唐福興，鐘家云，鄒崇祺，梁博偉，龍海光，侯信合

（廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣西　玉林　537000）

微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定與開放TLIF治療盤源性腰痛的對(duì)比研究

唐福興，鐘家云，鄒崇祺，梁博偉，龍海光，侯信合

（廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣西玉林537000）

目的對(duì)比分析微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定（微創(chuàng)組）與開放TLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定（開放組）治療椎間盤源性腰痛的臨床結(jié)果。方法65例單節(jié)段椎間盤源性腰痛患者采用TLIF治療。記錄兩組的手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后平均住院日和返回工作時(shí)間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清肌酸激酶（CK）及椎旁肌肌電圖變化，隨訪視覺模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果微創(chuàng)組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后平均住院日和返回工作時(shí)間、術(shù)后3 d CK顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05）。術(shù)后1年隨訪時(shí)，微創(chuàng)組椎旁肌肌電圖平均放電幅度和頻率明顯高于開放組（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪時(shí)，微創(chuàng)組VAS、ODI評(píng)分顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05），而術(shù)后2年VAS、ODI評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療椎間盤源性腰痛具有與開放手術(shù)相似的長期療效，但微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，椎旁肌損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快，早期效果更為滿意。

微創(chuàng)；單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定；椎間盤源性腰痛

椎間盤源性腰痛（Discogenic Low Back Pain，DLBP）是引起慢性下腰痛常見的病因［1］，對(duì)于正規(guī)保守治療無效者常需手術(shù)治療。經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定（Bilateral Pedicle Screws Fixation，BPSF）是治療椎間盤源性腰痛的有效手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退變性疾病倍受廣大脊柱外科醫(yī)生青睞。筆者曾研究報(bào)道微創(chuàng)TLIF（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，Mini-TLIF）聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（Unilateral Pedicle Screws Fixation，UPSF）治療椎間盤源性腰痛手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞小，并發(fā)癥少，療效確切［2］。但是，直接針對(duì)微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定與開放手術(shù)治療椎間盤源性腰痛的臨床結(jié)果比較資料尚未完善。本文旨在通過對(duì)比分析各項(xiàng)臨床指標(biāo)以探討2種手術(shù)方式治療單節(jié)段椎間盤源性腰痛的優(yōu)缺點(diǎn)，報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象

本研究納入本院2007-03-2010-01間收治的65例單節(jié)段椎間盤源性腰痛患者。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）腰痛反復(fù)發(fā)作超過6個(gè)月，以中線部位腰痛為主，不能久坐和久站，根性癥狀陰性，軸性負(fù)荷腰痛加重，并經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效；（2）MRI顯示病變椎間盤低信號(hào)，出現(xiàn)“黑間盤”。（3）壓力控制下椎間盤造影陽性，即造影劑注射壓力＜30 psi，誘發(fā)一致性疼痛強(qiáng)度NRS≥6/10，造影間盤形態(tài)學(xué)異常，有一陰性對(duì)照椎間盤。（4）所有患者均采用TLIF治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)除外腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等其他腰腿痛疾病。

根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：微創(chuàng)組（n=30例），采用微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療；開放組（n=35例），采用開放TLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療，所有患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者的臨床特征、影像學(xué)結(jié)果

1.3手術(shù)方法

1.3.1微創(chuàng)組氣管內(nèi)插管全麻成功后取俯臥位，腹部懸空，手術(shù)過程中C型臂X線機(jī)定位。取病變間隙后正中線旁3～4 cm入路，切口長度3.2～4.0 cm，術(shù)者佩戴眼鏡式2.5倍放大鏡，沿多裂肌與最長肌間隙鈍性分離，探及椎板間隙，放置適當(dāng)大小的顯微椎間盤切除三面牽開器并逐級(jí)擴(kuò)張以建立工作通道，于病變間隙上下椎弓根用攻絲制備椎弓根螺釘孔道后放置鋼針作標(biāo)記。咬除病變節(jié)段部分上下關(guān)節(jié)突和椎板，暴露并撥開硬膜囊和神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，徹底清除椎間盤組織和終板軟骨。椎間前部填塞自體碎骨片并夯實(shí)，45°外展植入1枚大小合適、填充自體碎骨粒的Cage，連接棒固定椎弓根螺釘并適當(dāng)加壓，再次C型臂X線機(jī)透視見內(nèi)固定物位置滿意。拔除鋼針并置入2枚單側(cè)椎弓根螺釘，連接棒固定椎弓根螺釘。術(shù)畢，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口（圖1）。

1.3.2開放組氣管內(nèi)插管全麻成功后取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)定位病變間隙，取后正中入路，切口長度9～12 cm，逐層切開，顯露棘突、椎板，直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，C型臂X線機(jī)導(dǎo)引下植入雙側(cè)椎弓根螺釘4枚。切除部分椎板、黃韌帶及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，向內(nèi)側(cè)牽開硬膜囊及神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，徹底清除椎間盤組織，刮除終板軟骨至滲血。椎間前部填塞自體碎骨片并夯實(shí)，并植入1枚大小合適的Cage。用連接桿連接椎弓根螺釘并適當(dāng)加壓，切口雙側(cè)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合（圖2）。

圖1　患者女，49歲，L4-5DLBP，行微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療，a、術(shù)前MRI示L4-5椎間盤退變；b、椎間盤造影矢狀面和橫截面CT示纖維環(huán)撕裂，造影劑外漏；c、術(shù)后1年腰椎正側(cè)位X線片顯示椎間植骨融合

圖2　患者男，45歲，L4-5DLBP，行開放TLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療，a、術(shù)前MRI示L4-5椎間盤退變；b、椎間盤造影矢狀面和橫截面CT示纖維環(huán)撕裂，造影劑外漏；c、術(shù)后1年腰椎正側(cè)位X線片顯示椎間植骨融合

1.4術(shù)后處理

兩組術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素和激素，術(shù)后48 h拔除引流管。鼓勵(lì)早期直腿抬高和腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo)

通過信件或電話聯(lián)系來門診隨訪。記錄手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，術(shù)后平均住院日及返回工作時(shí)間；術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d測定血清肌酸激酶（serum creatine kinase，CK）；術(shù)前和術(shù)后1年隨訪時(shí)，椎旁肌肌電圖測定平均放電幅度和頻率。術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及2年隨訪時(shí)，對(duì)患者腰背痛和功能進(jìn)行VAS和ODI評(píng)分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料方差分析，多重比較采用q檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有顯著性。

2　結(jié)果

全部患者均成功完成手術(shù)，微創(chuàng)組3例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)充分引流等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。開放組1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)有效抗感染、傷口換藥等處理后愈合。微創(chuàng)組隨訪時(shí)間26～50個(gè)月，平均32個(gè)月；開放組27～47個(gè)月，平均35個(gè)月。

微創(chuàng)組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后平均住院日和返回工作時(shí)間、術(shù)后3 d CK顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05），見表2、3。術(shù)后1年隨訪時(shí)，微創(chuàng)組椎旁肌肌電圖平均放電幅度和頻率顯著高于開放組（P＜0.05），見表2。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪時(shí)，微創(chuàng)組VAS、ODI評(píng)分顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05），而術(shù)后2年VAS、ODI評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）。見表4、5。

表2　兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與微創(chuàng)組比較，*P＜0.05

組別　切口長度（cm）　手術(shù)時(shí)間（min）　術(shù)中失血量（ml）　術(shù)后引流量（m l）　術(shù)后平均住院日（d）術(shù)后返回工作時(shí)間（周）微創(chuàng)組　3.4±0.5　97.1±22.9　245.8±36.0　71.6±13.3　6.6±1.6　8.3±1.2開放組　10.1±0.9*　147.9±23.0*　464.2±54.1*　153.3±37.0*　9.8±1.9*　13.4±2.3*

表3　兩組椎旁肌損傷指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組椎旁肌損傷指標(biāo)比較（±s）

注：與微創(chuàng)組比較，*P＜0.05，**P＞0.05

組別　血清CK（u/L）　平均放電幅度（V）　平均放電頻率（HZ）術(shù)前1 d　術(shù)后3 d　術(shù)后7 d　術(shù)前　術(shù)后1年　術(shù)前　術(shù)后1年微創(chuàng)組　57.8±14.9　297.6±106.6　124.1±39.0　259±31　195±41　122±26　98±14開放組　58.7±13.6**　564.1±138.6*　131.7±33.1**　268±30**　123±28*　124±29**　77±20*

表4　兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s）

表4　兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與微創(chuàng)組比較，*P＜0.05，**P＞0.05

組別　例數(shù)　術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后6個(gè)月　術(shù)后1年　術(shù)后2年微創(chuàng)組　30　7.8±1.3　2.1±1.2　1.7±1.1　1.4±1.0　1.2±0.9開放組　35　7.7±1.2**　2.9±1.1*　2.4±0.9*　2.0±1.1*　1.4±0.8**

表5　兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較（±s）

表5　兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較（±s）

注：與微創(chuàng)組比較，*P＜0.05，**P＞0.05

組別　例數(shù)　術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后6個(gè)月　術(shù)后1年　術(shù)后2年微創(chuàng)組　30　80.4±10.8　23.9±10.9　21.6±8.6　19.7±9.8　18.5±9.2開放組　35　81.2±12.3**　32.1±11.8*　30.6±9.7*　25.9±10.5*　20.1±8.7**

3　討論

多裂肌與腰椎緊密連結(jié)，距離中軸較近，其主要參與脊柱背伸運(yùn)動(dòng)，維持脊柱腰段前凸的存在，是影響脊柱動(dòng)力性穩(wěn)定的重要因素［3］。開放TLIF采用后正中入路，手術(shù)過程中廣泛剝離和過度牽拉雙側(cè)多裂肌，受損肌肉缺血變性、失神經(jīng)化及萎縮退變，直接影響多裂肌的正常生理功能，腰椎穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致術(shù)后慢性腰背痛。而多裂肌與鄰近肌群之間本身存在潛在間隙，單側(cè)入路微創(chuàng)TLIF治療盤源性腰痛采用旁正中入路，通過多裂肌與最長肌之間的自然間隙進(jìn)行鈍性分離，使用微創(chuàng)工作管道逐級(jí)擴(kuò)張肌間隙建立工作通道，不破壞多裂肌起止點(diǎn)，減少對(duì)手術(shù)側(cè)多裂肌的過分剝離和擠壓傷，有效降低多裂肌及其支配神經(jīng)血管損傷程度，且不破壞對(duì)側(cè)脊柱后部結(jié)構(gòu)，減輕術(shù)后慢性腰背痛程度；此外，該間隙入路可清晰顯露位于其下方的椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等脊柱結(jié)構(gòu)，方便植入椎弓根螺釘和切除間盤等手術(shù)操作。有學(xué)者認(rèn)為血清CK可反映肌肉損傷程度［4］，骶棘肌肌電圖平均放電幅度、頻率可反映骶棘肌損傷程度和功能狀態(tài)［5］。Yagi等［6］研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)組平均住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，CK水平低，術(shù)后1年腰背痛VAS評(píng)分低，腰背痛發(fā)生率低。本研究比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組手術(shù)切口小，平均住院時(shí)間和返回工作時(shí)間短，CK水平低，椎旁肌肌電圖平均放電幅度、頻率及腰痛VAS、ODI評(píng)分顯著優(yōu)于開放組，說明微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，椎旁肌損傷輕，在術(shù)后恢復(fù)、減輕疼痛和改善功能等方面效果更好，與Yagi等［6］報(bào)道相一致。

腰椎術(shù)中植入椎弓根釘內(nèi)固定是確保腰椎穩(wěn)定性的有效手段。BPSF已被廣泛應(yīng)用于治療腰椎疾患，并取得良好的臨床效果。但BPSF剛性過強(qiáng)，致使融合節(jié)段骨質(zhì)丟失和鄰近節(jié)段退變［7］。因此，在維持腰椎穩(wěn)定性的前提下，尋求對(duì)融合最理想的生物力學(xué)環(huán)境成為研究的焦點(diǎn)。最近的生物力學(xué)研究表明，UPSF在屈伸及左右側(cè)彎時(shí)的活動(dòng)范圍（Range of Motion，ROM）比BPSF增加1.5～2倍，輔以椎間Cage則腰椎順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)ROM略有增加，UPSF剛性較BPSF低［8］。近年來，不少學(xué)者相繼報(bào)道腰椎UPSF臨床應(yīng)用的優(yōu)越性［9-11］。邵高海等［9］研究發(fā)現(xiàn)UPSF剛度適中，能夠提供腰椎足夠的穩(wěn)定性，為融合節(jié)段及鄰近節(jié)段提供理想的生物力學(xué)穩(wěn)定環(huán)境，有助于椎間融合和預(yù)防鄰近節(jié)段退變。Xue等［10］前瞻性研究比較UPSF與BPSF的臨床和放射學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)UPSF組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后平均住院日及內(nèi)固定植入物費(fèi)用方面顯著優(yōu)于BPSF組，但兩組在融合率、臨床療效、手術(shù)并發(fā)癥方面無顯著差異。該研究中微創(chuàng)組采用UPSF，取得與傳統(tǒng)手術(shù)雙側(cè)內(nèi)固定相似的長期臨床效果，但避免了破壞對(duì)側(cè)脊柱結(jié)構(gòu)和置入對(duì)側(cè)椎弓根釘，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)上有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療椎間盤源性腰痛具有與開放手術(shù)相似的長期療效，但微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，椎旁肌損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，早期效果更為滿意。但本項(xiàng)研究為回顧性分析，未能量化評(píng)估鄰近節(jié)段退變情況，樣本含量和隨訪時(shí)間有限，仍有待大樣本、遠(yuǎn)期、多中心的前瞻性研究證實(shí)。

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Comparisonof the effects of m inimally invasive transforam inal lumbar interbody fusion combined w ith unilateral pedicle screws fixation and open surgery in treatment of discogenic low back pain

TANG Fu-xing，ZHONG Jia-yun，ZOU Chong-qi，et al.
（Department of Orthopaedics，Yulin Red Cross Hospital，Yulin，Guangxi 537000，China.）

ObjectiveTo compare the clinical outcomes between minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）combined with unilateral pedicle screws fixation（group A）and open transforaminal lumbar interbody fusion combined with bilateral pedicle screws fixation（group B）in treatment of discogenic low back pain（DLBP）.M ethods65 patients with single-level discogenic low back pain who underwent TLIF were enrolled in our study，30 cases in group A and 35 casesingroupB.Lengthof incision，operativetime， intraoperativebloodloss，postoperative drainage，mean duration of hospital stay and time of return to work after operation were recorded. The changes of serum creatine kinase（CK）and paravertebral EMG were measured dynamically. Low back pain VAS and ODI score were recorded during preoperation and follow-up，then the results were statistically analyzed.ResultsThe mean follow-up time was 2.7 years in group A and 2.9 years in group B.Length of incision，intraoperative blood loss，postoperative drainage，postoperative hospital stay，average time of returning to work，serum CK at postoperative 3 days in group A were significantly better than group B（P＜0.05）.At 1-year follow-up，surface electromyography of paravertebral muscle showed that average discharge amplitude and frequency were significantly high-er in group A than group B（P＜0.05）.At 3 months，6 months and 1-year follow-up，the VAS and ODI scores in group A significantly improved than group B（P＜0.05）.However，there were no significant differences at 2-year follow-up（P＞0.05）.At 1-year follow-up，there were no significant differences in interbody fusion rates between them（P＞0.05）.ConclusionMinimally invasive TLIF combined with unilateral pedicle screws fixation has similar long-term surgical outcomes with open surgery in treating discogenic lowback pain.But the minimally invasive surgery could offer several potential advantages including less surgical trauma，less paraspinal muscle injury，quicker recovery and better short-term effect.

minimally invasive；unilateral pedicle screw fixation；discogenic low back pain

R681.55

B

1005-7234（2015）06-0464-05

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.05

2015-05-04；

2015-07-13

廣西醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)研究基金（桂衛(wèi)科Z2010318）

唐福興（1985-），男，廣西籍，醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱關(guān)節(jié)骨病

電話：18378685917

電子郵箱：dontdrop@163.com