柏霞，劉建強(qiáng)△，陳宇

(1.山東省泰山醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南市第四人民醫(yī)院外科，濟(jì)南 25033；2.濟(jì)南市婦幼保健院，濟(jì)南 250001)

1 引 言

外科疾病中，涉及會(huì)陰部的手術(shù)較多。并且腰骶部壓瘡發(fā)生率也較多。常見的疾病包括：肛周膿腫、深部皮膚感染、粉瘤伴感染等，是外科的常見病、多發(fā)病，因會(huì)陰部局部的解剖特點(diǎn)等因素，使得此處手術(shù)的術(shù)后護(hù)理難度較大。近年來，我科采用會(huì)陰部應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流材料(vacuum sealing drainage,VSD)[1]的病例逐漸增多，在總結(jié)既往常規(guī)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床需要，開展了持續(xù)負(fù)壓吸引手術(shù)治療，本文就是通過應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流的回顧性總結(jié)。并且進(jìn)一步檢測(cè)了組織中C-ski[2]的表達(dá)變化，從基因水平探討了VSD機(jī)制。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

選取我科自2007～2013年間336例會(huì)陰部手術(shù)患者(肛周膿腫、骶尾部褥瘡等)患者中，男272例，女64例；年齡19～81歲，平均55歲；肛周膿腫246例，骶尾部褥瘡90例；其中膿腫伴肛瘺44例，褥瘡伴感染52例；伴有習(xí)慣性便秘、慢性支氣管炎或哮喘、糖尿病、高血壓、冠心病或前列腺增生106例。用隨機(jī)數(shù)字表法將在規(guī)定時(shí)間 段內(nèi)住院的336例患者設(shè) 為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組(VSD引流組)168例，對(duì)照組 168例。

2.2 材料

采用威高生產(chǎn)第一代持續(xù)負(fù)壓VSD引流系統(tǒng)，連接中心負(fù)壓吸引，外敷進(jìn)口半透膜覆蓋。

2.3 方法

分別觀察兩組患者的創(chuàng)面，按照時(shí)間提取創(chuàng)面組織，比較兩組患者的愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分、皮片成活率以及C-ski表達(dá)情況。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算。

干預(yù)組：將手術(shù)部位徹底清創(chuàng)，修剪VSD后間斷縫合VSD與創(chuàng)周皮膚，外覆半透膜。引流管一端連接引流瓶，另一端連接中心負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓維持在0.04～0.06 Mpa，并進(jìn)行嚴(yán)密護(hù)理觀察。對(duì)照組：僅應(yīng)用常規(guī)換藥方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合，不采用VSD引流材料。

2.4 免疫組化檢測(cè)

兩組患者治療4 d和7 d后，分別提取局部組織，進(jìn)行免疫組化檢測(cè)C-ski表達(dá)。C-ski一抗和二抗均購(gòu)自SIGMA公司。

(1)組織切片常規(guī)脫蠟；(2)滴加3%過氧化氫溶液，避光37℃孵育30 min，去除內(nèi)源性過氧化物酶；(3)蒸餾水沖洗5 min×3次；(4)抗原修復(fù)；(5)PBS沖洗；(6)滴加血清封閉液，37℃孵育30 min；(7)吸干封閉血清，滴加抗人C-ski多克隆抗體，濕盒內(nèi)4℃過夜。PBS溶液代替一抗作為空白對(duì)照；(8)取出過夜切片，37℃孵育30 min；(9)PBS洗后滴加二抗；(10)滴加HRP標(biāo)記鏈霉素親和素；(11)DAB顯色：DAB工作液按說明書配制，滴加在切片上。顯微鏡下觀察，至細(xì)胞出現(xiàn)棕黃色顆粒而周圍組織無非特異性顯色時(shí)，蒸餾水終止；(12)復(fù)染、脫水、透明，自然晾干后中性樹膠封片。

2.4.1結(jié)果判定 使用Leica DM 4000B系統(tǒng)拍照。在400倍視野下，隨機(jī)計(jì)數(shù)兩百個(gè)細(xì)胞中陽性細(xì)胞個(gè)數(shù)。隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野，計(jì)算陽性細(xì)胞率后求平均值。

3 結(jié)果

分別對(duì)兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、痛苦評(píng)分、皮片成活情況進(jìn)行了比較，并對(duì)兩組治療后組織的C-ski表達(dá)進(jìn)行了比較，見表1、表2。

3.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間

168例會(huì)陰部手術(shù)后VSD引流患者，肛周膿腫患者123例，持續(xù)負(fù)壓引流12～17 d，傷口創(chuàng)面愈合良好，病人疼痛減輕。在45例骶尾部褥瘡患者中有42例在持續(xù)負(fù)壓吸引后9～13 d，創(chuàng)面面積開始逐漸縮小，并有新鮮肉芽生長(zhǎng)。3例患者因自動(dòng)出院終止治療。治療組平均治愈時(shí)間是16.3±2.1 d。

對(duì)照組168例，其中肛周膿腫100例，骶尾部褥瘡患者68例，給予常規(guī)換藥，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，2～4 d換藥一次，換藥后局部包扎。24～28 d后創(chuàng)面愈合。對(duì)照組治愈時(shí)間是24.7±3.1d。治療組與對(duì)照組比較，t=4.65，P=0.043，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 疼痛評(píng)分

采用患者自我描述評(píng)價(jià)疼痛程度，范圍在0～10之間，0代表無痛，10代表疼痛難忍。治療組疼痛評(píng)分3.5±0.5分，對(duì)照組評(píng)分6.1±1.6分。兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，t=6.5，P=0.023，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 治療組的皮片成活療效

優(yōu)：皮片成活大于95%，血腫面積小于2 cm2，無感染；良：皮片成活大于85%，血腫面積2～5 cm2，無感染；差：皮片成活小于85%，血腫面積大于5 cm2，有感染。優(yōu)100例，良57例，差11例，總有效率為93.4%，而相對(duì)應(yīng)對(duì)照組為67例、58例、43例，總有效率為74.4%，兩組總有效率差異顯著(χ2=5.28，P=0.021)。見表1。

3.4 C-ski表達(dá)

有研究表明，原癌基因C-ski能夠通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和凋亡的平衡而促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，本研究選取了治療4 d以及7 d后兩組患者的組織，進(jìn)行免疫組化分析，結(jié)果顯示，治療組C-ski表達(dá)陽性率分別為45±3.72和58±4.36，對(duì)照組陽性率分別為30±7.86和34±6.38，而對(duì)照組3周治療后才檢測(cè)到C-ski表達(dá)陽性率升高(數(shù)據(jù)未顯示)。見表2。

表1 兩組皮片成活療效對(duì)比

表2 治療前后2組C-ski陽性率比較

★P<0.01，與對(duì)照組比較

4 討論

慢性創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)包括細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞因子等各種因素之間的相互作用和影響的動(dòng)態(tài)應(yīng)答過程。而會(huì)陰部創(chuàng)面處于特定的部位，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕組織形成。目前研究表明，慢性創(chuàng)面之所以難以愈合，與創(chuàng)面的微環(huán)境抑制成纖維細(xì)胞的增殖有關(guān)[3]，但具體機(jī)制不詳。因而，對(duì)創(chuàng)面修復(fù)尤其是慢性創(chuàng)面修復(fù)的更加深入的研究，探討參與創(chuàng)面愈合的機(jī)制，將對(duì)創(chuàng)面愈合有著十分重要的意義。

持續(xù)負(fù)壓引流材料(VSD)由Fleisehmann等[4]于1992年首創(chuàng)，并逐漸被人們認(rèn)識(shí)和掌握，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療，尤其適用于各種傳統(tǒng)的外科方法治療無效的慢性難愈性創(chuàng)面[5]。近年來已經(jīng)證實(shí)VSD可以清除創(chuàng)面壞死組織和滲出液，促進(jìn)創(chuàng)面血管的生長(zhǎng)，增加局部血流量，從而促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，加速慢性創(chuàng)面的愈合[6～8]。本研究對(duì)比了兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、皮片存活率、疼痛評(píng)分，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較證實(shí)，VSD治療能夠明顯縮短愈合時(shí)間，降低疼痛評(píng)分。

我們進(jìn)一步對(duì)這一治療的機(jī)制進(jìn)行了探討。眾所周知，在創(chuàng)面愈合的各個(gè)階段都有相關(guān)基因的調(diào)控，因此，通過研究VSD對(duì)慢性創(chuàng)面組織中與創(chuàng)面愈合相關(guān)的調(diào)控基因表達(dá)的影響，將對(duì)于深入了解VSD的治療原理具有重要的意義。研究表明，原癌基因在組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要的作用。C-ski(cellular Sloan Kettering Institute，C-ski)是一種原癌基因[9]，目前發(fā)現(xiàn)它廣泛存在于各類組織和細(xì)胞中，并且參與了體內(nèi)多種生理及病理過程。C-ski是成纖維細(xì)胞增殖的調(diào)節(jié)因子，它具有促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖的作用，而成纖維細(xì)胞是創(chuàng)面愈合主要的修復(fù)細(xì)胞之一，其增殖的快慢與創(chuàng)面愈合的進(jìn)程有著密切聯(lián)系[10]。通過免疫組化實(shí)驗(yàn)，我們證實(shí)VSD組患者C-ski表達(dá)明顯升高。

綜上所述，VSD可減少患者痛苦程度，加快創(chuàng)面愈合，提高安全可靠性，值得臨床更廣泛地應(yīng)用與推廣，同時(shí)可能會(huì)為將來臨床治療難愈性慢性創(chuàng)面提供新的靶點(diǎn)。