金　磊　胡安定　胡建軍

1小時(shí)尿淀粉酶控制尿液稀釋因素在急性胰腺炎診療中應(yīng)用

金磊胡安定胡建軍

目的 探討1h尿淀粉酶（Amy）在急性胰腺炎（AP）診療中的價(jià)值、尿Amy生理波動(dòng)度、血和尿Amy達(dá)峰時(shí)間。方法 1640例對(duì)象調(diào)查血、尿Amy參考范圍，50例健康志愿者調(diào)查尿Amy生理波動(dòng)度，42例AP患者每次排尿測(cè)血、尿Amy對(duì)比。結(jié)果 Amy參考范圍，血：14.0～114.4（59.2±22.6）U/L，尿：0～624（270.1±177.1）U/L，3.3～12.4（7.8±2.3）U/h；1h尿Amy（U/h）波動(dòng)度（CV）0.082～0.207（0.121±0.033），尿Amy濃度（U/L）的波動(dòng)度（CV）0.381～0.810（0.522±0.101），t=14.513，P＜0.001；42例AP患者，腹痛后1～24 h（6.86±5.15）就診，初診時(shí)血、尿Amy均已升高，血：179～3240（1825.4±843.3）U/L，尿：1356～14100（7423.4±3192.2）U/ L，115.0～950.0（518.9±222.0）U/h；血、尿Amy濃度、1h尿Amy達(dá)峰時(shí)間（h）分別為：1～24（8.62±7.1）、1～28.5（9.4±7.96）、1～26.5（8.88±7.50），三者間t1=0.4739，t2=0.3081，t3=0.1632，均P＞0.50，血與尿Amy達(dá)峰時(shí)間一致；40例AP患者1h尿Amy達(dá)峰后進(jìn)行性下降直至正常，但Amy濃度因受輸液的影響而無規(guī)律性，連續(xù)2～4次測(cè)定中均有高于前次結(jié)果2～5倍以上的情況，但無任何臨床體征加重表現(xiàn)；1h尿Amy達(dá)（80.5±10.6）U/h時(shí)，血Amy為（79.8±9.7）U/L已正常，1h尿Amy降至正常比血遲。結(jié)論 血、尿Amy達(dá)峰時(shí)間一致，但血Amy比1h尿Amy先降至正常；尿Amy濃度測(cè)定不能應(yīng)用于AP患者預(yù)后觀察；1h尿Amy可早期診斷胰腺炎，且預(yù)后觀察中應(yīng)用優(yōu)于血及尿Amy濃度測(cè)定，應(yīng)推廣使用。

1h尿淀粉酶 急性胰腺炎 尿液濃縮稀釋 生理波動(dòng)度 達(dá)峰時(shí)間 ULN

急性胰腺炎（AP）患者住院治療期間，血Amy除病程早期外，常已正常，而尿Amy濃度結(jié)果或高或低、極不規(guī)律［1，2］，與體征相關(guān)性差，給臨床診斷造成困難。血清、尿Amy測(cè)定是最常用的診斷方法。血、尿Amy升高及持續(xù)時(shí)間的不同步和尿Amy濃度波動(dòng)大等問題均有待進(jìn)一步探討。腎臟具有很強(qiáng)的尿液濃縮稀釋功能，AP治療中禁食、較多補(bǔ)液增加了尿量，稀釋了尿Amy值。尿Amy的生理波動(dòng)度水平及如何控制AP治療中的尿液濃縮或稀釋因素影響，應(yīng)加以關(guān)注。作者對(duì)1h尿Amy（U/h）與AP關(guān)系、尿與血Amy升降的時(shí)間同步性進(jìn)行了深入探討，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 （1）血、尿Amy參考值調(diào)查：隨機(jī)取體檢者或排除肝膽胃腸、腮腺炎、急腹癥者1640例，其中男702例，女938例；年齡1～99歲。正常飲食，不限飲水。1h尿Amy（U/h）=Amy濃度（U/L）×尿量（L）÷尿液生成時(shí)間（h），兩次排尿間隔為尿液生成時(shí)間［3］。（2）尿Amy生理波動(dòng)度調(diào)查：隨機(jī)取50名健康志愿者，日常飲食，不限飲水，每次排尿均檢測(cè)，連測(cè)12次。（3）血尿Amy對(duì)比調(diào)查：2010年5月至2013年7月，42例AP患者（均經(jīng)CT確診），全程每次排尿均測(cè)定血、尿Amy。

1.2試劑及儀器 日立7180生化儀、寧波美康公司EPS-G7法α-Amy試劑盒等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS11.5軟件。計(jì)量資料配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.11640例調(diào)查 表明Amy參考范圍，血：14.0～114.4（59.2±22.6）U/L，尿：0～624U/L，3.3～12.4U/h。

2.250例志愿者尿Amy生理波動(dòng)度調(diào)查 1h尿Amy（U/h）波動(dòng)度（CV）0.082～0.207（0.121±0.033），比濃度（U/L）的CV 0.381～0.810（0.522±0.101）小，t=14.513，P＜0.001，1h尿Amy 較恒定，而尿Amy濃度波動(dòng)大，每例對(duì)象12次測(cè)定數(shù)值高低相差均達(dá)4倍以上，說明生理狀態(tài)下，尿液濃縮稀釋因素對(duì)濃度影響極大，對(duì)1h尿Amy（h）影響小，U/h可控制尿量因素的影響。

2.342例AP患者從初診起，全程測(cè)定結(jié)果。見表1、表2、表3。

表1　42例AP患者初診時(shí)Amy結(jié)果

表2　42例AP患者Amy峰值和達(dá)峰時(shí)間（h，腹痛后時(shí)間）

表3　42例AP患者尿Amy降至正常或接近正常時(shí)，U/L、U/h、尿量、時(shí)間比較

3　討論

本資料1640例調(diào)查結(jié)果顯示，Amy參考范圍，血：14.0～114.4（59.2±22.6）U/L，尿：0～624U/L，3.3～12.4U/h。

50例志愿者尿Amy生理波動(dòng)度調(diào)查，1h尿Amy（U/h）波動(dòng)度（CV）0.082～0.207（0.121±0.033），比濃度（U/L）的CV 0.381～0.810（0.522±0.101）小，t=14.513，P＜0.001，1h尿Amy 較恒定，而尿Amy濃度波動(dòng)大，每例對(duì)象12次測(cè)定數(shù)值高低相差均達(dá)4倍以上，說明生理狀態(tài)下，尿液濃縮稀釋因素對(duì)濃度影響極大，對(duì)1h尿Amy（h）影響小，U/h可控制尿量因素的影響。

42例AP患者，腹痛后1～24 h（6.86±5.15）就診，初診時(shí)，血、尿Amy均已升高，血：179～3240（1825.4±843.3）U/L，尿：1356～14100（7423.4±3192.2）U/L，115.0～950.0（518.9±222.0）U/h；說明尿Amy可起到早期診斷作用。與正常值上限比較，血、尿濃度及1h尿Amy分別達(dá)（15.96±7.37）ULN、（11.90±5.12）ULN、（41.85±17.90）ULN，血與尿濃度間t=2.9301，P＜0.01；1h尿Amy與血、尿Amy濃度間t1=8.6676，P1＜0.001及t2=10.4254，P2＜0.001，三者間都有顯著性差異，1h尿Amy（U/h）升高倍數(shù)更大，說明1h尿Amy指標(biāo)更敏感。（ULN：Upper limits of normal，為測(cè)得結(jié)果÷參考范圍上限得到的倍數(shù)）血、尿Amy濃度、1h尿Amy達(dá)峰時(shí)間（h）分別為：1～24（8.62±7.1）、1～28.5（9.4±7.96）、1～26.5（8.88±7.50），三者間t1=0.4739，t2=0.3081，t3=0.1632，均P＞0.50，血與尿Amy達(dá)峰時(shí)間一致，說明升高是同時(shí)的，達(dá)峰時(shí)間在發(fā)病早期；42例AP患者中30例達(dá)峰時(shí)間為初診時(shí)。初診時(shí)未經(jīng)大量輸液治療，尿液無治療性稀釋現(xiàn)象。

42例AP患者治療過程中1h尿Amy達(dá)峰后40例表現(xiàn)出進(jìn)行性下降直至正常，2例有先降后升再進(jìn)行性降低的波動(dòng)，查為進(jìn)食并伴腹痛加重；尿Amy濃度因受大量輸液的影響而無規(guī)律性，連續(xù)2～4次測(cè)定，42例均有后次結(jié)果高于前次結(jié)果2～5倍以上的情況，且無任何臨床體癥加重表現(xiàn)；腹痛后21～72h，Amy濃度首次正常時(shí)（121～612 U/L），1h尿Amy 還較高，達(dá)57.3～241.5U/h（99.9±50.0），基本處于5～20倍水平，這其實(shí)為假正常，因尿量101.3～533.3（261.0±134.9），處于2～10倍（平均5倍）水平，為稀釋之故。故預(yù)后觀察宜用1h尿Amy指標(biāo)。原始數(shù)據(jù)表明，1h尿Amy達(dá)（80.5±10.6）U/h時(shí)，血Amy為（79.8±9.7）U/L已正常，1h尿Amy降至正常比血遲，也說明預(yù)后觀察1h尿Amy指標(biāo)較血淀粉酶好。

Amy相對(duì)分子質(zhì)量約50000，可通過腎小球?yàn)V出［3］。增加速率超過腎濾出率時(shí)血中Amy持續(xù)上升，血、尿之間處于一個(gè)較高的動(dòng)態(tài)平衡，而升降應(yīng)是同步的；以前報(bào)道尿Amy濃度升高滯后［1］原因可能與尿液形成時(shí)間錯(cuò)位（即前尿滯留），前尿形成代表前段時(shí)間血Amy水平，而非即時(shí)血Amy水平及尿液濃縮稀釋生理波動(dòng)度有關(guān)。

一項(xiàng)216例AP臨床分析，173例（80.1%）血、尿Amy水平超過正常值上限3倍（或）以上從而確立診斷，154例（71.3%）在腹痛的初期有血清Amy的增高。血、尿淀粉酶的測(cè)定仍然是最常用快速而行之有效的檢驗(yàn)方法［4］。與本研究結(jié)果稍有不同，可能與樣本構(gòu)成不同有關(guān)。

本研究表明， 血、尿Amy達(dá)峰時(shí)間一致，但血Amy比1h尿Amy先降至正常；1h尿Amy不受尿量影響，能反映真實(shí)水平；1h尿Amy可早期診斷胰腺炎，預(yù)后觀察中應(yīng)用優(yōu)于血及尿Amy濃度，應(yīng)推廣使用。尿淀粉酶濃度測(cè)定可用于未經(jīng)治療性輸液引起尿液稀釋的AP早期診斷，但尿Amy濃度生理波動(dòng)度大，受尿量影響而失真，AP患者大量輸液使尿量增加，不能應(yīng)用于預(yù)后觀察。

1 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.472.

2 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.604.

3 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第三版.南京：東南大學(xué)出版社，2006.426.

4 楊超，王堅(jiān)，吳志勇，等.急性胰腺炎216例臨床分析.肝膽胰外科雜志，2007，19（6）：387～388.

321300浙江省永康市中醫(yī)院