傅立志，王奇奇，徐　薇

（蘇州愛思特美容醫(yī)院有限公司美容外科江蘇蘇州215000）

額肌瓣法矯正重度上瞼下垂臨床分析

傅立志，王奇奇，徐薇

（蘇州愛思特美容醫(yī)院有限公司美容外科江蘇蘇州215000）

目的：對重度上瞼下垂患者施行額肌瓣法矯正治療，觀察并評估其臨床療效。方法：選擇了60例來筆者所在醫(yī)院治療的重度上瞼下垂患者共90眼，用額肌瓣法治療半年后進(jìn)行隨訪，通過觀察測量患者術(shù)后的瞼裂寬度、上瞼活動度等指標(biāo)綜合評定治愈和未愈，并計算有效率，整體評估治療效果，最后采用計算機(jī)SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：所有患者經(jīng)治療后上瞼下垂癥狀整體改善較明顯，有效率為93.3%，術(shù)后測量瞼裂寬平均為（6.5±0.6）mm，上瞼活動度（3.5±0.3）mm，治療前后各指標(biāo)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：額肌瓣法矯正重度上瞼下垂效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

額肌瓣法；重度；上瞼下垂；臨床分析

上瞼下垂（ptosis）是一種眼科常見疾病，病患上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂，是由于提上瞼?。ㄓ蓜友凵窠?jīng)支配）和Müller平滑?。i交感神經(jīng)支配）的功能缺陷或完全喪失導(dǎo)致的，輕者遮蓋部分瞳孔1/3至1/2，嚴(yán)重者瞳孔近乎或全部被遮蓋，是眼科整形的一大難題［1］。重度上瞼下垂患者視力會出現(xiàn)障礙，通常呈現(xiàn)額肌緊縮，額紋加深，上抬眉毛，后仰頭部等癥狀，羞與他人接觸，自信心受打擊，視力和身心健康都造成了嚴(yán)重影響。

外科手術(shù)是治療重度上瞼下垂比較可行也是唯一的方法，而傳統(tǒng)操作復(fù)雜且方法繁多，很難獲得理想的治療效果，如采用提上瞼肌縮短術(shù)矯正上瞼下垂，會造成提上瞼肌的大量縮短，易導(dǎo)致患者瞼閉合不全、出現(xiàn)復(fù)視等各種并發(fā)癥的發(fā)生。目前國內(nèi)多傾向于采用額肌瓣懸吊法，該技術(shù)較為成熟，是利用額肌的張力和主動收縮功能來上提上瞼，從而達(dá)到矯正效果的。本文選自2012年1月-2014年1月來筆者所在醫(yī)院治療重度上瞼下垂的60例患者，應(yīng)用額肌瓣懸吊法矯正獲得了較為理想的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，旨在為用額肌瓣法矯正重度上瞼下垂提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

1　資料和方法

1.1臨床資料

病例選自2012年1月-2014年1月，應(yīng)用額肌瓣法治療來我院就診的重度上瞼下垂60例90只眼，年齡3～40歲，平均年齡24歲，男35例，女25例。其中，5例曾經(jīng)在外院手術(shù)治療，效果欠佳。術(shù)后自愿接受隨訪6～12個月，并了解術(shù)后可能的一些并發(fā)癥，保持樂觀心態(tài)，自控力較好。手術(shù)適應(yīng)證：①重度性上瞼下垂上瞼緣下落到瞳孔中央水平線，其下垂量大于或等于4mm；②提上瞼肌功能小于6mm（Berke測量法），眼肌功能正常；③Bull檢查結(jié)果為陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝、腎、心、腦疾病、嚴(yán)重血液疾??；②有精神病或心理障礙的病患；③處于妊娠期或者月經(jīng)期的女士；④要求過高或不符合實(shí)際者；⑤明顯瘢痕體質(zhì)者；⑥手術(shù)部位有皮膚炎癥病灶者。

1.2術(shù)前檢查

①術(shù)前觀測上瞼緣位置，常規(guī)檢查視力、眼位、眼外肌功能、提上瞼肌肌力及額肌肌力檢查，并常規(guī)進(jìn)行屈光及眼底檢查，從中排除不宜手術(shù)者，包括上直肌無功能或提起上瞼有嚴(yán)重復(fù)視者、重癥肌無力、Horner綜合征和下頜-瞬目現(xiàn)象所引起的下垂；②術(shù)前眼部需要照相，采用同一數(shù)碼相機(jī)，設(shè)置相同，拍攝角度相同。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)切口設(shè)計：首先根據(jù)患者上瞼下垂程度、對稱情況和術(shù)后效果進(jìn)行合理的預(yù)測，手術(shù)切口多設(shè)計為扇形，遵循重瞼成形術(shù)要求，并用美藍(lán)標(biāo)出切口線，確定扇形額肌瓣的手術(shù)分離范圍，如為單側(cè)上瞼下垂，按對側(cè)上瞼皺劈高度低0～1mm設(shè)計重瞼線，如為雙側(cè)上瞼下垂，按雙側(cè)一致設(shè)計重瞼線，以求雙眼對稱；切口線的高度和造型也要因人而異。

1.3.2麻醉：多采用2%利多卡因腎上腺素局部麻醉，不能配合的患兒采用全身麻醉。

1.3.3切開與分離［2］：沿重瞼線切開上瞼皮膚，分離瞼部輪匝肌，顯露瞼板，于眼輪匝肌與提上瞼肌筋膜之間向眉區(qū)作銳性分離，達(dá)眶緣后再淺出皮下層，經(jīng)眉區(qū)達(dá)眉上1cm，注意不要太淺損傷毛囊。觀察眶上緣，可見額肌纖維及其筋膜與眼輪匝肌眶部纖維交織區(qū)。用蚊彎鉗住兩端，寬約2.5cm，作一橫切口于眶上緣兩蚊彎之間，切開肌層，稍作鈍性分離于骨膜上，將蚊彎向下牽拉，兩端稍作縱形剪開，以額肌瓣能下移至瞼板上緣為度，即可形成寬約2.5cm蒂在上的額肌瓣。

1.3.4額肌瓣的固定：下移額肌瓣至瞼板的上緣，按內(nèi)、中、外三點(diǎn)定點(diǎn)，注意三點(diǎn)呈弧形，中間略高，內(nèi)、外點(diǎn)稍低，用5.0絲線褥式縫合固定于提上瞼肌筋膜上，縫合時一定要準(zhǔn)確。觀察眼位調(diào)整縫線位置時需讓患者直視，定點(diǎn)時的標(biāo)準(zhǔn)以患者睜眼平視時瞼緣無成角，無瞼球分離，眼緣在瞳孔上緣2～3mm或高于健側(cè)1～2mm，閉合不全4～5mm為宜。

1.3.5檢查縫合：檢查術(shù)區(qū)徹底止血后，便可拉緊上瞼皮膚，按重瞼成形術(shù)縫合切口，單側(cè)上瞼下垂的患者，還需健側(cè)行重瞼術(shù)。

1.3.6術(shù)后處理：涂抹抗生素眼藥膏（如慶大霉素、紅霉素等）在切口及結(jié)膜囊內(nèi)，并覆蓋紗布，加壓包扎患側(cè)額部24h，以免形成血塊、血腫。用抗生素眼藥水及眼藥膏7d后方可拆除縫線。

1.4療效評估標(biāo)準(zhǔn)

治愈：瞼裂寬6～7mm，上瞼緣遮蓋角膜緣少，約2.0mm左右，睫毛角度整齊呈自然的150°左右，上瞼活動度2～6mm，重瞼成形美觀無畸形，弧度平滑自然；未愈（欠矯）：瞼裂寬小于6mm，上瞼緣遮蓋角膜緣大于2.5mm；未愈（過矯）：瞼裂寬大于9mm，上瞼緣遮蓋角膜小于1mm。有效率=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示結(jié)果。當(dāng)P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表160　例患者共90眼重度上瞼下垂治療情況匯總

2　結(jié)果

經(jīng)過治療，患者整體效果較好，雙眼對稱，上瞼整體功能良好，活動自如，具體結(jié)果見表1。術(shù)后早期均有輕度眼瞼閉合不全現(xiàn)象，一般在7d～1個月后恢復(fù)正常。隨訪6個月～1年，所有患者均未出現(xiàn)血腫、復(fù)視、感染等常見并發(fā)癥。典型病例如圖1。

圖1　A治療前

圖1　B術(shù)后半年

3　討論

重度上瞼下垂患者通常上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂，眼睛平視時上瞼緣遮蓋角膜上緣4mm以上或上瞼下垂量為4～7mm，瞳孔遮擋嚴(yán)重，有礙美觀并影響視力，治療重度上瞼下垂成為眼部整形的一大難題。如采用提上瞼肌縮短術(shù)矯正上瞼下垂，只適用于病情較輕的患者，而且容易造成提上瞼肌的大量縮短，易導(dǎo)致患者瞼全閉合、出現(xiàn)復(fù)視等各種并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，額肌瓣法治療矯正上瞼下垂出現(xiàn)并得到推廣和應(yīng)用，給重度上瞼下垂的患者帶來了福音，使他們可以擺脫上瞼下垂導(dǎo)致的視力障礙和美容問題，逐漸找回自信心，恢復(fù)身心健康。

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，為提高額肌瓣法治療重度上瞼下垂的療效，術(shù)后需要注意各種并發(fā)癥，并將其控制在最低水平，才能提高此療法的安全性和推廣性。黃發(fā)明等［3］在長期利用額肌瓣法治療重度上瞼下垂的臨床實(shí)踐中總結(jié)了14種術(shù)后并發(fā)癥，分為易防治的眉額區(qū)血腫、角膜潰瘍、內(nèi)翻倒睫、上瞼外翻、上瞼緣畸形、上瞼下垂矯正不全、上瞼下垂矯正過度、重瞼褶皺過高、重瞼褶皺不全、部分禿眉、淺層點(diǎn)狀角膜炎、上穹窿結(jié)膜脫垂12種和不易防治的眼瞼閉合不全、上瞼停滯現(xiàn)象2種。并在報道中提到了很多術(shù)中的技巧，包括手術(shù)分離的組織層間、制作額肌瓣的長度和寬度、上瞼吊垂的高度設(shè)計、防止術(shù)后的上瞼臃腫等，為治療方法提供了科學(xué)有效的參考。

另外，在額肌瓣法治療重度上瞼下垂的不斷探索中，出現(xiàn)了很多改良的治療方法和技巧。郭曉龍等［2］觀察了簡易額肌瓣治療重度上瞼下垂的療效，通過手術(shù)操作正確地分離并形成活動度良好的單蒂額肌瓣的同時，還準(zhǔn)確得在瞼板上緣的提上瞼肌筋膜上縫合固定額肌瓣，且以睜眼平視上瞼緣位于角膜上緣，閉合不全4～5mm為度作為定點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，使80例患者101只眼均得到理想治療效果。李燕等［4］比較L形與矩形額肌瓣懸吊術(shù)式治療重度上瞼下垂的臨床效果，通過104眼采用L形額肌瓣懸吊術(shù)，87眼采用矩形額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行對比治療。隨訪1年后不管是L形額肌瓣治療重度上瞼下垂的手術(shù)時間，還是出血量以及并發(fā)癥的發(fā)生率，均較傳統(tǒng)的矩形額肌瓣懸吊術(shù)要少，得出了L形額肌瓣懸吊術(shù)治療先天性重度上瞼下垂效果優(yōu)于矩形額肌瓣懸吊術(shù)的結(jié)論。陳亮等［5］采用改良額肌瓣懸吊術(shù)的手術(shù)方式，將額肌瓣分三瓣后，可以分別呈扇形把內(nèi)中外瞼板上提，力度分開，根據(jù)瞼板弧度分別固定，對36例（47只眼）重度上瞼下垂患者行改良三瓣法額肌瓣懸吊的手術(shù)治療，術(shù)后病患上瞼活動自如，外觀流暢，內(nèi)翻倒睫、瞼球分離和瞼緣外翻的并發(fā)癥率低，驗(yàn)證了改良三瓣法額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂，力度分散，并發(fā)癥少，效果良好，重瞼自然，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，額肌瓣法矯正重度上瞼下垂具有很好的臨床效果，具有安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療重度上瞼下垂的一種值得應(yīng)用和推廣的眼部整形手術(shù)。但是在以后長期的治療實(shí)踐過程中，需要不斷對術(shù)中的技巧進(jìn)行改良，警惕術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，使之更加安全有效。

［1］盛華.上瞼下垂額肌瓣矯正術(shù)［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（17）：300-301.

［2］郭曉龍，郭惠生，孫秀真，等.簡易額肌瓣治療重度上瞼下垂80例分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2007，17：57.

［3］黃發(fā)明.額肌瓣矯正重度上瞼下垂手術(shù)的若干臨床問題［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13（6）：631-633.

［4］李燕.兩種額肌瓣治療重度先天性上瞼下垂的效果分析［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2012，28（6）：25-28.

［5］陳亮，李喆，毋巨龍，等.改良三瓣法額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂臨床觀察［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33（20）：2195-2197.

編輯/張惠娟

Clinical analysis of frontal muscle flap for correcting severe ptosis

FU Li-zhi，WANG Qi-qi，XU Wei
（Department of Aesthetic Surgery，Suzhou Aisite Beauty Hospital Co Ltd，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Objective To validate the clinical effects of frontal muscle flap for correcting severe ptosis，and assess its efficacy.Methods We selected 60 patients with severe ptosis patients treated in our hospital with a total 90 eyes，were followed up after treatment for six months with the frontal muscle flap.Measured by observing patients palpebral fissure breadth，upper eyelid activity and other indicators of a comprehensive assessment healing and healed，and calculate the efficiency to overall assessment of treatment effectiveness.Finally，using the computer SPSS12.0 software for statistical analysis.Results All patients had more significant improvement after treatment，which cure effective rate was 93.3%.Palpebral fissure breadth after surgery measuring was（6.5±0.6）mm，the upper eyelid activity was（3.5±0.3）mm.The comparison between before and after each treatment were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionFrontal muscle flap for correction of severe ptosis with good prospects for clinical application is worthy of further promotion and improvement.

frontal muscle flap；severe；ptosis；clinical analysis

R622

A

1008-6455（2015）12-0034-03

2015-04-28

2015-06-19