉芳，趙信義，何惠明，預(yù)酸蝕對(duì)非齲性硬化牙本質(zhì)黏結(jié)強(qiáng)度的影響［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2007，17（5）：272-275.

［11］Cardoso M，De ANA，Mine A，et al.Current Aspects On Bonding Effectiveness And Stability In Adhesive Dentistry［J］.AustDent J，2011，56 suppl1（Supplements1）：31-44.

［12］Lührs A-K，Guhr S，Schilke R，et al.Shear bond strength of self-etch adhesives to enamel with additional phosphoric acid etching［J］.Oper Dent，2008，33（2）：155-162.

［13］Davidson C L，de Gee A J，F(xiàn)eilzer A.The Competition between the Composite-Dentin Bond Strength and the Polymerization Contraction Stress［J］.J Dent Res，1984，63（12）：1396-1399.

［14］Dalkilic EE，Omurlu H.Two-year clinical evaluation of three adhesive systems in non-carious cervical lesions［J］.J ApplOral SciRevista Fob，2012，20（2）：192-199.

［15］Nagpal R.In vitro bonding effectiveness of self-etch adhesives w ith different application techniques：A m icroleakage and scanning electron m icroscopic study［J］.J Conserv Dent，2011，14（3）：258-263.

Effect of beforehand selective enamel etching on the clinical performance of aself-etch adhesive XenoIII

ZHANG Zhi-wen，QIU Jian-p ing
（Departmentof Stom atology，Northern Jangsu Peop le's Hospital，Yangzhou 225000，Jiangsu，China）

Ob jective To evaluate the c linicalperform ance of a one-step，self-etch adhesive Xeno III com bined w ith a composite Z350 to restore wedge-shaped defec tw ith orw ithoutbe forehand se lective etching of enamel.M ethods Totally 32 c lients 124 teeth w ith wedge-shaped defec t from our departm entwere se lec ted and random ly divided into 2 g roups according to half-m outh controldesign. In the control group，the adhesive（Xeno III）was app lied w ithout beforehand enam elphosphoric-acidetching，whereas the latterwas app lied first in the experimenta lgroup.The restorative composites used forallrestorations were Z350.The c linicalperform ance was assessed atone week（baseline），3，6months，1 year in term s o f re tention，m argina l staining and adapability at the enam e l，post-operative sensitivity and secondary caries.Resu lts The retention rates showed no significantd ifferences between the two groups atall the recall times（P＞0.05）.At the one-year recall，marginalstaining and adapability at the enam e l showed significant d ifferences between g roup s（P＜0.05）：the percentages o f restorations that have no marg inal staining（got A c ritieria）and have perfec t marg inal adapability（got A critieria）are higher in experim entalgroup.Only in contro lg roup，there were significantdifferences between the oneyear recall and 6-m onths recall in terms of marginal staining and marginal adapability（P＜0.05）. Conclusion Selec tive enamel acid-etching m ight enhance the adhesive m arginal sea lability o f this one-step self-etch adhesive（Xeno III），then imp rove the c linicalperformance.

se lec tive ename letching；one-step；self-etch adhesive；wedge-shaped defect

R783

A

1008-6455（2015）19-0060-04

2015-08-03

2015-09-12

編輯/何志斌

邱建平，主任醫(yī)師，科主任；研究方向：口腔種植，牙體牙髓。E-mai l：yzsbqjp@163.com