葉慧芹，陳巧玲，王進(jìn)波

(1. 杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310030；2．浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

跨理論模型在社區(qū)2型糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用

葉慧芹1，陳巧玲2，王進(jìn)波1

(1. 杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310030；2．浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

目的：探討跨理論模型結(jié)合團(tuán)體咨詢的技巧對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白及生命質(zhì)量的影響。方法將80例2型糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)社區(qū)健康教育，干預(yù)組根據(jù)跨理論模型的不同階段建立自我管理小組采用團(tuán)體咨詢的技巧，均干預(yù)6個(gè)月，比較2組干預(yù)效果。結(jié)果2組患者干預(yù)6個(gè)月后的空腹血糖及糖化血紅蛋白均下降，且干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者生活質(zhì)量均有提高，且干預(yù)組提高程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用跨理論模型結(jié)合團(tuán)體咨詢的技巧能有效提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)血糖控制。

跨理論模型；2型糖尿??；團(tuán)體咨詢；自我管理

Abstract: [Objective]To discuss the application effect of The Transtheoretical Model of Change on fasting blood glucose in patients with type 2 diabetes in community, glycosylated hemoglobin and the quality of life. [Method]80 cases of type 2 diabetic patients were randomly divided into intervention group and control group with 40 cases in each. The control group received the routine health education, intervention group according to different stages of the transtheoretical model of self management group by group counseling skills, were intervention for 6 months, compared with two groups of intervention effect. [Result]the two groups of intervention in patients with blood glucose and HbA1c fasting after 6 months was decreased, and the intervention group was significantly better than the control group (P<0.05); two patients quality of life were improved, and the intervention group increased significantly than that in the control group (P<0.05). [Conclusion]the application of group counseling skills combined with the step of trans theoretical model as the theoretical basis of self management, can effectively improve the quality of life and blood glucose control in patients with type 2 diabetes has a significant role in promoting.

Keywords:transtheoretical model of change；diabetes；group counseling；self management

糖尿病是世界各國(guó)日益關(guān)注的嚴(yán)重危害公共健康的疾病。2010年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已超過9000萬，慢病低齡化，20歲以上人群的糖尿病患病率達(dá)9.7%,成為世界第一糖尿病大國(guó)[1]。如何做好社區(qū)團(tuán)體的健康教育工作來緩解社區(qū)健康教育者的不足，并提高慢性病患者的自我管理水平已成為衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容?？缋碚撃Ｐ?The Transtheoretical Model of Change，TTM)是美國(guó)羅德島大學(xué)心理學(xué)教授普洛查斯卡(James O.Prochaska)博士提出的，是一個(gè)有目的的行為改變的模型，它把重點(diǎn)集中在行為改變方面的個(gè)體的決策能力，而非社會(huì)的、生物學(xué)的影響力[2]。2013年3-9月，筆者選取管轄社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者應(yīng)用跨理論模型分階段建立自我管理小組，采用團(tuán)體咨詢的技巧進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象

選取杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)社區(qū)建立檔案的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡≥20周歲；確診時(shí)間≥1個(gè)月；意識(shí)清楚，行動(dòng)自如，溝通無障礙，均愿意配合。用隨機(jī)數(shù)字表法將80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者，分為干預(yù)組40例，男22人，女性18人，年齡(53.73±9.26)歲，病程(6.35±3.45)年；對(duì)照組40例，男性24例，女性16例，年齡(53.05±9.99)歲，病程(6.17±3.95)；2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 測(cè)量工具

2.1.1 患者一般資料問卷 由作者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、病程等。

2.1.2 健康行為改變調(diào)查 根據(jù)跨理論模式各變化階段及其定義，健康行為改變分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段。 1～5個(gè)階段逐漸遞增，階段的遞增反映著自我管理能力的增強(qiáng)。

2.1.3 糖尿病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表[4]生命質(zhì)量量表總共包括軀體功能(8個(gè)條目)、心理功能(11個(gè)條目)、社會(huì)功能(11個(gè)條目)、特異模塊(18個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域，共48個(gè)條目，4個(gè)領(lǐng)域得分經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化后得出生命質(zhì)量量表總得分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

2.1.4 血糖及糖化血紅蛋白測(cè)定 干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月分別給每個(gè)患者測(cè)量血糖及糖化血紅蛋白。費(fèi)用自理部分由社區(qū)承擔(dān)。

2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)健康教育的方法。第一次每人填寫一般資料問卷及糖尿病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表 。干預(yù)形式：站點(diǎn)隨時(shí)個(gè)體宣教、電話隨訪及集體授課等方式，每2個(gè)月召集所有患者在社區(qū)內(nèi)采用面授講課的方式、動(dòng)作示范、集體討論，創(chuàng)造社區(qū)支持環(huán)境，提供咨詢和指導(dǎo)。每次60～120min，共3次集體活動(dòng)，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月后再次填寫量表。干預(yù)內(nèi)容：糖尿病基本知識(shí)，糖尿病的“自我管理行為”(合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、血糖自我監(jiān)測(cè)、藥物治療等五駕馬車)；針對(duì)生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，如何培養(yǎng)健康的生活方式等。

干預(yù)組患者來站點(diǎn)給予一對(duì)一進(jìn)行交談，首先填寫一般資料及糖尿病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表，及時(shí)評(píng)估后了解患者總分和分?jǐn)?shù)偏低的條目；其次，通過交談評(píng)估患者干預(yù)前TTM所處的階段。1～5個(gè)階段逐漸遞增，階段的遞增反映著自我管理能力的增強(qiáng)，也呈現(xiàn)出生活質(zhì)量的提高，教育次數(shù)隨著階段的提增而相應(yīng)減少。根據(jù)各階段不同，分別建立自我管理小組，一般6個(gè)月共10次，前3個(gè)月每2周一次，以后每月一次。每次60～120min，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。干預(yù)內(nèi)容：與對(duì)照組相同。干預(yù)過程：由本站點(diǎn)工作的作者(二級(jí)心理咨詢師)承擔(dān)TTM教育模式的實(shí)施和團(tuán)體活動(dòng)中的領(lǐng)導(dǎo)者，使團(tuán)體成員在活動(dòng)中體驗(yàn)互助互利。

2.2.1 前意向階段 本組12例?；颊咴谖磥?個(gè)月內(nèi)沒有采取糖尿病自我管理行動(dòng)的意圖。此期干預(yù)重點(diǎn)是運(yùn)用跨理論模型中的意識(shí)喚起和生動(dòng)解脫。了解他們沒有采取行動(dòng)的原因，通過交流耐心傾聽每個(gè)人的訴說。如：“糖尿病是遺傳病，治不好的。吃多少、哪些能吃，那些不能吃和每天走多少路對(duì)我們老年人是搞不靈清的。”讓患者在團(tuán)體中公開表達(dá)自己的情緒和感受，幫助小組成員認(rèn)識(shí)到糖尿病除遺傳因素外，還與行為方式以及生活習(xí)慣直接關(guān)系，講解糖尿病及并發(fā)癥的危害，讓他們意識(shí)到控制血糖的重要性，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)。

2.2.2 意向階段 本組12例?；颊哂写蛩阍谖磥?個(gè)月實(shí)施自我管理的行動(dòng)。此期干預(yù)重點(diǎn)是意識(shí)覺醒、自我再評(píng)價(jià)和環(huán)境再評(píng)價(jià)。如：“現(xiàn)在糖尿病太多了，我的鄰居及親朋好友就有好幾個(gè)，大家都說甜食(包括水果)不能吃、三餐不能吃飽、每天要走路”。通過相互交流，有機(jī)會(huì)從其他成員身上發(fā)現(xiàn)與自己類似的經(jīng)歷，找到一種同病相憐、風(fēng)雨同舟的感受，使得個(gè)體放松自己、減少防衛(wèi)心理，互相幫助，共同面對(duì)問題。此期著重解釋合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)對(duì)控制糖尿病的益處，幫助小組成員認(rèn)識(shí)到行為改變帶來的直接和潛在的好處，增強(qiáng)患者自我管理的信心。

2.2.3 準(zhǔn)備階段 本組10例。患者打算在未來1個(gè)月內(nèi)實(shí)施自我管理的行動(dòng)。此期干預(yù)重點(diǎn)是加強(qiáng)自我承諾和社會(huì)支持。如：每隔一周五下午來站點(diǎn)開會(huì)，組織好朋友、鄰居互相結(jié)對(duì)，有走路、跳舞、配餐訓(xùn)練等，此期幫助小組成員制定行為改變的目標(biāo)和計(jì)劃。在團(tuán)體活動(dòng)中，當(dāng)團(tuán)體凝聚力形成并增強(qiáng)時(shí)，會(huì)讓團(tuán)體成員產(chǎn)生強(qiáng)烈的歸屬感和認(rèn)同感。

2.2.4 行為改變階段 本組4例?；颊咧鲃?dòng)參與自我管理的行動(dòng)階段，但沒有超過6個(gè)月。此期干預(yù)策略為社會(huì)支持、強(qiáng)化管理及刺激(誘惑)控制等。組織成員參加“糖尿病自我管理小組”的活動(dòng)，如健康結(jié)伴(如鄰居、好友兩兩結(jié)對(duì))同行、巧記地中海飲食中的膳食寶塔及營(yíng)養(yǎng)配餐活動(dòng)等，從現(xiàn)在起就要結(jié)伴同行，互相提醒和鼓勵(lì)完成周行動(dòng)計(jì)劃。還專門請(qǐng)適應(yīng)良好的患者現(xiàn)身說法，以實(shí)踐體驗(yàn)的方式及時(shí)肯定患者的改變。當(dāng)看到其它成員有進(jìn)步時(shí)，會(huì)得到啟迪；當(dāng)看到自己有了一點(diǎn)進(jìn)步時(shí)，就更有信心，更充滿希望。領(lǐng)導(dǎo)者將小組成員目前控制指標(biāo)與行為改變的目標(biāo)進(jìn)行比較，肯定他們所付出的努力。

2.2.5 維持階段 本組2例。此階段患者的自我管理行動(dòng)超過6個(gè)月。持續(xù)評(píng)價(jià)現(xiàn)階段行為模式與面對(duì)困難的計(jì)劃，保持自信，但仍需要強(qiáng)化管理及刺激(誘惑)控制等。鼓勵(lì)他們保持團(tuán)隊(duì)合作以及帶領(lǐng)其他成員加入自己的行列中，讓他們體驗(yàn)到互助互利，助人是快樂之本，受助是成長(zhǎng)之源。在團(tuán)體中互助互利是一種積極的人生體驗(yàn)，這種體驗(yàn)不僅在團(tuán)體中可以充分感受，而且還會(huì)擴(kuò)展到成員今后的生活中，使責(zé)任的承擔(dān)和助人的行為繼續(xù)下去。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白及生活質(zhì)量改變的比較

干預(yù)前2組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、生活質(zhì)量的生活總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05) ，表明2組間資料均衡, 具有可比性。干預(yù)6個(gè)月后，2組的空腹血糖、糖化血紅蛋白均較干預(yù)前下降(P< 0．05)；生活質(zhì)量總分顯著高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表1。且干預(yù)后干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組糖尿病患者干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、生活質(zhì)量比較

表2 2組糖尿病患者干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、生活質(zhì)量的差值比較

3.2 干預(yù)組干預(yù)前后自我管理能力比較

干預(yù)前處于前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段的患者，依次是12例、12例、10例、4例、2例；干預(yù)6個(gè)月后處于上述5個(gè)階段依次是0例、3例、5例、20例、12例。

4 討論

4.1 跨理論模型在自我管理中的應(yīng)用

跨理論模型(TTM )綜合了主要心理學(xué)理論的精華并且又將這些理論有機(jī)地結(jié)合成一個(gè)改變行為的完整方法。已用于眾多的健康行為改變研究，被引證為過去10年最重要的理論健康促進(jìn)發(fā)展模式之一[5]。技巧在于健康教育者持續(xù)支持患者對(duì)于改變的意念，利用患者過去的成功經(jīng)驗(yàn)、列舉他人成功的例子?？隙ɑ颊叩呐?、指出進(jìn)步的地方、稱贊患者愿意誠(chéng)實(shí)談?wù)撟约旱南敕ǖ榷际谴_定的技巧。在訪談中使用不同的干預(yù)策略，給予與改變階段相匹配的心理行為干預(yù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行權(quán)衡利弊(決策平衡)。幫助患者獲取行為改變需要的知識(shí)和技能，提高患者的自我效能及自我管理能力。

4.2 團(tuán)體咨詢的技巧在自我管理中的影響

團(tuán)體心理咨詢?yōu)閰⒓诱咛峁┝艘环N良好的社會(huì)活動(dòng)場(chǎng)所，創(chuàng)造了一種信任的、溫暖的、支持的團(tuán)體氣氛，使成員可以以他人為鏡，反省自已，深化認(rèn)識(shí)，同時(shí)也成為他人的社會(huì)支持力量。團(tuán)體是成員學(xué)習(xí)良好行為的有效途徑[6]。當(dāng)團(tuán)體成員通過直接觀察他人如何幫助別人，如何坦誠(chéng)待人，建立新的自我認(rèn)同模式，糾正過去不良的認(rèn)知，建立合理的信念，而模仿那些適應(yīng)行為。當(dāng)嘗試改變行為時(shí)，可以從團(tuán)體中得到反饋，就地練習(xí)改變，而不會(huì)付出很大的代價(jià)。而這些技巧對(duì)成員將來的社會(huì)性互動(dòng)關(guān)系有很大的幫助。

4.3 良好的自我管理對(duì)血糖、糖化血紅蛋白及生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示,2種健康教育方式均能輔助降低血糖及糖化血紅蛋白,還能提高患者的生活質(zhì)量,但是與傳統(tǒng)授課形式的健康教育相比,跨理論模型結(jié)合團(tuán)體咨詢技巧的健康教育更有利于降低血糖及糖化血紅蛋白，并能更有效提高患者的生活質(zhì)量。通過半年的努力，干預(yù)組中80%的患者處于行動(dòng)及維持階段，與自我管理能力不斷提高相一致。這與汪星等[7]、曹雪群等[8]研究動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)高血壓及糖尿病患者血壓、血糖及生活質(zhì)量的影響相一致。

本研究表明，以TTM為理論指導(dǎo)，采用團(tuán)體咨詢的技巧分階段自我管理小組的活動(dòng)，體現(xiàn)在行為改變過程中因其獨(dú)特的階段敏感性表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，再通過共同享有和共同監(jiān)督的形式，學(xué)會(huì)控制血糖的方法，養(yǎng)成良好的健康行為，從而達(dá)到降糖和提高生活質(zhì)量的目的，健康教育的有效性明顯提高。因而，可以認(rèn)為跨理論模型結(jié)合團(tuán)體咨詢技巧是一種既可以節(jié)約健康教育者的人力資源又可以使療效更好的教育形式。

[1]Yang W, Lu J, Weng J, et al．Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med, 2010,362﹙12﹚：1090-1101．

[2]Prochaska JO, Velicer WF．The Transtheoretical Model of health behavior change[J]．Am J Health Promot,1997,12：38-48．

[3]李小云．中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版(M)．北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011，9：16．

[4]萬崇華．生命質(zhì)量測(cè)定與評(píng)價(jià)方法[M]．昆明：云南大學(xué)出版社，1999：1-90．

[5]尹博．健康行為改變的跨理論模型[J]．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2007，21(3)：194-199．

[6]郭念鋒．心理咨詢師﹝二級(jí)﹞[M]．北京：民族出版社，2005，7：123-166．

[7]汪星，張建鳳，王芳云，等．動(dòng)機(jī)性訪談在社區(qū)2型糖尿病患者教育中的應(yīng)用[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2011，12(32)：2066-2068．

[8]曹雪群，王麗姿，邵靜，等．動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)對(duì)老年高血壓患者運(yùn)動(dòng)改變階段的影響[J]．中華護(hù)理雜志，2012，1，47：20-22．

Applicationoftranstheoreticalmodelinselfmanagementofcommunitytype2diabetic

YEHuiqin1，CHENGiaoling2,WANGJinbo1

(1．San dun community hospital of west lake prefecture,Hangzhou 310030,China; 2．Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital,Hangzhou 310006,China)

R473.2

B

1672-0024(2015)01-0031-04

葉慧芹(1967-)，女，浙江黃巖人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：社區(qū)護(hù)理