劉錦濤，俞鵬飛，姜宏

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨科九病區(qū)，江蘇　蘇州　215009）

破裂型腰椎間盤突出癥的保守治療分析

劉錦濤，俞鵬飛，姜宏

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨科九病區(qū)，江蘇蘇州215009）

目的探討破裂型腰椎間盤突出癥患者首選保守治療方法的臨床療效及影像學(xué)變化。方法將2008-06-2014-06期間首選保守治療的89例破裂型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析研究，統(tǒng)計(jì)其最終手術(shù)率、臨床療效，并根據(jù)MR圖像計(jì)算突出物體積及吸收率。結(jié)果89例患者中，72例經(jīng)保守治療病情得到緩解或治愈，17例最終接受手術(shù)治療，手術(shù)率19.10%。保守治療的患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年JOA評分優(yōu)良率分別為80.56%、83.33%、83.33%，JOA評分與治療前比較，差別均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。保守治療患者中，15例發(fā)生明顯重吸收（RR＞50%），占總?cè)藬?shù)的16.9%。結(jié)論 破裂型腰椎間盤突出癥大部分通過保守治療癥狀可得到緩解，一部分可出現(xiàn)突出物重吸收現(xiàn)象。

腰椎；椎間盤移位；后縱韌帶；重吸收

D0I：10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

MRI目前已成為腰椎間盤突出癥最重要的影像學(xué)診斷依據(jù)之一，根據(jù)其圖像上后縱韌帶的連續(xù)性，可分為破裂型與非破裂型兩大類［1］，而破裂型腰椎間盤突出物往往較大或游離、臨床癥狀較重，是手術(shù)指征之一。盡管在臨床上建議這類患者首選手術(shù)治療，但由于某些主客觀原因，有些患者依然選擇保守治療。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，一部分患者若能堅(jiān)持恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，也能獲得較好的療效。通過MRI隨訪，還發(fā)現(xiàn)了部分患者突出物的重吸收現(xiàn)象。本研究觀察一組首選保守治療的破裂型腰椎間盤突出癥患者，研究其手術(shù)率、保守治療的療效及突出物大小的轉(zhuǎn)歸情況。

1　資料與方法

1.1一般資料2008-06-2014-06期間，選取蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科首選保守治療的89例破裂型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析研究。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均有不同程度的根性下肢痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性，并通過MRI確診為破裂型腰椎間盤突出（T2加權(quán)矢狀位“黑線”中斷［2］），突出節(jié)段與癥狀節(jié)段定位相一致。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)孕婦、肝腎功能不全、既往脊柱手術(shù)史、脊柱側(cè)凸、脊髓損傷、結(jié)核、腫瘤、馬尾綜合征伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能損害癥狀者。在治療后2～24個(gè)月進(jìn)行2～6次MRI復(fù)查，取初末次MRI檢查結(jié)果進(jìn)行比較，平均間隔6.11個(gè)月。89例中，男51例，女38例；年齡16～60歲，平均39.5歲；病程3 d～10年，平均17.6個(gè)月。其中有明顯外傷史者61例，伴有腰椎管狹窄者18例，伴有腰椎失穩(wěn)者11例。

1.3治療方法保守治療方案包括口服非甾體藥物、肌松劑、中藥，以及佩戴支具、臥床休息，功能鍛煉等物理療法。保守治療3～6個(gè)月無效（JOA＜16分或改善率＜25%），或治療期間任何時(shí)間段出現(xiàn)進(jìn)行性癥狀加重、伴馬尾神經(jīng)癥狀者則根據(jù)患者年齡、病情及腰椎生理結(jié)構(gòu)等具體情況行單純髓核摘除術(shù)、椎板減壓植骨融合或非融合內(nèi)固定術(shù)。

1.4測量方法采用西門子1.5T磁共振成像儀，自旋回波序列，觀察經(jīng)治療后MRI上突出物的大小變化。T1與T2加權(quán)矢狀位均掃描11層，層間距1.25 mm，層厚5 mm。圖像數(shù)據(jù)用醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）描計(jì)并處理。突出物體積及吸收率的計(jì)算采用Autio等［4］所描述的方法并進(jìn)行改良，以上位椎體后下緣及下位椎體后上緣連線作為內(nèi)邊界，突出物邊緣作為外邊界，由一名熟練的MRI操作人員描計(jì)得出突出物面積。在T2加權(quán)矢狀位圖像上，突出物體積 =（層間距+層厚）×Σ各層突出物面積 ，吸收率（Resorption Rate，RR）=［（治療前突出物體積-治療后）/治療前］×100%。

1.5療效評定采用JOA評分［3］進(jìn)行臨床療效評估，JOA改善率=［（治療后評分-治療前評分）/（29分-治療前評分）］×100%。JOA評分改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率＜75%為良，25%≤改善率＜50%為可，改善率＜25%為差。疼痛評估采用VAS量表。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者JOA評分?jǐn)?shù)值及突出物體積等計(jì)量資料的比較用配對資料的t檢驗(yàn)；JOA評分優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　保守治療后不同時(shí)期JOA評分、改善率及優(yōu)良率

2　結(jié)果

所有患者均獲得1年以上隨訪：有72例行保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，17例最終選擇了手術(shù)治療，手術(shù)率19.10%。手術(shù)治療患者中：9例因保守治療3～6個(gè)月后癥狀仍無明顯改善（JOA評分＜16分或改善率＜25%）、8例保守治療癥狀好轉(zhuǎn)后突然復(fù)發(fā)且癥狀進(jìn)行性加重。從開始保守治療到手術(shù)的時(shí)間為3～8個(gè)月（平均5.1個(gè)月）。并對所有保守治療患者進(jìn)行療效評價(jià)，治療后各時(shí)間點(diǎn)的JOA評分（表1）及突出物的體積變化（表2），經(jīng)配對資料的t檢驗(yàn)，治療前后JOA評分及突出物體積變化均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

表2　保守治療后突出物體積轉(zhuǎn)歸情況

突出物重吸收分布情況與療效的關(guān)系如表3所示：在保守治療患者中，15例出現(xiàn)了明顯重吸收（RR＞50%），占16.9%，隨訪其療效優(yōu)良率為100%；而其余57例無明顯重吸收病例的療效優(yōu)良率80. 70%，經(jīng)Fisher精確概率計(jì)算，重吸收的發(fā)生與臨床療效之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.105），見表3。

表3　突出物重吸收與療效的關(guān)系

3　討　論

3.1破裂型腰椎間盤突出癥突出物重吸收的機(jī)制

1984年，Guinto［5］對腰椎間盤突出癥患者的保守治療結(jié)果進(jìn)行了CT隨訪，首次觀察到突出的椎間盤組織重吸收現(xiàn)象。目前將椎間盤突出癥患者未經(jīng)手術(shù)切除突出的髓核組織或進(jìn)行髓核消融等干預(yù)措施而發(fā)生的髓核縮小或者消失的現(xiàn)象稱為“重吸收”（resorption）。研究進(jìn)展表明，腰椎間盤突出物發(fā)生重吸收的可能機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：（1）炎性細(xì)胞的免疫吞噬作用［6-7］；（2）新生血管長入［8］；（3）組織脫水或血腫吸收［9］；（4）組織降解與細(xì)胞凋亡［10］等。其中炎性細(xì)胞吞噬作用和新生血管長入為重吸收的關(guān)鍵因素。而后縱韌帶破裂恰好是突出物接觸硬膜外血運(yùn)的良機(jī)，為突出物發(fā)生重吸收提供了有利條件。

3.2破裂型腰椎間盤突出的影像學(xué)特征

對本組病例隨訪的MRI進(jìn)行分析，可發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）T2加權(quán)像可見突出物椎體后緣接觸部位黑線（Black Line）中斷，中斷的后縱韌帶可扭曲或呈團(tuán)塊狀（89/89）；（2）相應(yīng)椎間盤信號(hào)減低，Pearce分級［11］Ⅲ級或以上（84/89）；（3）突出物較大，超過下位椎體上緣（82/89）；（4）突出的髓核組織信號(hào)出現(xiàn)邊緣毛糙不整齊（62/89）；（5）多為突出物信號(hào)中斷的“游離型”（51/89）；（6）相應(yīng)的椎間隙狹窄（52/89）；（7）存在相對較高的重吸收率（15/89）。

本組17例接受手術(shù)治療的患者在術(shù)前1個(gè)月內(nèi)再次復(fù)查MRI突出物均未有明顯吸收。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)：有16例后縱韌帶破裂，其中14例突出物碎塊穿越至后縱韌帶后方，另有1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破裂，與影像學(xué)不符，考慮術(shù)前所見的MRI突出物影像可能為血腫或炎性水腫；手術(shù)患者中，9例術(shù)前存在腰椎失穩(wěn)，11例伴有腰椎管狹窄。而發(fā)生明顯重吸收的病例，又有以下特點(diǎn)：（1）年齡41～51歲（9/15）；（2）病程＜6個(gè)月（12/15）；（3）多不伴相鄰椎體的Modic改變（14/15）；（4）突出物T2加權(quán)信號(hào)高于相同節(jié)段椎間盤纖維環(huán)信號(hào)（14/15）；（5）突出率＞50%（14/15）。

3.3破裂型腰椎間盤突出癥保守治療可行性分析

對于腰椎間盤突出癥的治療，手術(shù)與非手術(shù)治療均可獲得一定的療效［12］。Atlas等［13］的一項(xiàng)924例脊柱疾病患者療效研究試驗(yàn)表明，患者采用手術(shù)和非手術(shù)治療均出現(xiàn)了癥狀的實(shí)質(zhì)性改善。

本組研究接受持續(xù)保守治療的患者共72例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論突出物是否重吸收，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，癥狀都有所緩解。對于未發(fā)生重吸收而癥狀緩解的患者，通過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，也可獲得較好的療效，其治療機(jī)制還可能與神經(jīng)根水腫消退、突出物發(fā)生形變或位移等有關(guān)。本研究證實(shí)了保守治療破裂型腰椎間盤突出癥的療效，但仍存在樣本量小，隨訪時(shí)間短，MRI隨訪間隔時(shí)間不統(tǒng)一等缺點(diǎn)。究竟哪些患者更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象？突出物的重吸收是否完全等同于保守治療的成功？未發(fā)生重吸收而癥狀明顯減輕的患者，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多高？這一系列問題，還需進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步總結(jié)。

典型案例患者男，48歲，于2013年3月，因“腰痛放射至右下肢20余天”就診，JOA評分4分，磁共振示腰4-5巨大型突出（圖1），建議其手術(shù)治療，患者拒絕。于口服中藥并臥床休息治療4個(gè)月后至2013年7月，患者疼痛消失。復(fù)查MRI：結(jié)果顯示突出物大部分消失（圖2），JOA評分28分。

圖1　MRI示腰4-5巨大型破裂型突出

圖2　MRI示腰4-5突出物基本消失

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Analysis of ruptured lumbar disc herniation by conservative treatment

LIU Jin-tao，YU Peng-fei，JIANG Hong.
（Department of Orthopedics and Traumatology，Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suzhou，Jiangsu 215009，China）

ObjectiveTo explore the clinical and radiographic outcomes of posterior longitudinal ligament（PLL）ruptured lumbar disc herniation（LDH）via conservative treatment as a preferred solution.M ethodsFrom June 2008 to June 2014，89 cases of ruptured LDH initially received conservative treatment were studied.The JOA score was used to evaluate efficacy，the volume and resorption rate of the herniation were calculated according to MR image.Results （1）Among the 89 cases，72 patients were relieved or cured，only 17 patients ultimately received operation.The ratio of operation was 19.10%.（2）The excellent and good rates were 80.56%，83.33%and 83.33%at the end of the 3rd，6th month and the 1st year after conservative treatment.Significant differences of JOA scores were found between each time points and the time before treatment（P＜0.01）.（3）In the patients who accepted non-operative therapy：15 cases （16.9%）were found that the herniation obviously resorbed（RR＞50%），the excellent and good rate of efficacy was 100%at the 1-year follow-up.The other 57 cases were partly or no resorption（RR≤50%），the excellent and good rate of efficacy of the 57 cases was 80.70%.There was no significant difference of the excellent and good rate between the obviously resorption and partly or no resorption（P=0.105）.ConclusionThe ruptured LDH is not the indication of operation.After conservative treatment，symptoms of most patients can be relieved and some of them can be found the phenomenon of herniation resorption by MRI.If the conservative treatment was invalid or the symptoms grow progressively or appeared cauda equina syndrome，operation must be done as soon as possible.

lumbar vertebra；intervertebral disc displacement；posterior longitudinal ligament；resorption.

R681.53

B

1005-7234（2015）06-0475-04

2015-05-04；

2015-06-11

國家自然科學(xué)基金資助編號(hào)：81473691；江蘇省中醫(yī)藥局資助：NO.LZ13148

劉錦濤（1981-），男，山東籍，主治醫(yī)師

研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷

姜宏

電話：18934587267

電子郵箱：okdoctor@163.com