李廣帥，胡曉穎，魏志茹，劉林嶓（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

自制工具聯(lián)合內(nèi)窺鏡技術(shù)隆乳奧美定取出的臨床應(yīng)用

李廣帥，胡曉穎，魏志茹，劉林嶓
（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

目的：探討自制乳房注射物取出雙用匙聯(lián)合內(nèi)窺鏡輔助下行注射隆乳奧美定取出術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：通過對(duì)28例患者的51只乳房在自制乳房注射物取出雙用匙及內(nèi)窺鏡輔助下行注射隆乳奧美定取出術(shù)，對(duì)于自制工具的使用方法、應(yīng)用心得、與內(nèi)窺鏡聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)劣及手術(shù)效果等進(jìn)行比較分析。結(jié)果：51只乳房注射式隆乳填充物奧美定在自制乳房注射物取出雙用匙及內(nèi)窺鏡輔助下絕大部分被取出，臨床效果顯著。術(shù)中內(nèi)窺鏡下觀察創(chuàng)腔無奧美定殘留，術(shù)后6～12月隨訪復(fù)查，MRI對(duì)比術(shù)前均勻較高信號(hào)影均消失,2例患者M(jìn)RI僅可見少量散在粗光點(diǎn)。結(jié)論：使用自制乳房注射物取出雙用匙聯(lián)合內(nèi)窺鏡輔助下性注射隆乳奧美定取出術(shù)手術(shù)損傷小，安全、可靠，術(shù)后切口美觀，在臨床上有較高應(yīng)用價(jià)值。

雙用匙；內(nèi)窺鏡；奧美定；隆乳術(shù)；取出術(shù)

奧美定，又稱英捷爾法勒，化學(xué)名稱為醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠，是無色、透明的膠胨樣物質(zhì)，由95%～97.5%的水分和2.5%～5%親水性的、生物相容性的、交聯(lián)的聚丙烯酰胺組成。自1997年從烏克蘭英捷爾法勒公司引進(jìn)后,曾被大量用于各種類型的軟組織填充，特別是注射隆乳術(shù)中。而隨其廣泛應(yīng)用，奧美定注射隆乳患者出現(xiàn)了諸多并發(fā)癥，諸如散在性硬結(jié)、注射物流散、創(chuàng)傷性無菌性炎癥、肩背部放射痛、胸大肌炎、橡皮泥樣改變等[1]。2006年4月30日，國家食品藥品監(jiān)督管理局決定撤銷聚丙烯酰胺水凝膠(奧美定、英捷爾法勒)醫(yī)療器械注冊(cè)證，全面停止生產(chǎn)、銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠(注射用)。目前，許多注射奧美定患者因并發(fā)癥的出現(xiàn)及擔(dān)心不良反應(yīng)的發(fā)生而就診要求取出注射物。筆者采用自制工具聯(lián)合內(nèi)窺鏡輔助注射隆乳奧美定取出術(shù)，手術(shù)切口小，安全、可靠，提高了注射物的取出率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1　乳房注射物取出雙用匙正面觀

圖2　乳房注射物取出雙用匙側(cè)面觀

圖3　乳房注射物取出雙用匙勺體放大

圖4　乳房注射物取出雙用匙刮片放大

1　資料和方法

1.1一般資料

2011年3月-2014年3月奧美定注射隆乳患者28例，51側(cè)乳房，均為女性。年齡23～45歲，平均為36.7歲。其中左側(cè)27，右側(cè)24，單乳水凝膠注射量100～280ml，平均（180±60）ml。就診患者均存在不同類型、不同程度的并發(fā)癥，其中，乳房硬結(jié)、觸痛、腫塊17例，注射物流散2例，乳房形態(tài)不佳、雙側(cè)不對(duì)稱5例，乳房感染4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者全身情況良好，無手術(shù)禁忌，要求取出隆乳注射物,乳腺無其他病變,腋窩淋巴結(jié)情況良好，乳房無異常血流[2]。術(shù)前均應(yīng)用MRI或彩超輔助檢查，對(duì)聚丙烯酰胺水凝膠的部位和量進(jìn)行判斷，以便于術(shù)后評(píng)估。

1.2自制工具介紹

自制工具名稱為乳房注射物取出雙用匙（專利號(hào)：201420526714.1，專利權(quán)人：李廣帥），（圖1～4）。乳房注射物取出雙用匙包括柄體以及固定安裝在柄體一端的勺體，柄體另一端固定安裝有刮片，刮片的末端設(shè)置有刮齒。使用勺體時(shí)，柄體和刮片可以作為手持端，同理，使用刮片時(shí)，柄體和勺體可以作為手持端。自制工具一邊為勺體，形如勺子一樣，可以方便、快速地取出流質(zhì)奧美定。另一邊是刮片，刮片上設(shè)置有刮齒，可以刮除粘附在腺體、肌肉或包膜上的奧美定成分，并可在一定程度上破壞并取出注射奧美定后在體內(nèi)形成的包膜。勺體、刮片與柄體間獨(dú)特的鈍角設(shè)計(jì)使取出乳房注射物更為方便，并可降低刮片對(duì)于包膜反折處等“死角”處的探查難度，同時(shí)，鈍性刮齒的構(gòu)造可以保證在破壞包膜的情況下減輕對(duì)于正常組織的損傷。由于產(chǎn)品自身設(shè)計(jì)特性，術(shù)者使用起來高效快捷，可大大提高工作效率。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前均行MRI或彩超檢查，充分了解奧美定分布范圍及層次，硬結(jié)的位置及大小并用標(biāo)記筆標(biāo)記。本組案例奧美定大多分布于乳腺后間隙，局部可見皮下、乳腺組織及胸大肌內(nèi)，2例患者注射物游走至腹壁。所有患者均采用全身麻醉。

全麻成功后，取平臥位，雙上肢外展，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。于乳暈下緣處做長(zhǎng)約2cm半弧形切口，垂直依次切開皮膚、皮下組織，經(jīng)乳腺表面剝離至腺體下緣進(jìn)入乳腺后間隙，逐層分離至水凝膠所在層次，食指鈍性分離腔內(nèi)纖維分隔，不實(shí)施擠壓或揉按，而是使用乳房注射物取出雙用匙的勺體一端，將淡黃色粟粒米樣(有時(shí)混有血性)水凝膠取出，可配合少量生理鹽水進(jìn)行清理。將內(nèi)窺鏡探入所分離腔隙中或標(biāo)記對(duì)應(yīng)結(jié)節(jié)處，進(jìn)行進(jìn)一步清理，并在其導(dǎo)引下，將本雙用匙刮片一端伸進(jìn)切口，按逆時(shí)針或順時(shí)針的順序呈疊瓦狀搔刮該腔隙，利用刮齒將注射奧美定在體內(nèi)形成的包膜刮破，并采用勺體進(jìn)行再次清理。然后注入生理鹽水約1000～2 000ml反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。最后，將內(nèi)窺鏡探入所分離腔隙中，直視下確定有否聚丙酰胺水凝膠殘余，若有殘留病例，則根據(jù)內(nèi)窺鏡探查到的聚丙酰胺水凝膠殘留位置，再次使用雙用匙進(jìn)行異物清除并沖洗，同時(shí)如果術(shù)中出現(xiàn)出血，可以通過內(nèi)窺鏡直視下止血。再次檢查手術(shù)視野無明顯活動(dòng)性出血及注射物殘留后，于切口處放置引流管l根，連接400ml負(fù)壓引流瓶1個(gè)，皮內(nèi)縫合乳暈切口。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3～5d，保持引流管通暢，連續(xù)3d 24h引流量≤10ml拔引流管。

2　結(jié)果

28例患者術(shù)中鏡下所見奧美定均完全取出。經(jīng)我院手術(shù)后，疼痛、硬結(jié)、腫塊等臨床癥狀得到明顯緩解，無術(shù)后出血及繼發(fā)感染。手術(shù)切口均I期愈合，未遺留明顯瘢痕。術(shù)后雙乳MRI或彩超復(fù)查對(duì)比術(shù)前，MRI的T2加權(quán)像下所示均勻較高信號(hào)影均消失，彩超所示片狀無回聲區(qū)消失，2例患者M(jìn)RI僅可見少量散在粗光點(diǎn)。術(shù)后6～12月回訪(其中2例失訪)，24例術(shù)后雙乳形態(tài)恢復(fù)較滿意，2例患者奧美定取出后乳房塌陷明顯，其中，1例于取出術(shù)后6月行自體脂肪移植隆乳術(shù)予以矯正。

3　討論

自2006年4月國家藥品食品監(jiān)督管理局明令禁止奧美定臨床應(yīng)用至今，對(duì)于奧美定隆乳術(shù)后局部并發(fā)癥的治療經(jīng)歷了物理治療、結(jié)節(jié)穿刺抽吸-盲視下單純抽吸注射物-開放式手術(shù)切開-大量鹽水沖洗并手術(shù)切開或腔鏡下取出等方式綜合應(yīng)用的多個(gè)階段。此類軟組織填充劑存在著注射容易取出難的特點(diǎn)，因此，合理的手術(shù)方式十分重要，切口大小與異物取出率的高低也一直是術(shù)者及患者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

乳暈切口切開取出因其于直視下進(jìn)行，保證了奧美定取出較完全，但因其手術(shù)切口大，術(shù)后瘢痕明顯，臨床應(yīng)用受到一定限制。單純抽吸法因在盲視下進(jìn)行，奧美定不易取凈，且抽吸通道為注射物播散提供機(jī)會(huì)，使注射物分布更加混亂，無法去除已病變組織，費(fèi)時(shí)費(fèi)力[3]。而對(duì)于單純腔鏡手術(shù)于乳房注射物的取出來說，因操作在視頻引導(dǎo)下進(jìn)行，可明確水凝膠的具體位置，減少對(duì)乳腺組織的損傷，同時(shí)解除了醫(yī)患雙方對(duì)于術(shù)中異物是否取凈的困擾，若術(shù)中出現(xiàn)出血，可以通過腔鏡直接止血，且創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，術(shù)后瘢痕小且隱藏于輪廓線，美容效果好[4],但并不利于對(duì)包膜的切開、剝離、搔刮等操作，從而不能有效的取出包膜組織。曹士華等[5]認(rèn)為，對(duì)于包膜的處理一定要完全分開組織間隔，特別是深層的包膜和硬化區(qū)的厚包膜，當(dāng)手指捅破包膜有困難或周圍增生的肉芽組織需剔除時(shí)要借助器械來完成，如剪刀、剝離器等，此為手術(shù)成功的關(guān)鍵。但因包膜質(zhì)韌，與周圍組織貼合牢固，且乳房上極處包膜距切口較遠(yuǎn)，反折處包膜剝離困難，為臨床醫(yī)生帶來較大的困擾。

基于各類手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)考慮，筆者制作了乳房注射物取出雙用匙，一方面通過勺體可方便、快捷的取出流質(zhì)奧美定，勺體形態(tài)更有利于將注射物以單次最大量取出，避免了術(shù)中通過對(duì)于乳房的擠壓、揉按而造成的醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。筆者以往曾采用甲狀腺拉鉤進(jìn)行奧美定取出，操作困難，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而刮匙則一般容量太小。另一方面對(duì)側(cè)刮片、鈍性刮齒的設(shè)計(jì)，不僅可以有效刮除粘附在腺體、肌肉或包膜上的奧美定成分，并可在一定程度上破壞并取出注射奧美定后在體內(nèi)形成的包膜。勺體、刮片與柄體間獨(dú)特的鈍角設(shè)計(jì)使取出乳房注射物更為方便，有利于包膜反折處等“死角”處殘留奧美定的取出，同時(shí)，鈍性刮齒的構(gòu)造可以保證在破壞包膜的情況下減輕對(duì)于正常組織的損傷。聯(lián)合內(nèi)窺鏡的手術(shù)方式也保證了直視下異物較高的取出率，最大程度減少損傷，并且，在內(nèi)窺鏡下可方便進(jìn)行有效的止血，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。

傳統(tǒng)的奧美定取出術(shù)中，手術(shù)切口長(zhǎng)度均不小于30mm，同時(shí)，為了清除干凈混合了乳腺組織的奧美定，醫(yī)生通常采用的方式是擠壓和揉按，然后進(jìn)行乳房?jī)?nèi)部清洗，清洗過程中需要不斷擠壓和揉按，患者遭受痛苦較大。雖切口相對(duì)較大，但盲視下操作對(duì)于注射物的取出及包膜的破壞、剝除都有很大困難。而采用本自制工具聯(lián)合內(nèi)窺鏡技術(shù)，可將手術(shù)切口減小至20mm以內(nèi)，即乳房注射物取出雙用匙可通過的最小切口長(zhǎng)度即可。此方式不但解除了醫(yī)患雙方常困惑于術(shù)中不能取凈的擔(dān)憂，且手術(shù)切口小，術(shù)中對(duì)于異物定位清晰，視野清楚，操作精細(xì)。

部分病例因注射層次不當(dāng)、多點(diǎn)注射以及注射物移位導(dǎo)致奧美定進(jìn)入乳腺內(nèi)、皮下、乳房周圍甚至胸肌內(nèi)增加了手術(shù)困難。而MRI及B超能清晰地顯示乳房各層結(jié)構(gòu)，并可發(fā)現(xiàn)乳腺的病理改變，清晰的了解注射物在乳房?jī)?nèi)的位置、形態(tài)、和周圍組織的關(guān)系，還能判斷注射物囊腔情況，對(duì)術(shù)中較完全地取出奧美定起到重要的指導(dǎo)作用，提高了術(shù)前定位及定性診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)于手術(shù)效果的判定具有重要意義[6]。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)采用影像學(xué)檢查以評(píng)估奧美定分布范圍、層次及其手術(shù)效果是必要的。

綜上所述，自制乳房注射物取出雙用匙聯(lián)合內(nèi)窺鏡輔助下行注射隆乳奧美定取出術(shù),創(chuàng)傷小，術(shù)后注射物殘留少，具有很好的微創(chuàng)及美容效果。目前筆者自制乳房注射物取出雙用匙專利已批準(zhǔn)，此方法值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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編輯/張惠娟

The clinical application of self-designed tool combined with endoscope in removing polyacrylamide hydrogel injected for augmentation mammoplasty

LI Guang-shuai,HU Xiao-ying,WEI Zhi-ru,LIU Lin-bo
(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,Henan,China)

Objective To explore the clinical application of a self-designed dual-use spoon which aims to remove the breast implants combined with endoscope in removing polyacrylamide hydrogel injected for augmentation mammoplasty.MethodsAll 51 breasts in 28 patients were under surgeries of removing polyacrylamide hydrogen linjected for augmentation mammoplasty by using a self-designed dual-use spoon combined with endoscope.We were here to introduce the usage and experience of self-designed dual-use spoon,compare the advantages and disadvantages of the combination of the spoon with endoscope and then analysis the operative results.ResultsMost polyacrylamide hydrogel injected for augmentation mammoplasty in these 51 breasts were taken out by using the self-designeddual-use spoon combined with endoscope.Its clinical effect was remarkable.Observingwoundcavitiesbyendoscopyduringtheoperation,nopolyacrylamide hydrogel was remained.All patients were followed up for 6-12 months.MRI showed that homogeneous high signal was all disappeared postoperation and few scattered light spots were shown in MRI of 2 patients.ConclusionsThe combination use of self-designeddual-use spoon and endoscope whichto remove polyacrylamidehydrogen linjected foraugmentation mammoplastyhas the advantage of little tissue damage,safety,reliable and beautiful incision.It has a high value in clinical application.

dual-use spoon;endoscope;polyacrylamide hydrogel;augmentation mammoplasty;removal surgery

R622

A

1008-6455（2015）04-0013-04

劉林嶓，主任醫(yī)師，教授；研究方向：體表腫瘤；E-mail:liulinbo@zzu.edu.cn

2014-11-22

2015-01-27