顏玉華，朱禮昆，王繼華，張景波，郭　群，何永靜，湯　婷，張穎佳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科　云南　昆明　650101）

皮膚擴(kuò)張術(shù)治療顏面部大面積黑色素痣

顏玉華，朱禮昆，王繼華，張景波，郭群，何永靜，湯婷，張穎佳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科云南昆明650101）

目的：探討皮膚擴(kuò)張術(shù)治療顏面部大面積黑色素痣方法及臨床效果。方法：對(duì)2007年5月～2014年5月入院的顏面部大面積黑色素痣的患者，在病變周圍或遠(yuǎn)離病變區(qū)（額部、胸三角區(qū)、上臂內(nèi)側(cè)）進(jìn)行2～3個(gè)月皮膚預(yù)擴(kuò)張，應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)病變切除后組織缺損。結(jié)果：用本方法治療24例，1例皮瓣發(fā)生遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)障礙，皮瓣遠(yuǎn)端皮膚壞死2cm×2cm，換藥后創(chuàng)面愈合遺留瘢痕，2例配合植皮術(shù)修復(fù)，21例修復(fù)后皮膚色澤、質(zhì)地、厚度均與周圍皮膚一致。結(jié)論：皮膚擴(kuò)張術(shù)是一種治療大面積顏面部黑色素痣安全效果好的方法。

皮膚擴(kuò)張術(shù)；先天性黑色素痣；顏面部；修復(fù)

色素痣（melanotic nevus），是由含有色素的痣細(xì)胞所構(gòu)成的最常見的皮膚良性色素斑塊。病理上分為皮內(nèi)痣、混合痣、交界痣。色素痣分布在全身各處，需進(jìn)行整形美容外科手術(shù)的多集中在面部，色素痣70%～90%好發(fā)于面部，面部色素痣傷害患者的容貌及心理，影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活［1］。在任何區(qū)域中的黑色素痣面積在144cm2以上，或直徑超過(guò)20cm，或軀干及四肢上面積超過(guò)900cm2，就稱為巨型先天性黑色素細(xì)胞痣［2-3］，當(dāng)黑痣色素加深、增大，或有瘙癢、疼痛、破潰及出血時(shí)，可能為惡性變［4］。而大面積黑色素痣惡變可能更高，故應(yīng)盡早做手術(shù)切除。為了提供與面部組織結(jié)構(gòu)及色澤相近的皮膚組織，有效減少瘢痕產(chǎn)生及降低繼發(fā)畸形的出現(xiàn)，我科應(yīng)用擴(kuò)張器對(duì)黑色素痣周圍不同部位進(jìn)行皮膚擴(kuò)張修復(fù)顏面部黑毛痣手術(shù)后組織缺損取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本組共24例，其中男13例，女11例，年齡5～33歲，出生時(shí)即有，均在顏面部伴有毛發(fā)，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸長(zhǎng)大。2例黑色素痣出現(xiàn)疼痛、瘙癢及破潰。術(shù)后均做病理檢查，7例為皮內(nèi)痣，2例為交界痣，15例為混合痣；面積最大14cm×8cm，面積最小約4cm× 2cm。頭皮擴(kuò)張1例，面部擴(kuò)張19例，胸三角擴(kuò)張1例，胸三角+額部擴(kuò)張1例；上臂內(nèi)側(cè)+額部擴(kuò)張1例，上臂內(nèi)側(cè)+面部擴(kuò)張1例；擴(kuò)張器容量50～300ml，擴(kuò)張時(shí)間為2～3.5個(gè)月，注水量70～500ml。

圖1　A　左面部黑色素痣　

圖1　B　左面部擴(kuò)張器置入術(shù)后

圖1　C　左面部擴(kuò)張器取出、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后（正面）

圖1　D　左面部擴(kuò)張器取出、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后（側(cè)面）

1.2手術(shù)方法

1.2.1擴(kuò)張?jiān)O(shè)計(jì)：應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)黑色素痣切除術(shù)后的皮膚軟組織缺損成功與否，術(shù)前精細(xì)的設(shè)計(jì)對(duì)缺損修復(fù)后的效果很關(guān)鍵。根據(jù)病變大小和周圍正常組織的兩的多少，選擇在病變周圍擴(kuò)張或聯(lián)合其它他部位擴(kuò)張。包括供區(qū)的正確選擇、適當(dāng)擴(kuò)張器的形狀及容量選擇、手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移方式和血液供應(yīng)等。擴(kuò)張器的容量大小可根據(jù)要擴(kuò)張修復(fù)面部1cm2的缺損需要6～8ml的容量來(lái)計(jì)算。

1.2.2手術(shù)方法：Ⅰ期在擬埋植擴(kuò)張器的區(qū)域選擇大小、形狀合適的擴(kuò)張器置入需擴(kuò)張部位。置入擴(kuò)張器前，用稀釋的碘伏沖洗腔隙，可以減少感染的發(fā)生［5］。注射壺內(nèi)置或外置，擴(kuò)張腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后10～14d拆線并開始注水，每周1～2次，超量擴(kuò)張，擴(kuò)張結(jié)束后靜止1～2周。Ⅱ期：取出擴(kuò)張器，切除病灶，根據(jù)缺損的大小、距離、形狀以及頭面部血管走行等綜合考慮預(yù)設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)缺損區(qū)域，設(shè)計(jì)直接推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣、易位皮瓣。放置負(fù)壓引流，保持適當(dāng)張力分層縫合皮下組織及皮膚。應(yīng)用胸三角、上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)的病例。一個(gè)月后進(jìn)行斷蒂完成剩余病灶切除修復(fù)。

圖2　A　右面部黑色素痣

圖2B　右胸三角擴(kuò)張器置入術(shù)后

圖2　C　有面部色素痣切除、右胸三角擴(kuò)張器取出、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)

2　結(jié)果

用本方法治療24例，病變周圍擴(kuò)張20例，胸三角擴(kuò)張2例（單獨(dú)擴(kuò)張1例，胸三角聯(lián)合額部擴(kuò)張1例），上臂內(nèi)側(cè)+額部擴(kuò)張1例，上臂內(nèi)側(cè)+面部擴(kuò)張1例。1例皮瓣發(fā)生遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)障礙，皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死2cm×2cm，換藥后創(chuàng)面愈合遺留瘢痕，2例配合植皮術(shù)修復(fù)，21例修復(fù)后皮膚色澤、質(zhì)地及厚度均與周圍皮膚一致，患者和家屬均滿意。典型病例如圖1～2。

3　討論

顏面部皮膚黑色素痣伴毛發(fā)生長(zhǎng)，對(duì)人體的容貌以及心理影響極大。隨著生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，顏面部形態(tài)的恢復(fù)已不僅僅是為單純恢復(fù)其功能，而更重要的是滿足美學(xué)要求，提高生存質(zhì)量。手術(shù)治療是目前比較理想的治療方法，也是目前最為重要的治療方法.其手術(shù)治療方法多［6-8］，根據(jù)切除黑色素痣后創(chuàng)面面積的不同，修復(fù)方法分為直接拉攏縫合、分期切除、植皮、軟組織擴(kuò)張術(shù)和皮膚替代組織［9］。頭面部是人體的暴露部位，手術(shù)時(shí)應(yīng)兼顧修復(fù)和外觀兩個(gè)方面。

大面積黑色素痣切除后會(huì)遺留較大的創(chuàng)面，用傳統(tǒng)游離皮片移植的方法皮片移植術(shù)后多有皮片攣縮及色素沉著，即刻局部皮瓣轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致造成供區(qū)瘢痕和臨近組織器官移位。采用游離皮瓣移植覆蓋，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，皮瓣成活后顯臃腫，有時(shí)需多次修整；同時(shí)有供皮區(qū)損傷和瘢痕，患者對(duì)外觀感不甚滿意。

自Radovan（1976）［10］首次報(bào)道皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)以來(lái)，因皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后能提供“額外的“多余”皮膚，用以修復(fù)和替代鄰近的瘢痕或其他皮膚缺損及畸形，且無(wú)供區(qū)破壞，不產(chǎn)生新的瘢痕和畸形，修復(fù)后其質(zhì)地、感覺(jué)和色澤與受區(qū)接近，其治療效果優(yōu)于植皮術(shù)已成為顏面部瘢痕、體表病變手術(shù)后皮膚軟組織缺損修復(fù)的主要方法［11-17］。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于巨型黑色素痣等大面積體表良性黑色素腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)，選取在病灶周圍皮膚內(nèi)置入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張的皮瓣修復(fù)［18-19］。

手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)：①在一期置入擴(kuò)張器前要根據(jù)病變的大小、形狀、部位等充分考慮合理選擇供區(qū)以及二期所需的皮瓣設(shè)計(jì)及其轉(zhuǎn)移方式；黑色素痣位于眼眶下方波及鼻背，可選擇面部和額部同時(shí)擴(kuò)張；面積超過(guò)面部皮膚的一半時(shí)可選擇擴(kuò)張胸三角皮瓣修復(fù)；病變位于顳部時(shí)可選擇上臂內(nèi)側(cè)進(jìn)行擴(kuò)張；使擴(kuò)張后的皮膚顏色和質(zhì)地方面類似于顏面部皮膚；本組24例中病變周圍擴(kuò)張20例，胸三角擴(kuò)張2例（單獨(dú)擴(kuò)張1例，胸三角聯(lián)合額部擴(kuò)張1例），上臂內(nèi)側(cè)+額部擴(kuò)張1例，上臂內(nèi)側(cè)+面部擴(kuò)張1例；②一期手術(shù)切口要注意分層縫合，以保證擴(kuò)張囊不發(fā)生移位，且注水?dāng)U張時(shí)張力轉(zhuǎn)移不直接作用于切口，有利于切口的愈合。胸三角區(qū)擴(kuò)張時(shí)在術(shù)后第二天就注水將擴(kuò)張器撐開，避免已剝離的腔隙縮小，擴(kuò)張器移位；③注水時(shí)間為2～3個(gè)月，超量擴(kuò)張，擴(kuò)張結(jié)束，靜養(yǎng)皮瓣1～2周；本組病例2例擴(kuò)張后期，皮膚破潰提前手術(shù)，其余病例擴(kuò)張時(shí)間均超過(guò)2個(gè)月，胸三角區(qū)擴(kuò)張達(dá)5個(gè)月，注水量均超過(guò)擴(kuò)張器額定容量；③充分舒展擴(kuò)張好的皮瓣，盡量選擇旋轉(zhuǎn)和易位的方式轉(zhuǎn)移皮瓣，最大限度的使用皮瓣；④盡可能沿?cái)U(kuò)張皮膚的外周切取皮瓣以保證最大限度利用擴(kuò)張皮膚組織，皮瓣切取時(shí)盡量減少輔助切口以免形成供瓣區(qū)瘢痕；⑤放射狀切開松解纖維囊壁，皮瓣內(nèi)層纖維包膜不必去除，纖維包膜一般在置入物取出后4個(gè)月內(nèi)消失，纖維包膜內(nèi)含有豐富的增生毛細(xì)血管，所以保留纖維囊壁可增加皮瓣的血供［20］；⑥皮膚擴(kuò)張后變薄，尺寸加大，改善了局部的血液循環(huán)，減少了皮瓣遠(yuǎn)端的壞死發(fā)生率并有利于皮瓣供區(qū)的直接閉合。只要合理設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣，長(zhǎng)寬比保持在為3: 1，轉(zhuǎn)移后的皮瓣一般不會(huì)發(fā)生血障礙而壞死。本組1例皮瓣發(fā)生遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)障礙，皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死2cm×2cm；⑦皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)后即刻開始靜脈使用地塞米松0.3mg/kg，該劑量維持2d，第3、4天減量至0.2mg/kg，第5、6天改為 0.1mg/kg，第7天停藥［21］，靜脈滴注改善微循環(huán)藥物如復(fù)方丹參一周，⑧若需進(jìn)行三期皮瓣斷蒂，應(yīng)在斷蒂前進(jìn)行血運(yùn)阻斷試驗(yàn)，Ⅱ期與Ⅲ期至少間隔1個(gè)月。

應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器治療顏面部巨型黑色素痣的方法病程較長(zhǎng)，需多次手術(shù)，費(fèi)用較植皮術(shù)增加，但此修復(fù)方法無(wú)供區(qū)破壞，不產(chǎn)生新的瘢痕和畸形，修復(fù)后其質(zhì)地、感覺(jué)和色澤與周圍皮膚組織接近，術(shù)后較少影響面部表情表達(dá)，故應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器技術(shù)治療顏面部黑毛痣是一種較理想的治療方法。

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The treatment of giant facial melanocytic nevi with skin expansion

YAN Yu-hua，ZHU Li-kun，WANG Ji-hua，ZHANG Jing-bo，GUO Qun，HE Yong-jing，TANG Ting，ZHANG Ying-jia
（Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Objective To discuss the method and effect of treating giant facial melanocytic nevi with skin expansion.Methods From May 2007 to May 2014，we treated all hospitalized patients who were with giant facial melanocytic nevi with soft tissue expansion.The expanders were implanted into around lesion or into distal aera of lesion（forehead，the upper arm，deltopectoral aera）and been expanding for 2-3 months，and expanded flaps were transferred to repair the detect.Results 24 cases were treated with this method，2cm×2cm necrosis of the distal end of flap accured in 1 case，which were healed with scar after dressing，2 cases were treated combine with skin graft，21cases recomed will in which the color，texture，thickness of repaired area were in accordance with around skin.ConclusionSkin expansion treatment is a safe and effective method of treating giant facial melanocytic nevi.

skin expansion；melanocytic nevi；face；repair

R739.5

A

1008-6455（2015）16-0010-04

2015-04-26

2015-07-21

編輯/張惠娟

王繼華，科主任，教授，主任醫(yī)師；顏面部大面積瘢痕手術(shù)后美容修復(fù)、血管瘤及血管畸形治療；E-mail：wangjihua1966@163.com