何志龍，馮國建，吳超（.連云港市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科江蘇連云港000；.蚌埠醫(yī)學院研究生部安徽蚌埠33030）

·眼耳鼻美容·

鼻內窺鏡下鼻竇開放術同期行中鼻甲成形術的臨床意義

何志龍1，馮國建1，吳超2
（1.連云港市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科江蘇連云港222000；2.蚌埠醫(yī)學院研究生部安徽蚌埠233030）

目的：探討在鼻內窺鏡下行鼻竇開放術治療慢性鼻竇炎的同時對不同病變的中鼻甲進行中鼻甲成形術的療效，以及對患者病情恢復的臨床意義。方法：為72例我科慢性鼻竇炎患者行鼻內窺鏡下鼻竇開放術手術，對不同病變的中鼻甲進行中鼻甲成形術，術后通過門診定期復診3～6個月，觀察中鼻甲形態(tài)、鼻腔粘連情況、術后清理時間、手術前后嗅覺變化。結果：術后定期隨訪3個月～半年，根據(jù)海口會議[3]標準，所有患者中，治愈51例，好轉或有效17例，無效4例，治愈率為70.8%，無效率5.6%。結論：與傳統(tǒng)手術相比，鼻內鏡下鼻竇開放術同期對病變中鼻甲行成形術可以縮短術后鼻腔清理時間，促使鼻腔黏膜盡快上皮化，對術后防止鼻腔粘連及提高臨床治愈率有積極作用，值得臨床推廣。

鼻內窺鏡；鼻竇開放術；中鼻甲成形術

隨著鼻內窺鏡外科技術的推廣普及，慢性鼻竇炎的診斷和治療水平大大提高，同時，對于鼻內窺鏡技術的規(guī)范和細化也在不斷的完善中。鼻腔鼻竇疾病以往需要多次手術解決的問題，也在嘗試同步進行或者優(yōu)化術式。竇口鼻道復合體(ostiomeatal complex，OMC)無疑是諸多研究的焦點。其中，僅就中鼻甲而言，在鼻內窺鏡手術中保留或切除一直存在爭議[1]。如何在鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎的同時對中鼻甲病變進行處理，而且又能保留和恢復其功能是鼻科手術的重要內容[2]。筆者通過對72例慢性鼻竇炎并中鼻甲病變的患者同時進行鼻竇開放術及中鼻甲成形手術的病例進行回顧性分析，旨在探討鼻內窺鏡下鼻竇開放術同期行中鼻甲成形術對其療效的影響及其臨床意義，為臨床上相關疾病的診治提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料

2013年3月-2014年10月在我科接受鼻內窺鏡鼻竇開放術的患者中，選擇中鼻甲病變合并鼻竇炎患者72例，臨床癥狀表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、噴嚏，頭痛等。按照?？跁h標準進行分期分型[3]，其中，1型1期10例，1型2期23例，2型1期17例，2型2期13例，3型9例。男性35例，女性37例;年齡15～76歲，平均36.5歲；病程最長數(shù)十年，最短2月。

1.2術前檢查

1.2.1鼻內窺鏡檢查：所有患者術前均行鼻內窺鏡檢查并鼻腔照相。1%地卡因+0.1%腎上腺素紗條收縮鼻腔，以0°鼻內窺鏡觀察鼻腔情況并行鼻腔照相，包括中鼻甲整體形態(tài)，中鼻甲與周圍結構毗鄰情況，以及鼻中隔、下鼻甲等結構的解剖關系。

1.2.2鼻竇CT掃描：所有患者術前均行鼻竇水平位及冠狀位CT掃描，以了解鼻竇炎范圍、鼻息肉來源、中鼻甲的形態(tài)結構、下鼻甲形態(tài)，與中鼻道、鼻中隔、鉤突的解剖關系，作為術中參考。

1.3手術方法

所有患者均在鼻腔局部麻醉下完成，用1%地卡因+腎上腺素紗條于雙側鼻腔表面麻醉，反復三次，2%鹽酸利多卡因于鉤突上、中、下三點及中鼻甲根部、下鼻甲后端浸潤麻醉，使用德國產(chǎn)STORZ系統(tǒng)，在電視顯示器下進行。采用Merssklinger術式從前向后徹底清除鼻腔病變結構，包括中鼻道息肉、切除鉤突、開放篩泡及篩房、開放上頜竇口、額隱窩，如并發(fā)有蝶竇病變，則同時擴大蝶竇自然竇口。將中鼻甲骨折內移，根據(jù)中鼻甲病變不同類型進行中鼻甲成形處理。①泡狀中鼻甲：小圓刀沿中鼻甲前端縱形切開，向上向后延伸，切除中鼻甲外側壁，分離并咬除內側壁下半段及前端骨性部分，將其游離的中鼻甲內側半粘膜向外后反折，貼敷于殘余中鼻甲外側創(chuàng)面上，形成兩面均有粘膜的新中鼻甲；②中鼻甲反向彎曲：篩竇鉗將中鼻甲骨折向外側彎曲，呈“（”形，切除中鼻甲外側黏膜及骨性部分，內側黏膜向外反折，覆蓋于外側創(chuàng)面；③中鼻甲息肉樣變：使用切割吸引器吸切息肉樣變的中鼻甲組織，注意保護中鼻甲內側壁黏膜，咬骨鉗咬除中鼻甲骨下緣及前緣部分，內側黏膜向外反折，覆蓋于外側創(chuàng)面。同時，有鼻中隔畸形者同時行鼻中隔矯正術，下鼻甲肥厚者行下鼻甲成形術。術后行凡士林油紗條雙側鼻腔紗條填塞。

1.4術后處理

術后72h分次抽取鼻腔紗條，定期給予鼻內窺鏡下清理術腔癡皮、肉芽組織及水腫粘膜，鼻可樂鼻腔沖洗，2次/d，連續(xù)1月，口服標準桃金娘油腸溶膠囊300mg，1粒，2次/d，連續(xù)7d，全身和局部使用抗生素，鹽酸氮卓斯汀滴鼻，2次/d，直至術腔上皮化。如發(fā)現(xiàn)中鼻甲有外移趨勢，或已經(jīng)局部外移粘連者，術后給予剝離并小油紗條填塞3d，將中鼻甲擠向中線。術后定期隨訪3個月～半年，根據(jù)恢復情況給予鼻內窺鏡下術后清理。

1.5療效評估

所有患者術后隨訪3個月～半年，鼻內窺鏡下觀察臨床癥狀及體征情況，包括中鼻甲、下鼻甲形態(tài)和位置恢復情況，鼻腔鼻竇黏膜上皮化情況，上頜竇及蝶竇等自然開口情況等，根據(jù)?？跁h標準[3]，對術后療效進行評價。治愈：臨床癥狀消失，鼻內窺鏡檢查竇口開放良好，術腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，中鼻甲外觀形態(tài)位置均接近正常，中鼻甲黏膜紅潤；有效或好轉：癥狀改善，鼻內鏡下見術腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物，中鼻甲外觀、位置形態(tài)偏?。粺o效：臨床癥狀無改善，內鏡見術腔粘連，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物，中鼻甲與鼻腔粘連。

2　結果

所有患者通過術后門診及電話隨訪，結果顯示，絕大多數(shù)患者術后癥狀均有明顯改善，其中，治愈51例，好轉17例，無效4例。中鼻甲與鼻腔外側壁粘連2例，上頜竇開口閉鎖1例，狹窄10例，術后隨訪時給予局麻鼻內鏡下剝離粘連部分，重新擴大上頜竇口，有4例術后癥狀無明顯好轉，鼻息肉復發(fā)，需二次手術（表1）。

表1　鼻內鏡術后療效對比表（例）

3　討論

鼻內窺鏡下行鼻竇開放治療鼻竇炎已為廣大臨床醫(yī)師所接受，鼻內鏡技術也在日臻完善，但是，對于伴發(fā)有中鼻甲病變的患者如何處理，各家說法不一。傳統(tǒng)的鼻內窺鏡手術將中鼻甲完整切除[4]，盡管能緩解臨床癥狀，但卻喪失了中鼻甲的生理功能，促進術創(chuàng)周圍組織增生，失去重要的手術解剖標志，不利于必要時二次手術，而且易誘發(fā)術后并發(fā)癥[5]。此后漸漸對中鼻甲切除術進行改良及優(yōu)化，僅僅在中鼻甲前端矢狀位切開，切除中鼻甲外側部分[6]，其優(yōu)點是快速、簡單，缺點是創(chuàng)面暴露，難免與填塞物粘連，抽取時出血較多、疼痛較重；由于傳統(tǒng)中鼻甲創(chuàng)面較大，需要上皮逐漸移行修復，如何在去除中鼻甲病變的同時又能保存并恢復其功能是鼻內窺鏡外科所致力解決的問題之一。

中鼻甲是屬于篩骨的一個結構，從位置上講是鼻腔屏障的門戶，從功能上講是鼻腔和鼻竇的天然生理屏障，具有黏液分泌作用，對鼻腔起非特異性保護功能，此外，它還是特異性免疫物質，如分泌型IgA來源的基本單位[7]。中鼻甲的存在可減少吸入灰塵及病原體，并對鼻腔吸入氣體層流形成有其重要的生理作用[8]，此外，中鼻甲內側還有部分嗅區(qū)黏膜，對于嗅覺、濕化吸入空氣和保護下呼吸道具有重要作用。鑒于此，鼻內窺鏡下手術保留中鼻甲已越來越為廣大鼻科醫(yī)師所接受。對于保留下的病變的中鼻甲如何處理，各家做法不一。本組研究病例中，所有并發(fā)有中鼻甲病變的患者在行鼻內窺鏡下鼻竇開放同時進行了中鼻甲成形術，收到滿意效果。

本研究中72例患者的中鼻甲選擇泡狀中鼻甲、反向彎曲中鼻甲及中鼻甲息肉樣變等三種不同病變情況，這些患者均不同程度鼻塞、流涕，鼻內鏡下可見阻塞中鼻道，上頜竇自然竇口，引起鼻竇炎鼻息肉。泡狀中鼻甲體積增大，造成機械性壓迫和阻塞中鼻道，是引起鼻竇炎的主要原因；中鼻甲反向彎曲由于中鼻甲曲線向外凸出或下緣過度向外彎曲，阻塞中鼻道，妨礙鼻竇引流；中鼻甲息肉樣變同樣容易引起通氣引流受阻，分泌增多，容易發(fā)生鼻竇炎鼻息肉，同時由于其本身的病變，分泌、傳輸功能紊亂。本組研究資料通過術后隨訪及門診復診，發(fā)現(xiàn)鼻內窺鏡下行鼻竇開放同時對病變中鼻甲行中鼻甲成形術可以顯著縮短鼻腔清理時間，且大大減少了術后粘連的形成及術后復查的次數(shù)，降低了患者的住院費用，提高了床位周轉率，研究發(fā)現(xiàn)，術后成形的新中鼻甲，較原來的中鼻甲變小變薄，因而減少了術后中鼻甲與鼻腔外側面發(fā)生局部粘連的機會。此外，新中鼻甲兩面均為粘膜覆蓋，避免創(chuàng)面暴露，有利于術后黏膜上皮化。同時，新中鼻甲保留了大部分中鼻甲鼻中隔側黏膜，對于術后保持和恢復較好的嗅覺功能有重要意義。也為必要時再次手術預留了重要的解剖標志。

本組研究病例中，有4例患者術后臨床癥狀無明顯改善，鼻內窺鏡下可見中鼻甲前端與鼻腔外側面粘連明顯，堵塞鼻竇竇口，竇口閉塞，造成鼻竇炎復發(fā)，予鼻內鏡下清理數(shù)次，效果不佳，考慮與患者中鼻甲息肉樣變程度較重，切除中鼻甲黏膜過多以及既往鼻內鏡下手術史造成局部瘢痕形成，術中出血較多，術后復診清理次數(shù)較少，黏膜上皮化較慢有關系，所以，研究發(fā)現(xiàn)，該型術式對于中鼻甲息肉樣變較重的患者治療效果有待商榷，必要時仍需要行中鼻甲部分切除以達到治愈效果。

總之，鼻內窺鏡下行鼻竇開放術同時對上述病變類型中鼻甲行中鼻甲成形術，最大程度保留了鼻腔正常結構，同時增大了術腔氣流量與術腔表面積的比值，保障了術腔良好的通氣引流，對于鼻腔正常生理功能的保持有重要意義，在以解決竇口鼻道復合體阻塞為主的鼻腔鼻竇疾病中占重要作用，而且該種術式縮短了術后鼻腔換藥時間，減少了術后復查次數(shù)及鼻腔粘連機會，減輕了患者的痛苦，使術腔黏膜盡快上皮化，并為解決鼻竇通氣引流、促進炎癥的良好轉歸創(chuàng)造有利條件，同時，保留了正常的中鼻甲結構，為必要時再次手術提供了方便，值得臨床上推廣。

［1］Kennedy DW.Middle turbinate resection：evaluating the ssues-should we resect normal middle turbinates［J］？Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998，124：107.

［2］袁輝，朱政文.鼻內鏡手術中中鼻甲的處理［J］.中國內鏡雜志，2000，6（3）：9-12.

［3］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標準（1997?？冢?中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134-135.

［4］劉巨波，李樂章，王寧，等.鼻內窺鏡鼻竇手術中病變鼻甲的處理對篩竇術腔的影響［J］.中國臨床醫(yī)學，2002，9（5）：560-561.

［5］.尚婷婷，杜進濤，鮮均明，等.鼻內鏡下帶蒂中鼻甲修復眶內壁損傷［J］.四川大學學報（醫(yī)學版），2009，4（2）：193-195.

［6］韓德民.鼻內窺鏡外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：132-134.

［7］董慎山，鼻內鏡手術后鼻腔粘連與中鼻甲處理的關系［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（22）：131-132.

［8］李成君，劉丕楠.內鏡鼻竇手術中中鼻甲處理及其臨床意義［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（10）：587-589.

編輯/張惠娟

The clinical significance of sinus opening operation and middleturbineplasty at the same time

HE Zhi-long1,FENG Guo-jian1,WU Chao2
(1.Department of Otolaryngology,The Second People's Hospital of Lianyungang,Lianyungang 222000, Jiangsu,China;2.Graduate Department of Bengbu Medical College,Bengbu 233030,Anhui,China)

ObjectiveTo explore the effect on sinus surgery and middle turbineplasty under nasal endoscopic in the treatment of chronic sinusitis with different lesions of the middle turbinate concha and clinical significance on the recovery of patients with the disease.MethodsSinus opening surgery operation for 72 cases of patients with chronic sinusitis under the nasal endoscope,middle turbineplasty for different lesions of the middle turbinate concha.Regularly visit from 3 to 6 months through outpatient postoperative,to observe the form of middle turbinate,nasal cavity adhesion, cleaning time,olfactory change before and after operation.Results Regular follow-up was done for 3 months to half of the year,according to the standard of Haikou,all the patients,51 cases were cured, 17 cases improved or valid,invalid 4 cases,the cure rate was 70.8%,invalid rate was 5.6%. ConclusionsCompared with the traditional,sinus opening surgery and middle turbineplasty under nasal endoscope over the same period,can shorten the time of cleaning time,promote the nasal mucosa epithelization,prevent the adhesion of nasal cavity and improve the clinical cure rate,It is worthy of clinical promotion.

nasal endoscope;sinus opening operation;middle turbineplasty

R765.9

A

1008-6455（2015）04-0018-04

2014-11-27

2015-01-30