李均平，賀　君

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州　571006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州　571006）

其他

靳三針治療兒童精神發(fā)育遲滯療效與年齡關(guān)系的研究
——基于觀察性研究的Meta分析

李均平1，賀君2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州571006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州571006）

［目的］明確靳三針治療兒童精神發(fā)育遲滯的療效與年齡的關(guān)系。［方法］檢索PubMed、Springer、Medline、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，收集靳三針治療兒童精神發(fā)育遲滯的臨床性研究，使用RevMan 5.3 for mac版對其行Meta分析。［結(jié)果］共收集到167篇相關(guān)文章，其中結(jié)果含療效與時(shí)間關(guān)系的研究9篇，最終納入6篇。所納入研究質(zhì)量中等，存在發(fā)表偏倚的可能性較小，異質(zhì)性較小。行Meta分析后，z=8.19，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低年齡組的療效高于高年齡組，提示療效隨年齡增加而減弱。［結(jié)論］靳三針治療兒童精神發(fā)育遲滯的療效與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即年齡越小療效越好。

靳三針；小兒精神發(fā)育遲滯；弱智；智力低下；療效；年齡

精神發(fā)育遲滯（mental retardation，MR），又稱智力低下，是指個(gè)體在發(fā)育時(shí)期內(nèi)（18歲以前），智力功能明顯低于同齡水平，同時(shí)伴有社會適應(yīng)行為的缺陷。參照《兒童心理行為及其發(fā)育障礙——精神發(fā)育遲滯》標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲；②智商低于平均智商的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即IQ＜70；③伴有社會適應(yīng)性行為能力缺陷［1］。MR是世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)難題，它不僅嚴(yán)重危害兒童的身心健康，更給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。精神發(fā)育遲滯的治療方法包括藥物治療、智力訓(xùn)練、針灸和穴位注射等等。針灸療法以其確切的療效已獲得國內(nèi)的廣泛認(rèn)可，而“靳三針”療法就是其中影響較大的一種。針灸治療精神發(fā)育遲滯的療效與年齡等因素密切相關(guān)這一觀點(diǎn)，早已為業(yè)界廣泛認(rèn)可。然而，筆者近期閱讀了黃波禹等［2］的研究文獻(xiàn)，其得出了與此相悖的結(jié)論。懷著對這一結(jié)論的疑惑，筆者檢索了相關(guān)研究文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，以期明確該病療效與年齡之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫的選擇:英文數(shù)據(jù)庫為PubMed、Springer和Medline；中文數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索策略:英文檢索詞為Jin's three-needle、mental retardation；中文檢索詞為靳三針、兒童精神發(fā)育遲滯和弱智；文獻(xiàn)發(fā)表年份不限。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):所納入文獻(xiàn)必須為臨床研究文獻(xiàn)，研究類型不限；治療方法必須是靳三針療法或是

以靳三針療法為主導(dǎo)；治療對象為患病兒童；療效按顯效、有效和無效或按有效、無效進(jìn)行劃分，且必須按不同的年齡段進(jìn)行分組以對比療效。排除標(biāo)準(zhǔn):所納入文獻(xiàn)研究類型為非臨床研究；無法獲取全文；治療方法不是靳三針療法或者不是以靳三針療法為主導(dǎo)；治療對象不是兒童；療效未按年齡段分組；重復(fù)發(fā)表在多篇不同雜志的文獻(xiàn)擇留其一。

1.3數(shù)據(jù)提取文獻(xiàn)檢索結(jié)束后由兩名獨(dú)立研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀，并按照預(yù)先設(shè)定的文獻(xiàn)納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。當(dāng)兩名研究者的結(jié)論存在分歧時(shí)，由第三名研究者進(jìn)行評價(jià)，最后不同意見通過討論解決。所有納入研究的文獻(xiàn)具體情況務(wù)必詳細(xì)，包括題目、作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)來源、研究對象的一般情況、結(jié)局指標(biāo)、研究方法等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)對于最終納入的文獻(xiàn)，按Iain Crombie于1996年提出的Combie量表（見:Pocket Guide to Critical Appraisal.Lodon:John Wiley&Sons，1996）對其進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan 5.3 for mac版進(jìn)行Meta分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，使用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏移。以α=0.1或I2=50%為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)分析結(jié)果不存在異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型描述；當(dāng)分析結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)，結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型描述，同時(shí)對結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。選擇比值比OR作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，并計(jì)算各效應(yīng)量95%的可信區(qū)間（CI），P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不適宜納入分析的文獻(xiàn)采用描述性分析。

2　結(jié)果

2.1一般情況根據(jù)檢索策略在各目標(biāo)數(shù)據(jù)庫共檢索出167篇靳三針治療小兒精神發(fā)育遲滯的相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)0篇，中文文獻(xiàn)167篇。排除檢索錯(cuò)誤、重復(fù)及無法獲取全文的文獻(xiàn)，最后獲得文獻(xiàn)38篇。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入6篇文獻(xiàn)［2-7］，共計(jì)1 720例病例。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

從表1可看出，6篇文獻(xiàn)中有4篇描述性研究、1篇學(xué)位論文和1篇隨機(jī)試驗(yàn)性研究。但通過仔細(xì)閱讀全文不難發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)［6］和［7］中關(guān)于療效和年齡關(guān)系的數(shù)據(jù)均是在原研究數(shù)據(jù)結(jié)果上經(jīng)統(tǒng)計(jì)后得出的，所以，文獻(xiàn)［6］和［7］實(shí)際也可按描述性研究處理。療效評價(jià)方法上，除潘小平等［7］的研究方法不同外，其它研究均相同。在分組情況上，黃波禹等［2］和潘小平等［7］分組方法差異較大。在療程方面，各研究療程基本相同。在納入病例數(shù)方面，袁青等［5］的研究納入的病例最多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它研究。

表1　納入文獻(xiàn)的基本情況

對于納入的6篇文獻(xiàn)，按Combie量表對其進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果如表2。從表中可以看出，6篇文獻(xiàn)各項(xiàng)評分基本一致，各文獻(xiàn)均未報(bào)告樣本的應(yīng)答率，袁青等［5］研究因其樣本量龐大，致樣本對總體的代表性較好，評價(jià)結(jié)果為A級，質(zhì)量較高；其它5篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量中等，納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量尚可。

2.2結(jié)局指標(biāo)分析本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)只有6篇，數(shù)量偏少，可勉強(qiáng)行Meta分析。所納入文獻(xiàn)治療結(jié)果按顯效、有效、無效分級，屬等級資料。等級資料可經(jīng)合并、刪除等處理轉(zhuǎn)換為二分類資料，然后按照二分類數(shù)據(jù)的方法進(jìn)行Meta分析。

2.2.1數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)的具體處理措施:將各文獻(xiàn)研究的結(jié)果按年齡合并，具體操作為1～5歲與6～10歲合并成一組作為試驗(yàn)組（低年齡段組），11～15歲組與16～18歲組合并成一組作為對照組（高年齡段組），潘小平等［7］的研究無需合并；療效方面顯效和有效合并為總有效組，文獻(xiàn)［6］和［7］無需合并。

合并后異質(zhì)性檢驗(yàn):Q=0.97，I2=0.0%，P＞0.1，表明納入的文獻(xiàn)同質(zhì)性較好，可在固定效應(yīng)模型下行Meta分析，結(jié)果如圖1。從結(jié)果中可以看到，合并效應(yīng)量OR=2.71，95%CI= （2.14，3.44），z=8.19，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即試驗(yàn)組（低年齡段組）較對照組（高年齡段組）療效好。

圖1　合并后按二分類數(shù)據(jù)行Meta分析的森林圖

從圖1可以看到，前四項(xiàng)的效應(yīng)指標(biāo)OR值的95%CI彼此重合較多，后兩項(xiàng)OR值的95%CI也彼此重合。總體看，6篇文獻(xiàn)的OR值的95%CI重疊較多，提示各研究間存在異質(zhì)性的可能性較小。因此，無需行敏感性分析等異質(zhì)性處理。

2.2.2發(fā)表偏倚的檢測本研究以6篇文獻(xiàn)的log OR值為橫坐標(biāo)，以log OR的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果見圖2。倒漏斗圖基本對稱，考慮存在發(fā)表偏倚的可能性不大。

圖2　合并后按二分類數(shù)據(jù)行Meta分析的漏斗圖

3　分析與討論

從對納入的6篇文獻(xiàn)的分析結(jié)果來看，支持療效與年齡呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論，并且各文獻(xiàn)無明顯發(fā)表偏倚，各文獻(xiàn)之間也無明顯異質(zhì)性，結(jié)論的可信度較高。那么，為什么文獻(xiàn)［2］會得出不同的觀點(diǎn)呢？仔細(xì)查看文獻(xiàn)［2］的結(jié)果，不難發(fā)現(xiàn)，其1～5歲組總有效率較低（77.27%），甚至不如6～10歲組（有效率達(dá)77.50%），而其它研究1～5歲組的總有效率明顯高于6～10歲組，這最終致使原文作者在統(tǒng)計(jì)組間差異時(shí)得出了陰性結(jié)論。出現(xiàn)這種現(xiàn)象很可能是由于該研究的系統(tǒng)性抽樣誤差引起的，這一點(diǎn)也可以通過各研究間的低異質(zhì)性和低發(fā)表偏倚得到證實(shí)。而這樣的誤差，出現(xiàn)在單次小樣本研究中也是合理和可接受的。

另外，在研究伊始，筆者曾因文獻(xiàn)［2］的陰性結(jié)果和文獻(xiàn)［5］的超大樣本量預(yù)測這兩項(xiàng)研究可能會引起較大的異質(zhì)性，而實(shí)際結(jié)果卻并非如此。分析其原因，對于研究［2］的疑問，可能是由于在Meta分析時(shí)將原本無明顯組間差異的1～5歲組和6～10歲組合并作為試驗(yàn)組（低年齡段組），而合并后的試驗(yàn)組和新的對照組之間有差異性，這就掩蓋了原本情況。而對于文獻(xiàn)［5］的疑問，考慮可能是原研究的結(jié)果本身就比較客觀實(shí)際所致。

本研究的局限性在于，一方面納入文獻(xiàn)的數(shù)量太少（只有6篇），行Meta分析較為勉強(qiáng)；另一方面，所納入的文獻(xiàn)多為描述性研究，這一屬性決定了原始資料的質(zhì)量不高。這些因素均可降低本研究的質(zhì)量與可信度。盡管本研究存在一定的局限性，但靳三針治療兒童精神發(fā)育遲滯其療效與年齡呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系是不可否認(rèn)的，其具體原因也是顯而易見的。這一點(diǎn)也可以從未能納入本研究的諸多文獻(xiàn)［8-9］中獲得認(rèn)證。譚慧［10］更是在其研究中提出按中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同發(fā)育階段來對患者分組，摒棄了傳統(tǒng)的四階段分組法（1～5歲、6～10歲、11～15歲和16歲以上），縮小了年齡跨度，最終得出了更為細(xì)致的結(jié)論。無論如何，針灸治療兒童精神發(fā)育遲滯的療效隨年齡增加而降低已是臨床應(yīng)用的準(zhǔn)則。本研究的意義，在于從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度分析處理多年來的相關(guān)研究，做出更為客觀實(shí)際的結(jié)論。作為發(fā)病率高、危害性大的疾病，兒童精神發(fā)育遲滯的相關(guān)研究無論多么寬泛、多么細(xì)致都不為過。

［1］劉智勝.兒童心理行為及其發(fā)育障礙——精神發(fā)育遲滯［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2002，17（1）:55-58.

［2］黃波禹，駱雄武.“靳三針”為主治療兒童弱智82例［J］.廣西中醫(yī)藥，1997，20（2）:30-31.

［3］樊振軍，李志超，夏惠麗.“靳三針”結(jié)合穴位注射治療弱智兒童42例療效觀察［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，1998，1（2）:39-40.

［4］張紅.“靳三針”治療兒童弱智61例臨床觀察［J］.中國針灸，1995（5）:23-25.

［5］袁青，賴新生，彭增福，等.靳三針治療精神發(fā)育遲滯（MR）2683例臨床研究［J］.中國針灸，1999（6）:328-332.

［6］巫靜葉.針刺治療兒童精神發(fā)育遲滯的研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2004.

［7］潘小平，李東秀.兒童精神發(fā)育遲滯針灸治療和康復(fù)治療結(jié)果分析［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2014，26（1）:28-29.

［8］劉莉.靳三針療法治療弱智兒童158例臨床體會［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1996（S1）:56.

［9］翟文獻(xiàn).“靳三針”治療兒童精神發(fā)育遲滯36例臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2007，18（4）:60.

［10］譚慧.靳三針治療不同年齡兒童精神發(fā)育遲滯的臨床和實(shí)驗(yàn)研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

（編輯湯敏華）

R749.93

A

2095-4441（2015）04-0137-03

2015-09-07