姚珺，諶紹林，張玲，陳英武

（1.湖南醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理系，湖南 懷化 418000；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬懷化市第一人民醫(yī)院ICU，湖南 懷化 418000；3.湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬懷化市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科）

老年患者由于外周靜脈血管彈性減弱、脆性較大等原因，靜脈輸液時易造成藥液外滲致靜脈炎，甚至組織壞死等。因此，臨床上對于老年患者尤其是病情較重者多采用中心靜脈置管輸液，但由此產(chǎn)生的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（central venous catheters－related infections，CVC－RI）也日益增多。CVC－RI包含導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管出口部位感染、皮下囊感染等［1］。CVC－RI可導(dǎo)致患者的病死率增高，住院時間延長，醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重［2］；而其中有50%的CVC－RI是可以預(yù)防的［3］。因此，如何制定并實施行之有效的干預(yù)措施，降低CVC－RI的發(fā)生率，已成為醫(yī)務(wù)工作者研究的主要課題。本研究采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建集束干預(yù)策略，并將其應(yīng)用于行中心靜脈置管的老年患者，降低了CVC－RI感染率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2009年1月至2011年7月在我院住院的98例行中心靜脈置管的老年患者作為對照組，進(jìn)行回顧性分析。其中男76例、女22例；年齡60～90歲；鎖骨下靜脈置管79例，股靜脈置管19例。將2012年4月至2013年10月住院的102例行中心靜脈置管的老年患者作為干預(yù)組，其中男68例、女34例；年齡61～87歲；鎖骨下靜脈置管92例，股靜脈置管10例。排除在置管前血培養(yǎng)陽性，或置管后合并其他部位感染而引起菌血癥的患者。從表1可見，兩組患者在年齡、性別、臨床診斷及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 采用歷史對照研究法。對照組給予常規(guī)治療及護(hù)理，主要措施包括：（1）經(jīng)驗性選擇穿刺部位，如股靜脈、鎖骨下靜脈和頸外靜脈；（2）穿刺時使用無菌洞巾覆蓋穿刺點；（3）穿刺時，醫(yī)生獨(dú)立操作，護(hù)士不監(jiān)督其無菌操作；（4）穿刺點每日更換敷料1次，且用無菌紗布覆蓋；（5）護(hù)理操作前、后洗手（但無依從性監(jiān)督）。

干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建并實施CVC－RI集束干預(yù)策略。研究對象在參與研究前簽知情同意書，患者或家屬同意后方實施該集束干預(yù)策略。

1.2.1 發(fā)放調(diào)查表 給相關(guān)科室人員發(fā)放“2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南”（以下稱指南）［4］認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查表，以了解其對預(yù)防指南的認(rèn)知程度。

1.2.2 進(jìn)行多準(zhǔn)則決策分析，構(gòu)建集束干預(yù)策略在2011版血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南［4］的基礎(chǔ)上，參照Rello等［5］構(gòu)建呼吸機(jī)集束干預(yù)策略的方法，制定多準(zhǔn)則決策分析（multi－criteria decision analysis，MCDA）專家咨詢表。多準(zhǔn)則決策分析法是通過“權(quán)重和賦值”這一認(rèn)知過程來形成CVC－RI集束干預(yù)策略。專家就9個準(zhǔn)則的重要性大小賦予相應(yīng)的權(quán)重值（取值在0～20之間），分值越高表示越重要。再將臨床指南內(nèi)的所有推薦意見對照9個準(zhǔn)則進(jìn)行相應(yīng)的評分，賦予相應(yīng)分值（取值在1～10之間）。通過數(shù)學(xué)公式（某指南推薦意見最終得分＝準(zhǔn)則A權(quán)重×平均得分＋準(zhǔn)則B權(quán)重×平均得分＋……）進(jìn)行描述，并按順序進(jìn)行排列。對來自微生物學(xué)、感染控制、危重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)理等領(lǐng)域的15名專家進(jìn)行咨詢，根據(jù)專家咨詢結(jié)果確定集束干預(yù)策略項目，并制定具體的操作方法、細(xì)則以及依從性監(jiān)督表。共發(fā)放咨詢表15份，回收15份，進(jìn)行統(tǒng)計分析后，取分值最高的前6位指南推薦意見作為CVCRI的干預(yù)措施。主要包括：（1）對插管及維護(hù)操作相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；（2）操作前、后嚴(yán)格洗手；（3）插管部位使用無菌紗布或透明敷料覆蓋，并按要求更換（無更換指征時，紗布敷料每2d更換1次，透明敷料每7d更換1次；有更換指征時，立即更換）；（4）用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的乙醇溶液或絡(luò)合碘行皮膚消毒；（5）護(hù)士全程監(jiān)督無菌操作，并強(qiáng)調(diào)最大化無菌屏障措施；（6）選擇置管位置，以鎖骨下靜脈作為置管首選部位。該集束干預(yù)策略上報醫(yī)院倫理委員會，獲得批準(zhǔn)。

1.2.3 成立集束化治療護(hù)理小組并培訓(xùn) 對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括2011版中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南、集束干預(yù)策略及其要求、依從性監(jiān)督等。培訓(xùn)方法包括理論授課、操作演示、床邊指導(dǎo)等。在正式實施干預(yù)前，對集束化護(hù)理小組成員進(jìn)行理論知識和操作技能考核，使每位成員合格后方可開始研究。

1.2.4 集束干預(yù)策略的實施 對干預(yù)組實施該集束干預(yù)策略。在干預(yù)過程中，要求小組成員嚴(yán)格按照統(tǒng)一的操作細(xì)則來實施，使用監(jiān)督執(zhí)行表以確保對集束化內(nèi)容的依從性；每日由集束化小組組長進(jìn)行床邊指導(dǎo)并檢查督促集束干預(yù)措施的落實情況；集束化小組每2周開會1次，集中討論實施過程中的問題，并提出解決方案。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者CVC－RI的發(fā)生率。集束化小組成員每天觀察并記錄患者置管處局部皮膚有無紅腫、疼痛、硬結(jié)及膿液滲出等情況，以及白細(xì)胞計數(shù)、體溫變化等，判斷有無局部感染及CRBSI的發(fā)生。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年美國感染疾病協(xié)會發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷及管理臨床實踐指南》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或穿刺處局部有膿液滲出時，行血培養(yǎng)檢查，同時拔出中心靜脈導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖部緣5cm處的培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌視為陽性，且臨床及微生物學(xué)資料證實無其他感染來源。（2）視導(dǎo)管出口部位感染、皮下囊感染等為局部感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者穿刺處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，CRBSI發(fā)生率用“例／千導(dǎo)管日”表示，局部感染率用百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CVC－RI發(fā)生率比較 從表2可見，兩組患者CRBSI發(fā)生率及局部感染率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者CVC－RI發(fā)生率比較

2.2 兩組患者CRBSI病原菌分布情況 對照組共測出22株病原菌，其中表皮葡萄球菌5珠（22.7%），溶血葡萄球菌5株（22.7%），白假絲酵母菌3株（13.6%），肺炎克雷伯菌2株（19.09%），銅綠假單胞菌2株（19.09%），大腸埃希菌1株（4.55%），金黃色葡萄球菌1株（4.55%），腸球菌1株（4.55%），鮑氏不動桿菌1株（4.55%），傷寒沙門菌1株（4.55%）。干預(yù)組共測出6株病原菌，其中表皮葡萄球菌2株（30.0%），白假絲酵母菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、銅綠假單胞菌各1株（分別占16.67%）。

3 討論

中心靜脈置管是一種侵入性操作，可能會產(chǎn)生機(jī)械性損傷，增加細(xì)菌侵入機(jī)體的機(jī)會［7］，如穿刺部位皮膚的微生物可通過皮下隧道沿導(dǎo)管移行至導(dǎo)管尖端，并可釋放入血，造成全身感染甚至敗血癥。老年患者由于年齡大、病程長，伴有營養(yǎng)不良，抗生素廣泛使用，致使全身免疫力低下等［8］，更易造成導(dǎo)管相關(guān)感染。當(dāng)然，除中心靜脈穿刺局部及患者自身狀況外，醫(yī)源性感染因素也不容忽視［9］。

3.1 集束干預(yù)策略能降低CVC－RI的發(fā)生率 多準(zhǔn)則決策分析是指在多個不能相互替代的準(zhǔn)則存在的情況下進(jìn)行的決策分析。最早應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)感染中，它在考慮不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，根據(jù)不同的評價準(zhǔn)則對多個干預(yù)措施進(jìn)行評估，并對不同準(zhǔn)則的重要性程度進(jìn)行評價，從而提高了決策質(zhì)量。本研究通過對不同相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的15名專家進(jìn)行咨詢，構(gòu)建了CVC－RI的集束干預(yù)策略并實施，從而減少了護(hù)理干預(yù)措施的局限性。該集束干預(yù)策略均為指南中［4］論證強(qiáng)度較高的ⅠA和ⅠB類證據(jù)。研究結(jié)果表明，干預(yù)組CVC－RI發(fā)生率顯著低于對照組，說明用該種方法來構(gòu)建集束干預(yù)策略是科學(xué)有效的、可行的。

有文獻(xiàn)［10］報道，只有在有集束化政策和依從性的監(jiān)督，并且依從性高于95%以上時，CVC－RI發(fā)生率才能降低。本研究首先對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“指南”調(diào)查以判斷其了解程度，再進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，保證小組成員均掌握相關(guān)內(nèi)容，有利于落實該集束化策略。對照組穿刺點的選擇主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗操作，而且醫(yī)生在穿刺時，傳統(tǒng)選用無菌洞巾覆蓋穿刺點，且在操作過程中無護(hù)士全程監(jiān)督其無菌操作，造成無菌措施不能完全落實；若在進(jìn)行侵入性操作和日常護(hù)理過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，易使隱藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮膚皺褶處的常駐菌隨皮膚創(chuàng)口進(jìn)入血液，引起感染［11］；另外，對照組患者穿刺點不管有無更換指征時，每天仍然進(jìn)行敷料更換，可增加病原菌進(jìn)入傷口引起感染的機(jī)會；雖然對照組護(hù)理措施也要求操作前后洗手，但無統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)和依從性監(jiān)督制度。本研究制訂了具體操作標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則及依從性監(jiān)督表格，并進(jìn)行全程監(jiān)督管理，以保證集束化措施的落實。而且集束化護(hù)理小組每2周開會1次，集中討論實施過程中的問題，并提出解決方案。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用并落實該集束干預(yù)策略，使CVC－RI發(fā)生率明顯下降，這與Pronovost等［12］和 Guerin等［13］的研究結(jié)果相似。

3.2 集束干預(yù)策略能減少病原菌菌株數(shù) 本研究資料顯示，干預(yù)組的病原菌感染率明顯低于對照組。對照組病原菌感染達(dá)22株，其中以表皮葡萄球菌居多（占22.7%），這與居來提·阿布都等［14］的研究結(jié)果一致。通過干預(yù)后，病原菌感染降至6株，感染率明顯下降，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸球菌屬、鮑氏不動桿菌及傷寒沙門菌感染均為0，但仍以表皮葡萄球菌居多（占30.0%）。這可能是由于表皮葡萄球菌是皮膚常見的寄生菌，對導(dǎo)管的親和力較強(qiáng)；另外也可能與患者年齡大、原發(fā)病嚴(yán)重、自身免疫力差等有關(guān)［14］。

綜上所述，采用多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建集束干預(yù)策略應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管治療及護(hù)理，能減少穿刺處病原菌侵入、降低CVC－RI的發(fā)生率，從而可以降低患者病死率，縮短住院時間，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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