李淑蘭，侯春霞，周祖邦，張學(xué)蘭，張立文，謝金慧

（甘肅省人民醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州　730000）

分組方法對(duì)超聲造影診斷腎透明細(xì)胞癌假包膜顯示率的影響

李淑蘭，侯春霞，周祖邦，張學(xué)蘭，張立文，謝金慧

（甘肅省人民醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州730000）

目的：本研究旨在探討分組方法的不同對(duì)超聲造影（CEUS）診斷腎透明細(xì)胞癌（CCRCC）假包膜顯示率的影響。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為CCRCC的83例患者（共87個(gè)腫瘤）的CEUS聲像圖特征，按不同分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組。分別計(jì)算并比較不同分組方法中假包膜顯示率，分析分組方法不同是否影響假包膜顯示率。結(jié)果：7種不同分組方法中，第3種、第5種及第6種分組方法各組間假包膜顯示率有顯著差異，余分組標(biāo)準(zhǔn)中各組假包膜顯示率無(wú)差異。結(jié)論：分組方法不同，CEUS對(duì)CCRCC假包膜顯示率不同，分組方法影響CCRCC中CEUS假包膜顯示率。

腺癌，透明細(xì)胞；腎腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

腎惡性腫瘤中腎透明細(xì)胞癌（CCRCC）最常見(jiàn)，惡性程度最高，近年來(lái)超聲造影（CEUS）在腎臟方面的應(yīng)用，特別是對(duì)腎臟腫瘤的診斷，已成為人們研究的重點(diǎn)。已有的研究表明CCRCC因具有富血供、合并壞死及假包膜的特征而可以跟腎臟良性腫瘤鑒別［1-9］，尤其是假包膜的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是腎臟惡性腫瘤的一個(gè)有力證據(jù)，但不同研究報(bào)道假包膜顯示率不同，分組標(biāo)準(zhǔn)不同可能是其原因之一，本研究對(duì)同一組CCRCC病例按不同標(biāo)準(zhǔn)分組，以期發(fā)現(xiàn)分組標(biāo)準(zhǔn)不同對(duì)CEUS中假包膜顯示率的影響。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

分析2008年1月—2013年3月在我院接受腎臟腫瘤CEUS檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為CCRCC病例83例（共87個(gè)腫瘤），其中男62例，女21例，年齡27～82歲，平均（56.2±13.7）歲，CEUS前均未經(jīng)藥物及手術(shù)治療，其中79例為單發(fā)病灶，1例為雙側(cè)腎罹患腫瘤，3例為同側(cè)腎臟多發(fā)病灶。腫瘤直徑：最大徑1.2～11.0（4.60±2.5）cm；最小徑1.0～8.0（3.4± 1.7）cm。

1.2儀器與造影劑

采用GE Logiq 9和ALOKAα10彩色多普勒超聲診斷儀，選用C5-2探頭，具有低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)諧頻超聲造影功能，機(jī)械指數(shù)為0.07～0.11，造影劑采用SonoVue（Bracco，Italy）。

1.3檢查與分析方法

1.3.1檢查方法

先行常規(guī)超聲檢查，在二維灰階模式下顯示腎內(nèi)病灶，然后選取能同時(shí)顯示腫瘤及其周圍腎組織的切面作為造影觀察面。囑患者屏氣，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察腫瘤及瘤旁腎皮質(zhì)的動(dòng)態(tài)灌注過(guò)程3～4分鐘。將檢查時(shí)采集的腎腫瘤動(dòng)靜態(tài)圖像均存儲(chǔ)于儀器及外接工作站內(nèi)。

1.3.2分析方法

分組方法：根據(jù)已有文獻(xiàn)，按7種不同分組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一組病例共87個(gè)腫瘤進(jìn)行分組。第1種分法：參照Xu的文章，按腫瘤最大徑≤3 cm及＞3 cm分為2組；第2種分法：參照蔣珺［10］的文章，按腫瘤最大徑≤3 cm、3.1～5 cm、＞5 cm分為3組；第3種分法：參照朱綾琳的文章［11］，按T1期及T2～T3期分為兩組；第4種分法：參照Yamashita的文章［12］，按腫瘤最大徑≤4 cm及＞4 cm分為兩組；第5種分法：參照李淑蘭的文章［13］，按T1a、T1b、T2～T3期分為3組；第6種分法：參照J(rèn)iang的文章［14］按腫瘤最大徑≤2 cm、2.1～5 cm、＞5 cm分為3組；第7種分法：參照J(rèn)iang的文章，按腫瘤最大徑≤2 cm、2.1～3 cm、3.1～4 cm、4.1～5 cm、5.1～6、＞6 cm分為6組。

檢出假包膜征的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：假包膜的檢出由兩位從事CEUS診斷超過(guò)4年的超聲科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立雙盲評(píng)價(jià)。采用兩種方式：肉眼觀察及軟件定量分析相結(jié)合的方法評(píng)價(jià)假包膜的檢出，首先肉眼觀察腎腫瘤CEUS圖像，若腫瘤周邊可觀察到明顯環(huán)狀強(qiáng)回聲則直接記為檢出假包膜（圖1），對(duì)不能確定者或兩位評(píng)價(jià)者有爭(zhēng)議的腫瘤用時(shí)間-強(qiáng)度分析（TIC）對(duì)其造影圖像進(jìn)行定量評(píng)價(jià)（圖2）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料兩組比較用一般四格表χ2或Fisher精確概率法，單向有序列聯(lián)表用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

根據(jù)不同分組標(biāo)準(zhǔn)，將87個(gè)腫瘤共按7種分組標(biāo)準(zhǔn)分別分組并進(jìn)行分析、比較。

2.1CEUS假包膜征顯示率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的分組標(biāo)準(zhǔn)

見(jiàn)表1。第3種分組方法：分為兩組，第1組假包膜顯示率（77.33%）較第二組假包膜顯示率（33.33%）明顯提高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 9.780，P=0.004）。

表1　各組CEUS假包膜顯示率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的分組方法

第5種分組方法：分為3組，3組間CEUS假包膜顯示率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.014），第1組、第2組假包膜顯示率（75.00%、84.00%）均顯著高于第3組（44.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006、P=0.021），雖然第2組（84.00%）假包膜顯示率高于第1組（75.00%），但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.387）。

第6種分組方法：分為3組，第2組假包膜顯示率（82.00%）顯著高于第 1組（58.33%）及第 3組（56.00%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.562，P= 0.038），但第1與第3組假包膜顯示率無(wú)顯著差異。

2.2CEUS假包膜征顯示率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的分組標(biāo)準(zhǔn)

見(jiàn)表2。第1種分組方法、第2種分組方法、第4種分組方法及第7種分組方法各組間假包膜顯示率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2　各組CEUS假包膜顯示率無(wú)差異的分組方法

3　討論

CCRCC在腎臟惡性腫瘤中最常見(jiàn)，惡性程度最高。已有的研究表明［15］，CEUS中假包膜征的發(fā)現(xiàn)是腎臟惡性腫瘤的一個(gè)有力證據(jù)。

目前關(guān)于CEUS診斷CCRCC假包膜征的顯示率在不同研究中存在結(jié)果不一致、甚至截然相反的現(xiàn)象。Yamashita等對(duì)CCRCC的研究中認(rèn)為隨著腫瘤瘤體的增大，尤其是大于4 cm后，假包膜的顯示率是降低的［16］，朱綾琳等認(rèn)為假包膜征在pT1期的出現(xiàn)率顯著高于非pT1期，但蔣珺等［17］在對(duì)CCRCC的研究中卻發(fā)現(xiàn)3～5 cm組腫瘤的假包膜顯示率最高，顯著高于≤3 cm組及＞5 cm組，而Jiang的研究顯示在CCRCC中2.1～5 cm組假包膜顯示率顯著高于＜2 cm和＞5 cm組，但Xu等對(duì)RCC的研究中認(rèn)為CEUS中腫瘤＞3 cm組的假包膜顯示率高于≤3 cm組腫瘤。

圖1　腎透明細(xì)胞癌超聲造影圖（CEUS示腫瘤周邊可見(jiàn)明顯環(huán)狀強(qiáng)回聲，箭頭）?！D2　腎透明細(xì)胞癌CEUS時(shí)間-強(qiáng)度擬合曲線圖。圖2a：腎透明細(xì)胞癌CEUS時(shí)間-強(qiáng)度擬合曲線（皮質(zhì)增強(qiáng)期）；圖2b：腎透明細(xì)胞癌CEUS時(shí)間-強(qiáng)度擬合曲線（皮質(zhì)、髓質(zhì)增強(qiáng)期）。紅色曲線：腫瘤周邊；黃色曲線：正常腎實(shí)質(zhì)；藍(lán)綠色曲線：腫瘤內(nèi)部。根據(jù)紅色、黃色、藍(lán)綠色3條時(shí)間-強(qiáng)度擬合曲線可以判斷出約9 s時(shí)腫瘤周邊快速增強(qiáng)，早于瘤體內(nèi)及正常腎實(shí)質(zhì)，約15 s達(dá)峰，后快速消退，達(dá)峰時(shí)間及消退時(shí)間均早于病灶內(nèi)增強(qiáng)最高處，強(qiáng)度高于病灶內(nèi)增強(qiáng)最高處，可以判斷出腫瘤周邊存在高增強(qiáng)環(huán)。Figure 1.Contrast-enhanced ultrasound image of CCRCC（The sonographic criterion for the presence of a pseudocapsule sign is a rim of perilesional enhancement on contrast-enhanced imaging，arrowhead）.　Figure 2.　Time-intensity curve in the CEUS of CCRCC.Figure 2a：phase of cortex enhancement；Figure 2b：phase of cortex and medulla enhancement.Red curve：peritumoral area；Yellow curve：the ipsilateral normal renal parenchyma；The blue-green curve：tumor.According to the three time-intensity curves，peritumoral area begin to enhance at about 9 s，reachs peak at about 15 s and fades fast then.Time for reaching peak and fading is less and enhancement is more obvious than the most obviously enhanced region within the tumor.This is an indication of the existence of a highly enhanced rim in peritumoral area.

基于已有的研究結(jié)果，分析其假包膜的顯示率，筆者發(fā)現(xiàn)各組研究中分組標(biāo)準(zhǔn)不同。筆者將同一組病例共87個(gè)腫瘤按不同分組方法分別進(jìn)行分組，結(jié)果顯示：按病理分期T1期及T2～T3期分為兩組的第3種分組方法中，T1期組假包膜顯示率（77.33%）較T2～T3期組假包膜顯示率（33.33%）顯著提高；按T1a、T1b、T2～T3分為3組的第5種分組方法中，T1a及 T1b期組假包膜顯示率分別高達(dá) 75.00%及84.00%，顯著高于T2～T3期組的44.44%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然筆者研究發(fā)現(xiàn)T1b組假包膜顯示率較T1a組有所提高，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；按瘤體最大徑分別將≤2 cm，2.1～5 cm，＞5 cm分為3組的第6種分組方法中顯示2.1～5 cm組假包膜顯示率最高，高達(dá)82.00%，而≤2 cm組及＞5 cm組假包膜顯示率只有58.33%和56.00%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繼續(xù)對(duì)依據(jù)第1、2、4及第7種分組方法進(jìn)行分組的87個(gè)CCRCC的假包膜顯示率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)依據(jù)這幾種分組方法分組的各組假包膜顯示率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Yamashita、Xu等的研究結(jié)果不一致。進(jìn)一步的分析，筆者發(fā)現(xiàn)Xu的研究是基于RCC腫瘤，而本次研究是基于CCRCC腫瘤，目前的研究表明RCC中各種病理類型腫瘤假包膜顯示率是不同的［15］，病例選擇不同可能是造成本研究與Xu的研究假包膜顯示率不同的原因之一。

基于以上的研究，筆者認(rèn)為分組方法不同，假包膜顯示率不同，分組標(biāo)準(zhǔn)不同是造成不同研究中CEUS診斷CCRCC假包膜征結(jié)果不一致的主要原因。

通過(guò)對(duì)第5、第6種分組方法中假包膜顯示率的研究，筆者發(fā)現(xiàn)CEUS中假包膜顯示率與瘤體病理分期或腫瘤的最大徑并不是簡(jiǎn)單的呈線性負(fù)相關(guān)，而是呈中間高，兩頭低的特點(diǎn)。一般體積較小的腫瘤分期也低，這可以解釋造成第5種分組方法中雖然T1b期組、T1a期組均較T2～T3期組假包膜顯示率明顯增高，但T1b期組與T1a期組并無(wú)差異的原因在于這兩組均包含最大徑介于2.1～5 cm的腫瘤，從而使兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然在第7種分組方法中各組間假包膜顯示率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但第4組（4.1～5 cm）假包膜顯示率明顯高于其它5組，也可以進(jìn)一步驗(yàn)證這個(gè)觀點(diǎn)。分析CEUS中假包膜顯示率出現(xiàn)上述特點(diǎn)的原因可能與這一徑線腫塊假包膜達(dá)到一定的厚度及較完整有關(guān)［15］。

通過(guò)對(duì)同一組CCRCC病例按不同分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，筆者發(fā)現(xiàn)，除部分因病例選擇不同外，分組標(biāo)準(zhǔn)不同是造成CEUS診斷CCRCC的假包膜顯示率不同的主要原因，因此筆者認(rèn)為在以后的研究中應(yīng)盡量統(tǒng)一分組標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行多中心聯(lián)合研究，以避免分組標(biāo)準(zhǔn)不同所造成的研究結(jié)果差異。

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Influence on detecting pseudocapsule sign with methods of grouping in clear cell renal carcinoma

LI Shu-lan，HOU Chun-xia，ZHOU Zu-bang，ZHANG Xue-lan，ZHANG Li-wen，XIE Jin-hui
（Department of Ultrasound，People's Hospital of Gansu Province，Lanzhou 730000，China）

Objective：To evaluate the influence with different methods of grouping on detecting pseudocapsule sign of clear cell renal carcinoma（CCRCC）diagnosed by CEUS.Methods：The features of CEUS of 87 CCRCCs in 83 patients confirmed by pathology were retrospectively analyzed.Samples were divided into different groups by different methods of grouping criteria.The frequency of pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS was calculated and compared in different methods of grouping to analyse their influence on detecting pseudocapsule sign.Results：Among all the seven methods of grouping，there was statistically significant difference between the third，fifth and sixth grouping methods for detecting pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS.No differences were found in the other grouping methods.Conclusion：Detection of pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS will be different according to different methods of grouping.The methods of grouping can affect the detection of pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS.

Adenocarcinoma，clear cell；Kidney neoplasms；Ultrasonography，Doppler，color

R737.11；R730.261；R445.1

A

1008-1062（2015）05-0334-03

2014-08-14

李淑蘭（1976-），女，寧夏人，主治醫(yī)師。