徐凱，魏永鴿，崔正軍，黃器偉

（1.黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院河南鄭州450063；2.鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系河南鄭州450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷修復(fù)與重建外科河南鄭州450052）

·個(gè)案報(bào)道·

VSD技術(shù)治療骶尾部脊索瘤一例

徐凱1，3，魏永鴿2，崔正軍3，黃器偉1

（1.黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院河南鄭州450063；2.鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系河南鄭州450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷修復(fù)與重建外科河南鄭州450052）

目的：探討VSD技術(shù)治療骶尾部脊索瘤伴褥瘡創(chuàng)面的適應(yīng)證、禁忌證及療效。方法：采用在我科收治的1例骶尾部脊索瘤伴褥瘡創(chuàng)面患者，進(jìn)行治療和觀察，記錄并分析整理臨床相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果：經(jīng)對(duì)該患者進(jìn)行持續(xù)3次VSD技術(shù)治療后，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)效果顯著。結(jié)論：該技術(shù)在外科治療領(lǐng)域，尤其是難治性創(chuàng)面方面有顯著療效。

脊索瘤；骶尾部；褥瘡；負(fù)壓封閉引流

脊索瘤較為罕見(jiàn)，屬于中低度惡性腫瘤，發(fā)病率約占原發(fā)性惡性腫瘤的1%～4%。因進(jìn)展緩慢，故老年人多發(fā)，男性多于女性。脊索瘤治療方法多種多樣，Li、Huang等用免疫組化方法進(jìn)行診斷和治療［1-2］，其中以手術(shù)切除腫瘤較為常見(jiàn)，常見(jiàn)手術(shù)方式包括瘤內(nèi)切刮術(shù)/冷凍術(shù)、邊緣切除術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)（如骸骨全切術(shù)）等［3］，但常因瘤體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、易出血等原因給術(shù)后恢復(fù)和愈合帶來(lái)一定的困難。發(fā)生于骶尾部的腫瘤因長(zhǎng)期臥床、翻身困難等原因，導(dǎo)致該部位的發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。骶尾部術(shù)后，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中，針對(duì)于高位截癱患者，壞死的組織和細(xì)胞長(zhǎng)期滯留于組織內(nèi)，因缺氧導(dǎo)致血運(yùn)不暢，血管栓塞和壞死組織等均加速了褥瘡的發(fā)生［4］。

骶尾部術(shù)后，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中，針對(duì)于高位截癱患者，壞死的組織和細(xì)胞長(zhǎng)期滯留于組織內(nèi)，因缺氧導(dǎo)致血運(yùn)不暢，血管栓塞和壞死組織等均加速了褥瘡的發(fā)生。德國(guó)ULM大學(xué)的Fleischman博士于1992年首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum scaling drainage，VSD）。裘華德［5］于1994年率先將此技術(shù)引入國(guó)內(nèi)。本文以在我科就診的骶尾部脊索瘤伴褥瘡患者作為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骶尾部創(chuàng)面中臨床效果。

1　病例資料

1.1某男，54歲，3年前在骶尾部無(wú)意間發(fā)現(xiàn)一鴿卵大小腫物，近半年感覺(jué)該腫物逐漸增大，伴骶尾部疼痛，3個(gè)月前伴有雙下肢麻木、無(wú)力，于今年2月25日在外院進(jìn)行治療，資料顯示骶尾部軟組織樣陰影，邊界不清，伴有骨折不規(guī)則破壞，部分腫塊突出盆腔。診斷為占位性脊索瘤。患者神清，查體合作，腰骶部壓痛、叩擊痛明顯，伴有雙下肢放射性疼痛，骨盆擠壓、分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢皮膚感覺(jué)減退，肌力明顯減弱。于入院后第3d在全麻下行腫物切除術(shù)。病理診斷為脊索瘤，術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液2500m1，血漿1500ml，術(shù)后因滲血過(guò)多再次進(jìn)行輸血1000m1，術(shù)后第5d發(fā)生感染，第10d并發(fā)骶尾部褥瘡（如圖1）。

1.2 2014年3月11日以骶尾部潰瘍來(lái)我院燒傷與修復(fù)重建外科就診，診斷為脊索瘤術(shù)后伴骶尾部褥瘡竇道形成。治療如下：手術(shù)方式為負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）；所用材料為山東威高公司生產(chǎn)，主要包括：①醫(yī)用泡沫敷料，主要成分為高分子聚乙烯酒精（poly-vinyl aleohol，PVA）水化海藻鹽泡沫，外觀類似海綿，內(nèi)含微小的空隙，數(shù)量眾多且彼此相通，孔徑為0.1～0.2μm，規(guī)格為l5cm×10cm×lcm；②半透性粘貼薄膜為英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)，主要成分為聚胺甲酸乙酯和丙烯酸；③接頭為三通接頭，在各個(gè)引流管之間進(jìn)行相互連接；④負(fù)壓裝置為醫(yī)院內(nèi)部提供持續(xù)穩(wěn)定的負(fù)壓（110～140mmHg）。

1.3術(shù)前嚴(yán)格按照無(wú)菌操作步驟徹底清創(chuàng)，操作過(guò)程中及時(shí)清理壞死失活的組織，保證創(chuàng)面及創(chuàng)腔無(wú)膿液和異物殘留，同時(shí)要保證周圍的血管和神經(jīng)不受損害。根據(jù)壓瘡面積的大小適當(dāng)設(shè)計(jì)修剪VSD敷料，要求如下：創(chuàng)面大小與VSD敷料大小基本吻合，不留較大死腔；縫合線將敷料固定于皮膚，較深創(chuàng)面可將敷料填塞于深腔底部，較大創(chuàng)面時(shí)，可用多塊VSD敷料，并將引流管串聯(lián)合并，以確保創(chuàng)面的密封性。覆蓋貼膜時(shí)，嚴(yán)禁擠壓敷料，以免影響粘貼，將負(fù)壓裝置連至三通管上，引流管出口只有1～2個(gè)，此時(shí)的半透明薄膜和維斯第敷料因負(fù)壓吸引而凹陷于皮膚上。術(shù)后返回病房立即接上負(fù)壓裝置，調(diào)整負(fù)壓至110～140mmHg，注意觀察和記錄引流物的質(zhì)和量。術(shù)后24h血性液體較多時(shí)，應(yīng)密切觀察，檢查是否有活動(dòng)性出血等問(wèn)題，然后再行負(fù)壓引流。術(shù)后48h VSD敷料會(huì)干結(jié)變硬，確保密封不漏氣后，可逆行注入生理鹽水使其變軟后再行負(fù)壓引流。術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合良好（見(jiàn)圖2）。

圖1　術(shù)前

圖2　術(shù)后1個(gè)月

2　討論

2.1脊索瘤為起源于脊索胚胎殘存物或迷走的脊索組織，是中低度惡性的原發(fā)性骨腫瘤，較少見(jiàn)，約40%～50%發(fā)生于骶尾部［6］，脊索瘤的組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為經(jīng)典型、軟骨樣型和去分化型。因其瘤體大，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常可侵犯椎體-及神經(jīng)組織。術(shù)中因切除時(shí)腫瘤靠近大血管等原因，增加了手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)，出血量較多，使得創(chuàng)面的感染性幾率大大增加。

2.2患者入住我科時(shí)，褥瘡創(chuàng)面累計(jì)深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細(xì)胞的感染，病變侵犯骨質(zhì)和神經(jīng)，形成骨膜炎或骨髓炎，為典型的IV度褥瘡。根據(jù)患者的竇道形成特點(diǎn)，利用鄰位皮瓣修復(fù)技術(shù)，效果滿意。

2.3負(fù)壓封閉引流技術(shù)在醫(yī)學(xué)外科領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛，傳統(tǒng)的外科換藥治療褥瘡仍然在各大醫(yī)院繼續(xù)使用，但新技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)主要是減少了患者疼痛程度，并發(fā)癥少［7-8］、首次植皮成功率高、肉芽組織生長(zhǎng)迅速、臨床療效顯著確切。但尚有一些適應(yīng)證、禁忌證、分子作用機(jī)制等還需要進(jìn)一步的研究和證明［9］。

患者的醫(yī)療費(fèi)用因新技術(shù)的應(yīng)用而大大提高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了患者的承受范圍，雖技術(shù)先進(jìn)、療效較好深受患者認(rèn)可，但治療費(fèi)用的提高仍使部分患者沒(méi)有選擇該方法進(jìn)行治療，給技術(shù)的推廣和應(yīng)用帶來(lái)負(fù)面影響。只有不斷的探索和改進(jìn)，才能將該技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行推廣，同時(shí)也為進(jìn)一步掌握適應(yīng)證和禁忌證提供參考依據(jù)。

［1］LI XL,WANG S,CHEN Y,et al.Overexpression of CD40in sacral chordomas andits correlation with low tumor recurrence［J］.Onkologie,2013,36（10）：567-571.

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［4］李莉,農(nóng)玉梅,骸尾部藏毛竇術(shù)后應(yīng)用VSD負(fù)壓引流護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（6）：1225-1226.

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A case of VSD technique in the treatment of sacrococcygeal chordoma

XU Kai1，WEI Yong-ge2，CUI Zheng-jun3
（1.MedicalAnatomyGroupEmbryoTeachingandResearchSection，YellowRiverInstituteofScienceand Technology，Zhengzhou450063，Henan，China；2.MedicalTechnologyDepartment，ZhengzhouRailway Vocational&TechnicalCollege，Zhengzhou 450052，Henan，China；3.BurnsandRepairReconstruction Surgery，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Objective To explore the VSD technique for the treatment of sacrococcygeal chordoma withbedsorewounddisease，contraindicationandcurativeeffect.MethodsInacaseof sacrococcygeal chordoma treated in our department with bedsore wound patients，treatment and observation，recording and analysis of clinical data.Results The patients were 3 times of VSD after treatment，postoperative wound healing effect.Conclusion The technology in the field of surgical treatment，especially has a significant effect on refractory wounds.

sacrococcygeal chordoma；bedsore；vacuum sealing drainage

R62

1008-6455（2015）10-0071-02

2015-04-01

2015-04-23編輯/何志斌

河南省科技廳重大攻關(guān)項(xiàng)目（122101310200）

崔正軍，博士，主任醫(yī)師，科主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷分會(huì)委員，河南省燒傷專業(yè)委員會(huì)主任委員；研究方向：創(chuàng)面愈合，瘢痕修復(fù)；E-mail：157856800@qq.com