胡國(guó)輝

（四川省江油市第二人民醫(yī)院放射科，四川 江油　621701）

關(guān)于小腸結(jié)石嵌頓的MSCT診斷分析

胡國(guó)輝

（四川省江油市第二人民醫(yī)院放射科，四川 江油621701）

目的：探討小腸結(jié)石的MSCT診斷價(jià)值。方法：回顧性分析與總結(jié)5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小腸結(jié)石的臨床特征及CT表現(xiàn)。結(jié)果：本組5例中，2例結(jié)石梗阻發(fā)生于空腸，由膽囊結(jié)石所致；3例結(jié)石嵌頓于回腸，其中2例由胃柿石所致，1例為十二指腸憩室內(nèi)結(jié)石下移所致。均表現(xiàn)為腸腔內(nèi)橢圓形結(jié)節(jié)影，密度高低不等，邊界清晰，無強(qiáng)化，腸道造影可見腸腔內(nèi)橢圓形充盈缺損，可見“杯口”征，“分流”征，隨診檢查，可見“游走”征。結(jié)論：小腸結(jié)石的影像表現(xiàn)具有一定的特征性，相對(duì)于常規(guī)腹部平片、超聲、鋇餐造影等檢查，MSCT對(duì)此具有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過圖像后處理技術(shù)，對(duì)小腸內(nèi)結(jié)石特點(diǎn)及周圍解剖關(guān)系顯示清晰，有助于病變的定性、定位診斷。

胃腸結(jié)石；小腸；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

小腸結(jié)石臨床上非常罕見，文獻(xiàn)也鮮有報(bào)道，本組僅收集5例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。本病多發(fā)生于中老年患者，病患多因腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀就診，臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前診斷極為困難，常在腸梗阻外科手術(shù)后而被發(fā)現(xiàn)，如何提高小腸結(jié)石的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性是面臨的一大課題，影像診斷對(duì)此具有一定意義，為此，對(duì)本病的CT表現(xiàn)作深入分析與總結(jié)，提高認(rèn)識(shí)，為臨床及時(shí)診斷與治療提供重要依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組5例，女4例，男1例，年齡最小45歲，最大86歲。有長(zhǎng)期食柿子嗜好者2例，表現(xiàn)為慢性腸梗阻癥狀，腹痛、腹脹，并進(jìn)行性加重；有膽結(jié)石病史2例，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期右上腹隱痛，肩背部痛，突發(fā)右上腹劇痛而就診，低熱、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，上腹?jié)M脹感，嘔吐，B超發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮；1例為突發(fā)腸梗阻癥狀。5例均經(jīng)手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理診斷為小腸結(jié)石嵌頓梗阻。

1.2檢查方法

使用GE LightsPeed Edg E 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：掃描電壓120 kV，電流180 mAs，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，一般需平掃加增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用量為100 mL，用非離子型碘對(duì)比劑——碘海醇，注射速率180 mL/min。必要時(shí)可對(duì)感興趣區(qū)以2.5 mm層厚、1.25 mm間隔薄層掃描。原始圖像經(jīng)工作站進(jìn)行多平面重組技術(shù) （MPR）、曲面重組技術(shù)（CPR）等圖像后處理技術(shù)，獲得直觀豐富的小腸內(nèi)病變及周圍解剖影像信息。

2　結(jié)果

本組5例中，2例結(jié)石嵌頓于回腸，為胃柿石所致；2例結(jié)石嵌頓梗阻點(diǎn)位于空腸，均由膽囊結(jié)石破入；1例結(jié)石原發(fā)于十二指腸上段憩室內(nèi)，后下降入回腸，并嵌頓梗阻。小腸結(jié)石的MSCT特征表現(xiàn)：①腸腔內(nèi)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)影，邊緣光整，密度高低不等，均勻或不均勻（圖1，2a，3a～3c），膽源性結(jié)石呈環(huán)狀、分層同心圓狀高密度結(jié)節(jié)影（圖2a），部分植物性纖維糞石類圓柱形，表面毛糙，其內(nèi)呈篩狀結(jié)構(gòu)可見“氣泡征”，此為糞團(tuán)結(jié)石的特征表現(xiàn)。②增強(qiáng)掃描腸內(nèi)結(jié)節(jié)無強(qiáng)化，鄰近段腸壁水腫增厚，腸粘膜明顯曲線狀強(qiáng)化，病灶與腸壁呈銳角交接，但與腸粘膜分界明顯，無延續(xù)（圖1、2a）；③口服對(duì)比劑后，腸腔內(nèi)充盈缺損影，近端呈現(xiàn)典型杯口征，有時(shí)可見分流征、涂布征；④“游走”征，此為腸道結(jié)石的特征性表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)CT檢查，結(jié)石位置逐次下移，直至嵌頓（圖3）；⑤腸梗阻表現(xiàn)，梗阻點(diǎn)近段腸腔擴(kuò)張，積氣積液，可見液氣面征，梗阻點(diǎn)以遠(yuǎn)腸管萎陷，部分隨著結(jié)石梗阻點(diǎn)的下移，由高位梗阻演變?yōu)榈臀还Ｗ?，液氣面位置發(fā)生變化，且數(shù)量增多，此為結(jié)石梗阻的特征表現(xiàn)（圖1b，2a，3b，3c）；⑥繼發(fā)性小腸結(jié)石，結(jié)石由原發(fā)部位移位至小腸。繼發(fā)于膽囊結(jié)石者，系膽囊與十二指腸間瘺管形成，膽囊內(nèi)結(jié)石破入十二指腸并下移嵌頓梗阻，除一般表現(xiàn)外還可見膽管積氣，膽囊萎縮積氣，膽囊與十二指腸壁間瘺管形成（圖2b，2c），有時(shí)還可見腹腔游離氣體、腹腔積液、腹腔膿腫等穿孔性腹膜炎表現(xiàn)；繼發(fā)于十二指腸或其它部位憩室內(nèi)結(jié)石者，還可見到十二指腸或其它部位囊袋狀憩室影（圖3d）。上述小腸結(jié)石的影像特征對(duì)某一病例并非同時(shí)出現(xiàn)，各自有其特點(diǎn)，應(yīng)綜合分析。術(shù)后及病理結(jié)果：2例為胃柿石所致嵌頓梗阻 （圖1）；2例繼發(fā)于膽囊結(jié)石，膽囊與十二指腸內(nèi)瘺形成，膽囊結(jié)石破入小腸并嵌頓梗阻（圖2）；1例為十二指腸憩室內(nèi)糞石，下移入小腸嵌頓梗阻（圖3）。

圖1a　回腸內(nèi)橢圓形結(jié)石影（白粗箭），密度較低，呈軟組織密度結(jié)節(jié)，邊緣光整，無強(qiáng)化，與鄰段腸壁黏膜分界清晰（黑細(xì)箭示腸黏膜強(qiáng)化），鄰段腸壁水腫增厚?！D1b　冠狀面MPR，白箭示結(jié)石嵌頓，以上段腸管梗阻擴(kuò)張。Figure 1a.　Oval stone in the ileum（white arrow），low density，a soft tissue density nodules，edge finishing，no reinforcement，clear boundary with adjacent section of the intestines mucous membrane（intestinal mucosa strengthening，black arrow）.Adjacent segment edema of intestinal wall thickening.　Figure 1b.　Coronal MPR image shows calculus incarcerated（white arrows），the uPPer intestinal obstruction and exPansion.

圖2a　空腸遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓并致腸梗阻，結(jié)石呈同心圓狀分層，外環(huán)高密度，中心低密度，為典型膽囊結(jié)石表現(xiàn)?！D2b,2c　膽囊萎縮積氣，膽囊與十二指腸瘺管形成（圖2c黑細(xì)箭）。術(shù)后證實(shí)為空腸結(jié)石，膽囊十二指腸內(nèi)瘺形成，膽囊結(jié)石下移入小腸嵌頓并致腸梗阻。圖2c為矢狀位MPR，箭示瘺口。Figure 2a.　Distal jejunum calculus incarcerated and intestinal obstruction，calculi Presents concentric circles shaPe layer，outer ring high density，low density，for tyPical gallbladder stones.　Figure 2b,2c.　Gallbladder contraction and Pneumatosis，fistula formation between gallbladder and duodenal（Figure 2c black arrow）.Jejunal stones confirmed by PostoPerative，fistula formation between gallbladder and duodenum，gallbladder calculi down into small bowel incarcerated leading to intestinal obstruction.Figure 2c:sagittal MPR image，shows fistula（arrow）.

3　討論

小腸結(jié)石極其罕見，臨床極易誤診漏診。一般較小腸結(jié)石能順利經(jīng)小腸排空而不被發(fā)現(xiàn)，只有較大的結(jié)石（有文獻(xiàn)認(rèn)為超過2.5 cm［1］）或小腸本身病變導(dǎo)至結(jié)石嵌頓，引起腸梗阻時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道小腸結(jié)石發(fā)病率占腸梗阻患者的4%［2］，亦有文獻(xiàn)認(rèn)為是0.5%～2.0%［3］。小腸結(jié)石的病因是多方面的：食物中的鞣酸［4］是形成結(jié)石的常見原因，食柿子、黑棗嗜好者容易導(dǎo)致消化道結(jié)石，鞣酸遇胃酸后形成的膠凍沉淀物凝結(jié)成塊形成糞石，同時(shí)沉淀物能減少腸道分泌，抑制胃腸消化及蠕動(dòng)，易引起結(jié)石擴(kuò)大及梗阻；憩室等腸管解剖結(jié)構(gòu)改變也有利于結(jié)石形成，憩室內(nèi)容物不易排出，長(zhǎng)期鈣鹽、磷酸鹽沉積容易形成結(jié)石；老年人胃腸蠕動(dòng)功能減弱，腸腔內(nèi)分泌液減少，其內(nèi)食團(tuán)停滯結(jié)塊容易形成結(jié)石；還可繼發(fā)于膽道結(jié)石，膽囊結(jié)石往往較大，膽囊壁長(zhǎng)期慢性受壓血運(yùn)不暢，進(jìn)而壞死破潰，侵及鄰近十二指腸壁，與十二指腸之間形成瘺管，結(jié)石破入小腸并致嵌頓梗阻，呈現(xiàn)典型的Rigler三聯(lián)征［5］；有報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡膽管切開取石及逆行胰膽管造影（ERCP），較大的膽管結(jié)石可經(jīng)Oddis括約肌進(jìn)入腸道并致嵌頓梗阻［6］。此外還與胃腸收縮功能差、排空慢、消化功能差及胃手術(shù)史等有關(guān)。有部分病例可同時(shí)合并多部位多個(gè)結(jié)石，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小腸結(jié)石時(shí)，因此還須注意胃、其余段小腸、膽囊等其它部位有否結(jié)石，以便為臨床手術(shù)徹底取石提供幫助［7］。另外還須注意小腸結(jié)石是否伴發(fā)小腸本身病變，如小腸腫瘤、結(jié)核、克隆恩氏病等，小腸腸壁增厚，腸腔狹窄，結(jié)石更容易嵌頓梗阻，切勿只在意結(jié)石而忽漏小腸病變，同時(shí)小腸結(jié)石嵌頓也可致鄰近小腸壁炎性水腫、缺血壞死，甚至并發(fā)小腸穿孔等并發(fā)癥，這些特征都具有重要的臨床治療意義，因此應(yīng)注意鑒別。

圖3a　十二指腸球部憩室內(nèi)見高密度結(jié)節(jié)影 （黑箭）。　圖3b,3c　復(fù)查CT，結(jié)石下移入回腸嵌頓并致腸梗阻。圖3c為冠狀位MPR，箭示結(jié)石?！D3d冠狀位MPR圖，箭示十二指腸球部憩室，其內(nèi)積氣。該病例為十二指腸憩室內(nèi)結(jié)石下移入小腸嵌頓致腸梗阻。Figure 3a.　The high density nodules in duodenal bulb diverticulum（black arrow）.　Figure 3b,3c.　Review CT image shows stone down to the ileum，and intestinal obstruction.Figure 3c:coronary MPR image shows stone（arrows）.　Figure 3d.　Coronary MPR image shows gas in duodenal bulb diverticulum（arrow），stone in duodenal diverticulum down into small bowel incarcerated leading to intestinal obstruction.

小腸結(jié)石MSCT影像表現(xiàn)雖具有一定特征性，但由于認(rèn)識(shí)不足，容易誤診。小腸結(jié)石與其它部位結(jié)石類似，常呈高密度結(jié)節(jié)影，其密度大小與其構(gòu)成成分有關(guān)，CT值約15～500 HU不等。當(dāng)結(jié)石為明顯高密度結(jié)節(jié)影，診斷不難，當(dāng)為“環(huán)狀”、分層同心圓狀高密度影時(shí)，此為膽囊結(jié)石的特征表現(xiàn)，應(yīng)注意有否膽囊結(jié)石病史，有否并發(fā)膽囊十二腸瘺管形成等；當(dāng)結(jié)石為低密度結(jié)節(jié)影時(shí)，類似軟組織腫塊，此時(shí)診斷較為困難，極易誤診，應(yīng)注意與小腸平滑肌瘤、小腸息肉、小腸腫瘤、小腸腸壁血腫等鑒別：①低密度小腸結(jié)石與小腸平滑肌瘤較難鑒別，二者均可見腸內(nèi)腫塊及充盈缺損，但后者腫塊可有輕度強(qiáng)化，其表面為腸黏膜與鄰近正常腸黏膜相延續(xù)并強(qiáng)化，腫塊始終有一邊無對(duì)比劑分流，這些特點(diǎn)小腸結(jié)石不具備。②小腸內(nèi)息肉，一般帶蒂，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，此點(diǎn)與小腸結(jié)石不同。③與小腸腸壁血腫鑒別，二者均無強(qiáng)化，但后者病灶范圍較大，常呈梭形或不規(guī)則形，其腔面為正常腸黏膜覆蓋并延續(xù)［8］，而結(jié)石表面無腸粘膜且與鄰段腸粘膜分界清晰。④小腸脂肪瘤，密度更低，CT值為負(fù)值。⑤小腸惡性腫瘤，一般呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清，腸壁全層僵硬增厚并強(qiáng)化，與結(jié)石容易鑒別。

總之，MSCT在腸梗阻的定位、定性診斷中有高度的敏感性和特異性［9］，對(duì)診斷小腸結(jié)石嵌頓梗阻具有較高的價(jià)值，準(zhǔn)確率可達(dá)65%以上［10］，通過MSCT掃描及后處理技術(shù)，能直觀清晰顯示小腸內(nèi)病變特點(diǎn)及周圍解剖關(guān)系，一般比較容易做出診斷，當(dāng)小腸內(nèi)出現(xiàn)無強(qiáng)化高密度結(jié)節(jié)影，呈現(xiàn)“游走”征，再結(jié)合臨床特征一般可作出小腸結(jié)石的定性定位診斷，當(dāng)表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別，綜合分析診斷，還應(yīng)注意伴發(fā)并發(fā)癥等情況，為臨床及時(shí)診治提供準(zhǔn)確信息。

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MSCT diagnostic analysis on small intestinal calculus incarcerated

HU Guo-hui
（Department of Radiology，the Second People's Hospital of Jiangyou，Jiangyou Sichuan 621701，China）

Objective：To study the value of MSCT in the diagnosis of small intestinal calculi.Methods：The clinical features and CT findings of 5 cases of small stones confirmed by surgery Pathology were retrosPectively analyzed and summarized.Results：In the 5 cases，2 cases of calculus obstruction occurred in jejunum，which are caused by gallbladder stones；3 cases of calculus incarcerated in the ileum，among which two cases are caused by gastric stone down，one case of duodenal diverticulum stones down inside.They are characterized by oval nodes within the lumen，density of high and low range，the boundary clear，no reinforcement，visible lumen inside the oval filling defect，visible“rim”，“taP”sign，follow-uP insPections，visible“walk”sign.Conclusion：Small stone image Performance has a certain characteristic.ComPared with the conventional abdominal Plain film，ultrasound and barium meal examination，MSCT has obvious diagnostic advantage.Through the image Post-Processing technology，characteristics of stones in the intestine and the surrounding anatomic relationshiP can be showed clearly.MSCT may be a useful tool in the qualitative，Positioning diagnosis of lesions.

Bezoars；Intestine，small；TomograPhy，sPiral comPuted

R574.5；R814.42

A

1008-1062（2015）09-0650-03

2015-01-28

胡國(guó)輝（1973-），男，四川蒼溪人，副主任醫(yī)師。