張 麟

（山西省大同新建康醫(yī)院，山西　大同　037006）

急性冠脈綜合征合并房顫三聯(lián)抗栓治療的安全性分析

張 麟

（山西省大同新建康醫(yī)院，山西大同037006）

目的 分析急性冠脈綜合征合并心房顫動三聯(lián)抗栓治療的療效及安全性。方法 選取2010年1月～2014年12月我院收治的急性冠脈綜合征合并心房顫動的患者64例為研究對象，將其分為觀察組33例和對照組31例，對照組由于副作用或依賴性差，服藥時間＜30天。觀察組采用三聯(lián)抗栓治療時，穩(wěn)定病情后每隔2周至少進行1次監(jiān)測，除每30天進行大便常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)等各項常規(guī)監(jiān)測外，還需詢問患者有無出血傾向及癥狀。結(jié)果 對照組房顫再次發(fā)作及缺血事件發(fā)生率顯著高于觀察組，觀察組出血事件的發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 急性冠脈綜合征合并房顫三聯(lián)抗栓治療療效較好，但增加患者出血的風險，這也是限制其臨床應(yīng)用安全性的主要原因之一。

急性冠脈綜合征；房顫；三聯(lián)抗栓治療；安全性

高血壓、糖尿病作為最常發(fā)生的心血管系統(tǒng)疾病之一，是房顫和冠心病高風險存在的主要原因?？诜鼓齽┏Ｓ糜谥委煼款?，以減少血栓栓塞并發(fā)癥。當同時患兩種疾病，不但增大了抗栓治療的出血風險，對疾病的治療要求也有所提高。除此之外，同時患兩種疾病也增大了患者病情的復雜度。本文研究選取收治的急性冠脈綜合征合并房顫患者64例為研究對象，采用華法林、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林三聯(lián)抗栓治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年1月～2014年12月收治的的急性冠脈綜合征合并心房顫動的例患者64為研究對象，將其分為觀察組和對照組。觀察組33例，平均年齡（68.42±3.53）歲，平均隨訪時間（30.32±15.61）月，其中女14例，男19例。對照組31例，平均年齡（67.41±4.38）歲，平均隨訪時間（30.43±14.96）月，其中女14例，男17例?；颊?4例均無既往患病史。

1.2研究方法

兩組患者在實行雷帕霉素藥物涂層支架植入術(shù)后，抗血小板治療口服氯吡格雷片75 mg/d合并阿司匹林片100 mg/d，同時給予華法林抗凝治療，出院后長期服用，維持國際標準化比值（INR）在1.5～2.0。對照組由于副作用或依賴性差，服藥時間＜30天。觀察組采用三聯(lián)抗栓治療時，穩(wěn)定病情后每隔2周至少進行1次監(jiān)測，除每30天進行大便常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)等各項常規(guī)監(jiān)測外，還需詢問患者有無出血傾向及癥狀也是必不可少的，三聯(lián)抗栓治療時間為期1年。

1.3出血事件分級標準

按心肌梗死溶栓治療試驗法將出血事件定義為重度、中度和輕度出血。檢測到顱內(nèi)出且血紅蛋白下降＞5.00 g/dL或觀察到其他明顯出血癥狀為重度出血；檢測到血紅蛋白下降3.00 g/dL～5.00 g/dL的出血并伴隨有明顯出血現(xiàn)象為中度出血；檢測到血紅蛋白下降＜3 g/dL且有出血征象為輕度出血。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié) 果

對照組房顫再次發(fā)作18例（58.06%），顯著高于觀察組3例（9.10%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組出現(xiàn)出血事件2例（6.45%）（中度出血1例，重度出血1例），觀察組在三聯(lián)治療加用質(zhì)子泵抑制劑依從性較好，1年后均采用華法林進行單獨抗凝治療。在用藥第7個月時觀察組有7例（21.21%）患者被檢測到血紅蛋白下降3.5g /dL，屬于中度出血。對照組中19例（61.29%）出現(xiàn)不同程度缺血（其中輕度出血6例、中度出血10例、重度出血3例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療情況對比

3　討 論

研究得出三聯(lián)抗栓的療效顯著，然而由于其引起的出血事件的存在，三聯(lián)抗栓治療的安全性問題顯得尤為重要。相關(guān)的循證醫(yī)學研究顯示，高危心房顫動患者使用華法林可以將發(fā)生栓塞事件的風險降低。三聯(lián)抗栓治療的時間越短治療安全性則越高，有資料表明，三聯(lián)抗栓治療12個月的出血事件發(fā)生率為13%，而1個月時主要出血事件發(fā)生率為1.9%。

使用最小的有效劑量抗栓藥物，可以盡可能的提高治療的安全性，降低出血事件的發(fā)生率。完成冠狀動脈支架植入術(shù)后，對于復雜臨床狀況如急性冠脈綜合征等，對應(yīng)的藥物開發(fā)及臨床試驗仍然在研究之中；對大多數(shù)患者而言，在簡單病變的情況下每天口服氯吡格雷50 mg與75 mg能達到相似的療效。減少支架內(nèi)血栓和冠狀動脈事件作用的抗血小板最強藥物為噻吩吡啶類藥物。阿司匹林與華法林合用的療效不理想，但氯吡格雷與華法林合用可取得較好的療效，因為前者發(fā)生支架內(nèi)血栓的概率高達16.3%，而后者發(fā)生支架內(nèi)血栓的概率低于1.00%。由于病情的特點，可采用二聯(lián)抗栓，INR維持在1.5～2.0是服用華法林比較適宜的劑量。

對于病情嚴重有發(fā)生高危出血風險的患者，臨床應(yīng)在強化監(jiān)測的同時做好預防出血的準備，為了降低胃腸道相關(guān)出血事件出現(xiàn)的可能性，質(zhì)子泵抑制劑等相關(guān)藥物可同時聯(lián)用。隨著人口老齡化的進程，急性冠脈綜合征合并房顫的患者有逐年增加的趨勢，為應(yīng)對此疾病，房顫診治指南專門推薦了三聯(lián)抗栓治療，此治療方法在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛。若患者出血風險相對較低，無論藥物涂層支架或是裸支架被植入，華法林單獨抗凝治療應(yīng)選擇在進行半年的三聯(lián)抗栓治療繼以半年的雙聯(lián)抗栓治療后。高危出血風險伴急性冠脈綜合征合并心房顫動患者，若藥物涂層支架被植入，建議在三聯(lián)抗栓治療30天后繼續(xù)用11個月的雙聯(lián)抗栓治療后再選擇華法林單獨抗凝治療；若裸支架被植入冠狀動脈，推薦華法林單獨抗凝治療在三聯(lián)抗栓治療30天之后。

綜上所述，三聯(lián)抗栓治療會使發(fā)生出血事件的概率增大，這也是限制其臨床應(yīng)用安全性的主要原因之一。試驗發(fā)現(xiàn)，Xa因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑具備穩(wěn)定的藥代動力學特點，在臨床上可能會成為選擇三聯(lián)抗栓治療急性冠脈綜合征合并心房顫動患者的理想選擇。目前已有大量臨床試驗數(shù)據(jù)顯示口服Xa因子抑制劑不僅能代替華法林治療心房顫動，還可與氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合治療急性冠脈綜合征，療效顯著。

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本文編輯：楊 志

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ISSN.2095-6681.2015.017.088.02