項(xiàng)昌富

（臺(tái)州學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 臺(tái)州 318000）

不良事件定義為:醫(yī)療管理不當(dāng)而不是由病人潛在的疾病或健康狀況引起的傷害。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2011年1月印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》旨在通過建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告和預(yù)警制度，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。筆者回顧了某三級(jí)醫(yī)院2005-2012年護(hù)理不良事件上報(bào)情況，期間共上報(bào)不良事件574起。護(hù)理不良事件主要是患者在住院期間發(fā)生的跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、皮膚損害等與患者安全相關(guān)的非正常護(hù)理意外事件［1-2］。筆者對(duì)574起護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，提出防范措施，保障患者安全。具體報(bào)告如下:

1 臨床資料

某三級(jí)醫(yī)院2005-2012年自愿報(bào)告的574起護(hù)理不良事件中，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)患者安全系統(tǒng)，按事件發(fā)生的類別進(jìn)行分類，具體見表1。

表1 574起不良事件分類

從表1可以得出，護(hù)理不良事件發(fā)生主要類別為用藥事件、跌倒事件，分別占39.6%、37.5%。

2 原因分析

運(yùn)用個(gè)案追蹤方法對(duì)事件發(fā)生經(jīng)過、制度執(zhí)行、治療等環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)價(jià)各流程間的關(guān)系，以及整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理關(guān)鍵點(diǎn)及有效性。同時(shí)運(yùn)用群策群力、魚骨圖分析，圍繞人、機(jī)器、方法、材料、環(huán)境、測(cè)量六個(gè)方面去探尋發(fā)生不良事件人和系統(tǒng)的可能原因，并運(yùn)用帕累托法確定發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因。分析結(jié)果見圖1。

圖1 護(hù)理不良事件原因分析

圖1表明，導(dǎo)致護(hù)理不良事件主要原因?yàn)橹贫葓?zhí)行不力為26.8%，護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)缺乏為22.1%，醫(yī)護(hù)溝通問題為14.3%，作業(yè)流程不良為13.8%，上述四項(xiàng)原因累積比例達(dá)77.1%。根據(jù)帕累托法80/20效率法則，即制度執(zhí)行不力，護(hù)理人員知識(shí)缺乏，醫(yī)護(hù)溝通問題，作業(yè)流程不良等需要加以重點(diǎn)改進(jìn)。

3 對(duì)策

3.1 建立AERS系統(tǒng)，鼓勵(lì)護(hù)理不良事件報(bào)告，營(yíng)造無(wú)懲罰護(hù)理安全文化

該院于2005年開始在全院范圍內(nèi)實(shí)施警訊事件報(bào)告制度，于2009年9月根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（Adverse Events Reporting System簡(jiǎn)稱AERS）”，在原有警訊事件報(bào)告的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)性完善，建立該院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)。旨在最大程度地收集與患者安全有關(guān)的醫(yī)療安全信息，通過前瞻性分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療運(yùn)行中的安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，著眼于系統(tǒng)性改善，從而構(gòu)建更加安全醫(yī)療體系，實(shí)現(xiàn)患者安全。系統(tǒng)將事件分為強(qiáng)制報(bào)告、自愿報(bào)告、免責(zé)報(bào)告三種類型。遵循自愿性、保密性、非處罰性、公開性、響應(yīng)及時(shí)性、分享性原則，得讓系統(tǒng)正常運(yùn)行。同時(shí)該院成立了醫(yī)療不良事件管理專項(xiàng)工作小組，指導(dǎo)和監(jiān)控AERS功能運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定期對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，運(yùn)用失效模式和故障分析開展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)改進(jìn)。

該院制定《不良事件自愿報(bào)告者給予獎(jiǎng)勵(lì)合理化建議積分的管理辦法（試行）》，對(duì)每一報(bào)告事件給予0.5-1分合理化建議積分獎(jiǎng)勵(lì)，主要是獎(jiǎng)勵(lì)給自愿報(bào)告的事件，鼓勵(lì)人人參與不良事件管理。并制定《強(qiáng)制報(bào)告不良事件漏報(bào)通報(bào)制度》，將跌倒、給藥錯(cuò)誤、計(jì)劃外拔管、壓瘡等納入強(qiáng)制報(bào)告不良事件漏報(bào)通報(bào)范圍，并根據(jù)醫(yī)院《安全醫(yī)療積分管理辦法》相關(guān)條款規(guī)定，給予處罰。處罰結(jié)果與當(dāng)事人、當(dāng)事科室考核評(píng)優(yōu)掛鉤。目的是鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，營(yíng)造患者安全質(zhì)量文化。

3.1.3 該院于每年9月開展質(zhì)量月主題活動(dòng)，通過質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn)教育，提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)和問題意識(shí)；通過護(hù)理隱患搜索等活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)作業(yè)流程中的不安全因素，進(jìn)行整改，做到防患于未然。

3.2 護(hù)理流程再設(shè)計(jì)，從系統(tǒng)上進(jìn)行防呆

從護(hù)理發(fā)生不良事件分析中得出，作業(yè)流程不良導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生占13.8%。因此需要對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行再設(shè)計(jì)，進(jìn)行系統(tǒng)改善。從精益管理的角度出發(fā)，刪除不必要的環(huán)節(jié)。基于上述考慮，該院在改善護(hù)理質(zhì)量過程中引入故障模式和失效分析（FMEA）管理，進(jìn)行過程失效分析，找出失效主要環(huán)節(jié)，再對(duì)主要環(huán)節(jié)可能發(fā)生的失效模式，失效原因，提出防范措施。這樣從系統(tǒng)上尋找隱患和漏洞，從而進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，提高系統(tǒng)流程輸出能力。該院每年會(huì)對(duì)過去一年發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，對(duì)重點(diǎn)事件、頻發(fā)事件開展FMEA研究改進(jìn)。如將FMEA用于改善用藥安全性研究，得出可能發(fā)生失效的流程:醫(yī)囑缺陷、身份識(shí)別錯(cuò)誤、用藥過程錯(cuò)誤，針對(duì)上述失效環(huán)節(jié)，提出改善措施。采用PDA（Personal Digital Assistant）系統(tǒng)，杜絕身份識(shí)別錯(cuò)誤發(fā)生，保障用藥對(duì)象準(zhǔn)確性；同時(shí)對(duì)流程進(jìn)行“瘦身”，引入口服藥單包裝機(jī)，進(jìn)行所有口服藥單獨(dú)包裝，刪除了以往藥師、護(hù)士反復(fù)審核的環(huán)節(jié)，既提高了工作效率，又保障了用藥安全性。

3.3 引入“安燈”系統(tǒng)，倡導(dǎo)人人參與質(zhì)量管理

“安燈拉繩”（an-don cord），即組裝線上垂有一根根細(xì)細(xì)的燈繩，任何工作發(fā)現(xiàn)問題，都可以拉繩，借此暫停生產(chǎn)，這就是豐田著名的“安燈”裝置［3］。在醫(yī)院建立“安燈”系統(tǒng)，這是最直接的溝通手段，溝通方式有口頭、電話等，作為護(hù)理管理部門，有責(zé)任構(gòu)建這種文化氛圍，讓一線護(hù)士暢所欲言，打破醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)等級(jí)的劃分。如術(shù)前病人交接時(shí)，若手術(shù)室護(hù)士發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)者，有權(quán)提出中止交接，將病人退回病區(qū)，須由主刀醫(yī)師實(shí)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)后方能將病人送入手術(shù)室，由于手術(shù)病人交接引入“安燈”系統(tǒng)這一舉措，使該院的手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率達(dá)100%，從而保障了在正確的部位實(shí)施正確的手術(shù)，提高了手術(shù)安全性。

3.4 推行“SBAR”溝通模式，暢通醫(yī)護(hù)間信息交流

從原因分析中得出，醫(yī)護(hù)溝通不良是導(dǎo)致不良事件主要原因，如何暢通醫(yī)護(hù)溝通，該院推行“SBAR”，即 Situation（狀況）；Back-ground（背景）；Assessment（評(píng)價(jià)）；Recommendation（建議）溝通模式。要求護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)患者病情時(shí)，首先:描述患者病情狀況，主要是患者當(dāng)前主訴和伴隨癥狀；其次:與主訴和癥狀相關(guān)的病史資料；再次:通過護(hù)理評(píng)估，提出可能發(fā)生的病情變化；最后:護(hù)士提出處理措施和建議。這一溝通模式的應(yīng)用，改變了以往護(hù)士在醫(yī)生心目中“傳話筒”角色，促使護(hù)士在向醫(yī)生匯報(bào)病史前需對(duì)患者病情進(jìn)行綜合全面評(píng)估，結(jié)合專業(yè)能力，提出自己的想法和建議，讓醫(yī)生能夠在最短時(shí)間內(nèi)獲取更有效的醫(yī)療信息，同時(shí)能讓護(hù)士真正參與醫(yī)療活動(dòng)中，體現(xiàn)協(xié)同醫(yī)療，保障醫(yī)療信息的連續(xù)性和連貫性。

3.5 加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)理專業(yè)技能

從原因分析中得出，專業(yè)知識(shí)缺乏發(fā)生占22.1%，位居第二。護(hù)士的培訓(xùn)是醫(yī)院一種智力投資，從全面質(zhì)量管理的角度出發(fā)，實(shí)施全員培訓(xùn)。該院護(hù)理部根據(jù)護(hù)理人員學(xué)習(xí)特點(diǎn)，進(jìn)行了培訓(xùn)需求調(diào)研，確定培訓(xùn)目標(biāo)，制訂了分層次培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同級(jí)別護(hù)士崗位說明書要求，制定不同培訓(xùn)內(nèi)容和具體要求。如1-3年內(nèi)開展年青護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)；三年以上護(hù)士采用講座、討論等OJT（On the Job Training）方式進(jìn)行培訓(xùn)，如晉升護(hù)師前必須到重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行為期三個(gè)月重癥護(hù)理能力培訓(xùn)等。在實(shí)行護(hù)士分級(jí)?？婆嘤?xùn)的同時(shí)，該院將早期預(yù)警評(píng)分（Early Warning Scoring，EWS）系統(tǒng)引入到護(hù)理工作中，通過對(duì)患者心率、呼吸、體溫、血壓、尿量、意識(shí)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)指標(biāo)分別賦值為0-3分，累計(jì)分值越高，提示病情越危重。護(hù)士將監(jiān)測(cè)到的生命體征，計(jì)算患者當(dāng)前EWS總分值，然后根據(jù)制定《EWS匯報(bào)處理流程》，運(yùn)用“SBAR”溝通模式向醫(yī)生匯報(bào)病情，采取干預(yù)措施，為診治贏得時(shí)機(jī)。

4 結(jié)束語(yǔ)

通過對(duì)護(hù)理中發(fā)生不良事件的回顧性分析，從患者價(jià)值流圖出發(fā)，圍繞患者需求，進(jìn)行護(hù)理流程優(yōu)化，引入“安燈”系統(tǒng)和“SBAR”溝通模式，建立ARES系統(tǒng)，鼓勵(lì)護(hù)理不良事件報(bào)告等，努力營(yíng)造患者安全文化，有效降低非正常護(hù)理意外事件，保障患者安全，從而全面提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］李漓,劉雪琴. 我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（11）:54-55.

［2］楊莘,王祥,邵文利,等.335 起護(hù)理不良事件分析與對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（2）:130-132.

［3］（美）馬克.格雷班（Mark Graban）.精益醫(yī)院:世界最佳醫(yī)院管理實(shí)踐［M］.張國(guó)萍，等譯.北京:機(jī)械工業(yè)出版社，2011:153-156.