劉晶晶，桂莉，陳卓敏，許開云，厲瑛，張靜，周玲君

（1.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 急診科）

心搏驟停（cardiac arrest，CA）是全球范圍內(nèi)最緊急的公共衛(wèi)生問題之一，約2／3的CA發(fā)生在院外［1］，此類CA又稱院外心搏驟停（out－of－h(huán)ospital cardiac arrest，OHCA）。OHCA一旦發(fā)生，應(yīng)立即搶救，否則患者的生存概率極低。早期除顫可增加OHCA患者的生存率，而每延誤1min除顫，其生存率就以7%～10%的速率下降［2］。對于OHCA，自動體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）因其便攜性較手動體外除顫儀（manual external defibrillator，MED）更適用于軍隊(duì)基層部隊(duì)。軍隊(duì)尤其是基層部隊(duì)是特殊群體，具有很強(qiáng)的社區(qū)性質(zhì)和特點(diǎn)［3］。部隊(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作集預(yù)防、醫(yī)療、保健為一體，為基層部隊(duì)官兵提供綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其業(yè)務(wù)工作性質(zhì)等同于全科醫(yī)生［4］。一旦CA在基層部隊(duì)發(fā)生，基層軍醫(yī)是第一時間對患者展開搶救的主要力量。因此，他們的除顫能力對OHCA患者預(yù)后有重要影響［5］。外軍軍醫(yī)在進(jìn)入基層部隊(duì)前要在軍醫(yī)學(xué)院接受3年危重癥醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和在軍醫(yī)學(xué)院或衛(wèi)勤軍官進(jìn)修中心接受心臟急癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)［6］，因此能較好地處理OHCA。而我國現(xiàn)階段軍隊(duì)全科醫(yī)學(xué)教育體系尚不成熟，所培養(yǎng)衛(wèi)生人才的知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)技能也不能完全適應(yīng)基層部隊(duì)衛(wèi)生服務(wù)工作的需要［6］，因此十分有必要對基層軍醫(yī)開展相關(guān)培訓(xùn)。本研究旨在了解我軍基層軍醫(yī)除顫培訓(xùn)的現(xiàn)狀，同時開展AED除顫培訓(xùn)并驗(yàn)證其效果，以期提高基層軍醫(yī)除顫能力，促進(jìn)其向全科軍醫(yī)的轉(zhuǎn)型。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選擇2013年4－7月參加第二軍醫(yī)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目的基層軍醫(yī)，均來自各軍區(qū)干休所、師團(tuán)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療單位，至少有1年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，共計(jì)239人，排除15名在隨后的培訓(xùn)中信息缺失的學(xué)員，最終納入224人。

1.2 方法

1.2.1 基線調(diào)查 首先請所有學(xué)員填寫一份由調(diào)查者自行設(shè)計(jì)的基本情況問卷，包含人口學(xué)資料、除顫培訓(xùn)和實(shí)施經(jīng)歷，其中，除顫實(shí)施情況選項(xiàng)為“經(jīng)常（≥12次／每年）”、“有時（≥5次／每年）”、“很少（＜5次／每年）”、“從不”。然后，在 AED培訓(xùn)課程前進(jìn)行除顫技能評估，作為學(xué)員的基線資料。評估在單獨(dú)的房間進(jìn)行，學(xué)員依次進(jìn)入以減少干擾。評估采用自行設(shè)計(jì)的表格，由兩名老師共同完成，記錄學(xué)員的除顫實(shí)施情況。評估內(nèi)容包括：首次除顫時間、自信心、安全性及除顫后立即重新開始心肺復(fù)蘇的實(shí)施率。首次除顫時間從學(xué)員接領(lǐng)搶救任務(wù)開始，到按下除顫按鈕止。自信心使用0～10級數(shù)字評分，0表示毫無自信、10表示充滿自信、0～4分為低自信水平、5～7分為中度自信水平、8～10分為高自信水平，由學(xué)員自評。安全性主要根據(jù)學(xué)員在除顫前是否確保無人接觸患者來判斷。

1.2.2 培訓(xùn)及培訓(xùn)后評估 所有學(xué)員參與約1h的AED培訓(xùn)課程。課程由一位資深老師講解，包括AED的工作原理及使用的關(guān)鍵要素，并演示AED除顫。之后學(xué)員練習(xí)AED除顫，練習(xí)完畢立刻安排評估。除顫實(shí)施過程中，除顫儀連接模擬人。培訓(xùn)及評估均在第二軍醫(yī)大學(xué)技能訓(xùn)練中心進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料以表示，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和描述性分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 224名基層軍醫(yī)的基本情況見表1。

表1 基層軍醫(yī)的基本情況（N＝224）

2.2 除顫培訓(xùn)和實(shí)施經(jīng)歷 在被調(diào)查的224名學(xué)員中，不到一半的學(xué)員（94人，占41.96%）表示接受過MED培訓(xùn)，培訓(xùn)方式分別是校內(nèi)培訓(xùn)（41人，占43.62%）、工作中學(xué)習(xí)（42人，占44.68%）和參加培訓(xùn)項(xiàng)目 （11 人，占 11.70%）。171 名 學(xué) 員 （占76.34%）表示從未使用過 MED，其余52名（占23.21%）很少使用過MED，僅有1人（占0.45%）表示經(jīng)常使用 MED。大部分學(xué)員（179人，占79.91%）表示從未接受過AED培訓(xùn)，只有約1／5的學(xué)員（45人，占20.09%）分別以校內(nèi)培訓(xùn)（14人，占31.11%）、工作中學(xué)習(xí)（20人，占44.44%）和參加培訓(xùn)項(xiàng)目（11人，占24.44%）的形式接受過培訓(xùn)。201人（占89.73%）從未使用過AED，其他23人（占10.27%）則很少使用AED。

2.3 AED培訓(xùn)前后各項(xiàng)評估指標(biāo)的比較 見表2。結(jié)果表明，AED培訓(xùn)后，相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)與培訓(xùn)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

3.1 除顫培訓(xùn)不足，基層軍醫(yī)角色受限 基層軍醫(yī)通常在師旅干休所、團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，其工作性質(zhì)類似于社區(qū)全科醫(yī)生。在發(fā)達(dá)國家，家庭醫(yī)生、初級保健醫(yī)生或全科醫(yī)生都發(fā)揮著十分重要的作用，其功能角色十分多樣。但在我軍，由于諸多原因，基層軍醫(yī)作為全科醫(yī)生繼續(xù)深造提高自身能力乃至獲得職業(yè)發(fā)展的機(jī)會有限。本研究發(fā)現(xiàn)，基層軍醫(yī)的學(xué)歷水平較低，只有約30%擁有本科及以上學(xué)歷。本次受訪的基層軍醫(yī)平均年齡接近40歲，但只有約1／5為副主任或主任醫(yī)師。研究還提示，基層軍醫(yī)缺少參加除顫培訓(xùn)及臨床實(shí)踐的機(jī)會。類似研究［8］也表明，我國全科醫(yī)生的角色多局限于檔案管理、慢病管理及患者的轉(zhuǎn)診等，他們很少有機(jī)會實(shí)施除顫。而事實(shí)上，在基層部隊(duì)，一旦發(fā)生CA，軍醫(yī)可能是最早被呼叫的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。若他們能夠在短時間內(nèi)對患者進(jìn)行除顫，可有助于國際社會所倡導(dǎo)的“早期除顫”的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而提高OHCA患者的生存率。因此，十分有必要引入針對基層軍醫(yī)的除顫課程，以提升其除顫能力。

表2 基層軍醫(yī)AED培訓(xùn)前后各項(xiàng)評估指標(biāo)的比較（N＝224）

3.2 發(fā)揮AED優(yōu)勢，增加基層部隊(duì)配置 通常，醫(yī)護(hù)人員使用MED進(jìn)行除顫，但前提條件是操作者能識別室顫和無脈性室速等可除顫心律。研究［9］表明，對于非心臟病科、急診科或重癥醫(yī)學(xué)?？频尼t(yī)生和護(hù)士來說，識別可除顫心律并不簡單。由于基層軍醫(yī)大多未接受過高級心血管生命支持培訓(xùn)，他們?nèi)狈π碾妶D判讀能力，因而對他們來說判斷患者是否需要除顫有一定難度［10］。與 MED相比，AED因其可幫助識別可除顫心律而更容易操作。因此2010年的心肺復(fù)蘇指南和2013年的科學(xué)共識均推薦醫(yī)務(wù)人員使用AED實(shí)施除顫［11－12］。AED被引入中國尚不足10年，目前已有部分基層部隊(duì)配置了AED，但其使用不規(guī)范、使用受限、使用率低，未充分發(fā)揮其功能［13］。未來，AED應(yīng)進(jìn)一步在基層部隊(duì)醫(yī)療單元配置，以實(shí)現(xiàn)對OHCA患者的早期除顫，從而提高其生存率。

3.3 加強(qiáng)AED培訓(xùn)，提升基層軍醫(yī)除顫能力 由培訓(xùn)前評估可知，即使是操作界面十分友好簡單的AED，基層軍醫(yī)的能力和信心也明顯缺乏，原因可能與缺少相關(guān)培訓(xùn)及臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。與AED相比，盡管基層軍醫(yī)使用MED除顫的能力也不足，但他們的自信心較高?？赡艿脑蚴牵弘m然基層軍醫(yī)很少有機(jī)會使用MED，但MED在臨床十分普及、人們對它的熟悉度高，而AED在中國十分少見，許多基層軍醫(yī)不熟悉它。此研究結(jié)果也提示，即使對于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，同樣有必要開展AED培訓(xùn)，以提升其除顫能力及自信心。實(shí)施除顫的自信心至關(guān)重要，它可以影響相關(guān)人員實(shí)施除顫的意愿，甚至決定整個操作能否順利完成。多項(xiàng)研究［14－15］證明，培訓(xùn)課程可以提升受訓(xùn)者的自信心水平。本次教學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，AED培訓(xùn)后，學(xué)員的除顫自信心水平顯著提升。此外，培訓(xùn)也明顯增強(qiáng)了學(xué)員的除顫能力，如在培訓(xùn)前，有相當(dāng)一部分學(xué)員不知道電極片有左右之分，電極片的放置位置也不正確；培訓(xùn)后放置正確率則有明顯提升。此外，盡管有儀器提示，但大多數(shù)基層軍醫(yī)仍未能在除顫后立即重新開始心肺復(fù)蘇。而除顫后立即重新開始胸外按壓是2010年心肺復(fù)蘇指南中特別強(qiáng)調(diào)的，旨在盡量減少胸外按壓間斷的時間［16］。培訓(xùn)結(jié)束后的評估則顯示，絕大部分學(xué)員及時、準(zhǔn)確地完成了AED操作，除顫安全性、首次除顫時間、除顫后立即重新開始心肺復(fù)蘇的實(shí)施率等指標(biāo)均顯著改善，這些均提示有針對性地開展AED培訓(xùn)的有效性。

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