曾斯慧，劉鴻圣，秦煥娣，陳希文，陳元凱，繆定強，丁曉飛

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州　510000）

妊娠期胎盤植入MRI的診斷評價及植入范圍分級的臨床意義

曾斯慧，劉鴻圣，秦煥娣，陳希文，陳元凱，繆定強，丁曉飛

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州510000）

目的：分析與妊娠期胎盤植入相關(guān)的磁共振特征，探討植入范圍MR分級對臨床治療的指導意義。方法：回顧性分析2009年12月—2014年5月期間在本院超聲產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)前置胎盤、懷疑胎盤植入并進一步行MRI檢查的資料，以手術(shù)和病理結(jié)果為標準，對胎盤植入的MRI征象，包括子宮肌層變薄、胎盤-肌層交界面消失、胎盤內(nèi)部帶狀T2WI低信號影、子宮輪廓外突以及最終診斷的靈敏度、特異度、陽性預測率以及陰性預測率。根據(jù)MRI橫斷圖上最大植入面的范圍，對確診病例進行MR分級，植入面≤50%的為A級，植入面＞50%的為B級，出現(xiàn)漿膜外侵犯的為C級，通過χ2檢驗比較不同分級之間保守治療成功率的差異。結(jié)果：69例懷疑胎盤植入的病例中有46例被最后確診，其中43例被MRI正確診斷（靈敏度93.48%），21例被正確排除（特異度91.30%）。MRI征象中以胎盤-肌層交界面消失的靈敏度及陰性預測率最高（95.56%，90.0%），子宮肌層變薄次之。T2WI胎盤內(nèi)低信號帶的陽性預測率較高（90.01%），子宮輪廓外突的特異度及陽性預測率最高（100%）。植入范圍MR分級保守治療的成功率分別為100%（A級）、23.08%（B級）和12.5%（C級），統(tǒng)計學分析有明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論：MRI在胎盤植入的診斷方面有較大優(yōu)勢，以胎盤-肌層交界面消失為最佳診斷依據(jù)。根據(jù)植入范圍的MR分級方法對治療手段的選擇有一定的指導意義。

胎盤，侵入性；磁共振成像

胎盤植入是產(chǎn)后出血最常見的原因之一。近10年來隨著剖腹產(chǎn)手術(shù)的普及以及人工流產(chǎn)術(shù)的增加，胎盤植入的發(fā)生率較以往明顯增加，主要是由于子宮內(nèi)膜損傷導致胎盤附著面底蛻膜缺失，胎盤娩出時由于胎盤與子宮肌層的緊密粘連，剝離胎盤時不容易止血，嚴重者需切除子宮。本研究著重分析與胎盤植入相關(guān)的磁共振特征，并通過比較植入范圍MR分級下保守治療成功率的差異，了解磁共振在指導臨床治療方面的價值。

1　資料與方法

1.1研究資料

2009年12月—2014年5月期間在我院經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為前置胎盤、并且懷疑胎盤植入接受MRI檢查的臨床資料。

1.2檢查參數(shù)

掃描儀為Philips Achieva 1.5T雙梯度超導型磁共振，使用四通道SENSE-body并行采集線圈。孕婦取仰臥位。常規(guī)行屏氣下的子宮矢狀位及橫斷位T2WI、橫斷位T1WI掃描，必要時加掃矢狀位或橫斷位的T2WI壓脂及平衡穩(wěn)態(tài)進動B-TFE序列作為補充。層厚/層間距=4 mm/0.4 mm，掃描矩陣為384× 384。檢查時間10～15分鐘。

1.3圖像及數(shù)據(jù)分析

記錄孕婦的年齡、孕產(chǎn)史以及孕周。兩名高年資放射科醫(yī)生在事先不知道手術(shù)及病理結(jié)果的情況下回顧性閱讀其MR圖像。對胎盤植入的MR特征，包括子宮肌層變薄、胎盤-肌層交界面消失、胎盤內(nèi)部帶狀T2WI低信號影、子宮輪廓外突分別進行獨立評估，并作最后診斷。如果兩者的意見出現(xiàn)分歧，則以協(xié)商后的意見作準。以手術(shù)及病理結(jié)果為確診依據(jù)，對確診為胎盤植入的病例，按照Palacios Jaraquemada的方法［4-7］、根據(jù)橫斷圖上最大植入面的比例進行MR分級，植入面≤50%的為A級，植入面＞50%的為B級，出現(xiàn)漿膜外侵犯的為C級。成功保留子宮并沒有產(chǎn)后大出血并發(fā)癥的病例視為保守治療成功。

統(tǒng)計內(nèi)容包括：①對以上胎盤植入的MRI征象、以及最終診斷分別進行靈敏度、特異度、陽性預測率以及陰性預測率的統(tǒng)計；②χ2檢驗比較植入范圍MR分級之間保守治療成功率的差異。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有計量資料用±s表示，類別資料用比例值（頻數(shù)）表示，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本研究共收集了69例患者的MRI資料，其中有46例最后被手術(shù)和病理確診為胎盤植入?；颊吣挲g范圍為23～44歲，平均年齡（32.2±5.2）歲，妊娠時間26～38周，平均（33.8±3.1）周，妊娠次數(shù)2～6次，平均（3.0±1.1）次。

2.1胎盤植入的MRI診斷評價

統(tǒng)計結(jié)果表1顯示，MRI最終診斷的靈敏度、特異度、陽性預測率和陰性預測率均較高，均達87.5%及以上。46例胎盤植入的病例中，有43例最終被MRI正確診斷（靈敏度93.48%），3例漏診病例均表現(xiàn)為孕晚期子宮肌層的彌漫性變薄改變，不容易判斷胎盤-肌層交界面的情況。非胎盤植入的23例中，有21例被正確排除（特異度91.30%），有2例被誤認為胎盤植入，其原因為該病例可見局部子宮肌層變薄，但局部胎盤-肌層交界線顯示困難（圖1）。在MRI各種征象中，以胎盤-肌層交界面消失的靈敏度及陰性預測率最高，T2WI壓脂和T2WI序列能清晰顯示胎盤-肌層交界面的情況（圖2），有44例被正確診斷（靈敏度95.56%），陰性表現(xiàn)的20例中只有2例被證實是局部胎盤植入（陰性預測率90.0%）。子宮肌層變薄的特異度和陰性預測率相對較低（分別為65.22%和75.0%），但靈敏度和陽性預測率相對較高，其中有41例被正確診斷，靈敏度為89.13%，僅次于胎盤-肌層交界面消失，陽性表現(xiàn)的49例中有41例被證實是局部胎盤植入（陽性預測率83.67%）。T2WI胎盤內(nèi)低信號帶的陽性預測率較高（30/33，90.01%），陽性表現(xiàn)的33例中只有3例不是胎盤植入，特異度相對略高（20/23，86.96%），但靈敏度及陰性預測率較低（分別為30/46，65.22%和20/46，55.56%），有16例確診病例沒有發(fā)現(xiàn)該征象（圖3）。子宮輪廓外突的特異度及陽性預測率最高（23/23，8/8，均為100%）（圖4）。

表1　與胎盤植入相關(guān)的MRI特征及診斷結(jié)果的診斷評價

2.2植入范圍MR分級對臨床治療的指導意義

在確診的46例胎盤植入病例中，根據(jù)磁共振橫斷圖上病變最大植入面的比例進行分級，其中A級共12例（圖3），B級共26例，C級共8例（圖4），其保守治療的成功率分別為100%、23.08%和12.5%，統(tǒng)計學分析有明顯差異（P＜0.05）。

表2　植入范圍MR分級下保守治療成功率的比較結(jié)果

3　討論

近10年來胎盤植入的發(fā)生率有明顯增加的趨勢，據(jù)文獻報道，其發(fā)生率達到5‰，是50年前的10倍［1］。其原因是剖腹產(chǎn)手術(shù)以及人工流產(chǎn)術(shù)的增加，導致胎盤形成時底蛻膜的缺損，使胎盤的絨毛膜直接與子宮肌層接觸，并破壞子宮肌層，胎盤娩出時由于與肌層的緊密粘連、以及肌層的退變，容易引發(fā)產(chǎn)時大出血、失血性休克、DIC甚至死亡，嚴重的病例需行子宮切除來挽救生命，因此胎盤植入應得到臨床的高度警惕［2-3］。

圖1　孕36周前置胎盤，該病例被誤診為局部胎盤植入。T2WI圖上胎盤實質(zhì)信號均勻，雖然孕晚期胎盤與肌層的對比度有所下降，但仍可顯示正常的胎盤-肌層交界線（圖1a虛心箭頭），由于子宮前壁肌層變薄，局部胎盤-肌層交界線顯示困難（圖1a、1b實心箭頭）?！D2　孕26周前置胎盤矢狀位T2WI壓脂圖（圖2a）、橫斷位T2WI圖（圖2b），胎盤與肌層交界面清晰，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的子宮肌層變薄征象，胎盤實質(zhì)信號均勻，箭頭顯示胎盤-肌層交界面。Figure 1.　A case of placenta previa at the 36th gestational week，which is misdiagnosed as focal placental invasion.It shows homogeneous signal intensity on T2WI.Although placenta-myometrium contrast decreases at late pregnancy，placental-myometrial interface is still distinguishable（Figure 1a empty arrow）.Focal placental-myometrial interface is difficult to identify owing to obvious attenuation in the anterior wall of myometrium（Figure 1a，1b solid arrows）.　Figure 2.　A case of placenta previa at the 26th gestational week with sagittal fat-suppressed T2WI（Figure 2a）and axial T2WI（Figure 2b）.There is a clear border between placenta and myometrium with no evidence of myometrial attenuation.The placenta shows homogeneous signal intensity.The placental-myometrial interface is distinguishable（empty arrow）.

圖3　孕36周子宮前壁局部胎盤植入A級，剝離胎盤時候分離困難、出血量增多，保守治療成功。胎盤信號欠均勻，但未見粗大的低信號帶，實心箭頭所指為胎盤-肌層交界面消失，虛心箭頭顯示胎盤-肌層交界面仍然存在（圖3a、3b）。該病例與圖2所顯示的前置胎盤子宮前壁肌層局部變薄改變相似，在MR圖像上無法分辨是子宮肌層局部變薄還是胎盤植入局部受侵?！D4　孕27周廣泛胎盤植入C級，予以手術(shù)切除子宮。矢狀位T2WI圖（圖4a）、橫斷位T2WI圖（圖4b），胎盤與肌層交界面消失，胎盤實質(zhì)信號明顯不均勻，可見寬大低信號帶，肌層明顯變薄，部分已穿透漿膜層，膀胱未見受侵。Figure 3.A case of placental invasion（category A）at the 36th gestational week.Difficult separation of placenta and massive blood loss happen，though conservative treatment is eventually successful.It shows heterogeneous signal intensity without T2WI dark bands.The solid arrows point to loss of placental-myometrial interface，and the empty arrows point to existence of placental-myometrial interface（Figure 3a，3b）. The sign of placental invasion is similar to that shown in Figure 2，which is quite difficult to differentiate from focal myometrial attenuation. Figure 4.　A case of placental invasion（category C）at the 27th gestational week who has received hysterectomy.It shows loss of placentalmyometrial interface，marked heterogeneous signal intensity with T2WI dark bands and obvious myometrial attenuation on T2WI sagittal（Figure 4a）and axial（Figure 4b）images.Parametrial invasion is visible but the bladder is not affected.

超聲在篩查產(chǎn)前胎盤植入方面有不可或缺的作用，是胎盤植入診斷的可靠手段。但超聲對肥胖或者后壁胎盤的患者檢查效果不理想，造成某些病例不能獲得明確診斷，這時應進一步行磁共振檢查。本研究結(jié)果顯示MRI對胎盤植入診斷的靈敏度、特異度、陽性預測率和陰性預測率均較高，與Francesco D'Antonio的系統(tǒng)性Meta分析結(jié)果相符，由此認為MRI是胎盤植入的重要檢查手段［4］。在各項MRI特征中，胎盤-肌層交界面消失的靈敏度及陰性預測率最高，因為它能夠直接反映出胎盤植入在鏡下的病理特點——胎盤蛻膜面的缺失，在臨床工作中要仔細查看以減少漏診。但是由于孕晚期基底膜凹凸不平，胎盤小葉信號與肌層信號更接近，胎盤與子宮肌層的交界面顯得不那么清晰［5，8］，給診斷帶來困難。加上妊娠晚期子宮肌層較薄，局限性的肌層變薄更容易導致誤診，這時，應充分結(jié)合其他MRI征象來進一步分析。T2WI胎盤內(nèi)低信號帶的陰性預測率和特異度相對較高，該征象能一定程度上幫助鑒別診斷上有困難的病例。子宮輪廓外突的特異度及陽性預測率最高，提示一旦出現(xiàn)胎盤穿透的征象，診斷為胎盤植入的把握性就很大了。

磁共振的檢查視野較大，相比之下在顯示胎盤植入范圍方面有明顯優(yōu)勢［4］。雖然胎盤植入傳統(tǒng)的分類法是根據(jù)病理下植入的深度，將病變分為胎盤粘連、胎盤植入以及胎盤穿透，但這種分級方法沒有提及胎盤植入的侵犯范圍，對指導治療的價值并不大。手術(shù)醫(yī)生往往更想了解的是胎盤植入的植入范圍以及宮旁浸潤的情況［2］。隨著磁共振檢查的逐步普及和診斷醫(yī)生經(jīng)驗的增加，胎盤植入的診斷準確率有了明顯提高，目前更需要關(guān)心的是MRI檢查能否提供更多關(guān)于治療策略方面的價值。因此，有別于運用傳統(tǒng)的病理分級方法所進行的分析，本研究著重于探討MRI在顯示胎盤植入的植入范圍上是否能為臨床治療提供更大的價值。早在2005年的時候Palacios Jaraquemada等學者就提出根據(jù)胎盤植入的植入范圍進行MR分級，隨著治療手段的不斷發(fā)展，近年的研究發(fā)現(xiàn)，植入范圍小于50%時可以考慮對子宮行保留重建術(shù)［6-10］。本研究病例中植入面≤50%（A級）的胎盤植入均保守治療成功，部分B級的病例需要行子宮切除，大部分C級的病例需行子宮切除，該結(jié)果與國外的研究結(jié)果相符。國內(nèi)游一平等學者的研究認為，即使是植入達深肌層或已經(jīng)部分穿透的病例仍然可以考慮部分切除縫合，但如果植入范圍在8 cm以上的發(fā)生大出血的風險極高，不適宜嘗試保守治療［11］。本研究中有1例漿膜外侵犯的病例成功保留了子宮，也反映了即使是植入深度較大的病例，只要植入面不廣泛，仍然可以保守治療，說明在磁共振所反映的疾病情況當中，除了要強調(diào)胎盤植入的深度以外，也要重視在植入范圍上的說明，這樣才能為產(chǎn)科治療提供更理想的影像學診斷信息。

磁共振在診斷胎盤植入方面準確率較高，在各項磁共振特征中，以胎盤-肌層交界面消失的診斷價值為最高。磁共振的掃描范圍大，同時不受孕婦肥胖及后壁胎盤的影響，能更好顯示胎盤植入范圍的情況。根據(jù)植入范圍進行分級能為臨床提供更全面的診斷信息，對治療手段的選擇有一定的指導意義。由于不同醫(yī)院胎盤植入手術(shù)所掌握的技術(shù)和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的不同，加上胎盤植入的手術(shù)難度仍較大，該分級方法是否同樣適用于國內(nèi)其他醫(yī)院的產(chǎn)科手術(shù)還有待進一步驗證。

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Diagnostic value of MRI on placental invasion and clinical value of the topography classification

ZENG Si-hui，LIU Hong-sheng，QIN Huan-di，CHEN Xi-wen，CHEN Yuan-kai，MIAO Ding-qiang，DING Xiao-fei
Guangzhou Women and Children'sMedical Center，Guangzhou 510000，China）

Objective：To analyze MRI features of placental invasion and evaluate the clinical value of MR topography classification.Method：Records from December 2009 to May 2014 were reviewed to identify the accuracy of MRI in the diagnosis of placental invasion in the patients with a diagnosis of placenta previa and suspected placental invasion by ultrasound.Sensitivity，specificity，PPV and NPV were calculated on each MRI feature of placental invasion including myometrial attenuation，loss of placental-myometrial interface，T2WI dark bands and outward protruding of the uterus.All final diagnosis was based on surgical and pathological findings.MR topography classification was carried out on confirmed cases according to the topography of placental invasion.Over 50%，no more than 50%of uterine axial circumference and parametrial invasion were categorized as invasion of category A，B and C.Success rates of conservative treatment were compared by χ2test between each category.Result：Of the 69 suspected cases，46 had confirmed placenta invasion.MRI accurately predicted placenta invasion in 43 cases（sensitivity 93.48%）and 21 cases were correctly ruled out（specificity 91.30%）.Loss of placental-myometrial interface was of the highest sensitivity and NPV（95.56%，90.0%），followed by myometrial attenuation.T2WI dark bands was of high PPV（90.01%），and outward protruding of the uterus was of the highest specificity and PPV（100%）.Success rates of conservative treatment were 100%（category A），23.08%（category B）and 12.5%（category C）with statistical difference（P＜0.05）.Conclusion：Diagnostic accuracy of MRI is high in evaluating placental invasion.Loss of placental-myometrial interface is the prime feature in assessment.MR topography classification helps to determine conservative treatment.

Placenta accreta；Magnetic resonance imaging

R714.462；R445.2

A

1008-1062（2015）05-0341-04

2014-10-13；

2014-11-20

曾斯慧（1980-），女，廣東佛山人，副主任醫(yī)師。

劉鴻圣，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，510000。

廣東省醫(yī)學科技研究基金，項目編號：WSTJJ20111220422827197206060013。