張淑華 郎豐濤

【摘 要】目的：探討老年不典型急性心肌梗死的臨床特點及診斷方法。方法：收集我院近15年來收治的老年不典型心肌梗死患者120例的臨床資料，觀察其臨床特點，總結(jié)早期診斷要點，并對其進行回顧分析。結(jié)果：120例患者均未出現(xiàn)明顯胸痛等不適癥狀，即刻心電圖檢查均有心肌缺血表現(xiàn)，其中93例出現(xiàn)病理性Q波和ST段進行性改變，17例未出現(xiàn)病理性Q波而ST—T段進行性變化，10例僅出現(xiàn)ST段下移及T波低平。結(jié)論：老年不典型心肌梗死往往癥狀不明顯，需結(jié)合臨床體征、心肌酶、心電圖等檢查來明確診斷，從而達到早期診療的目的。

【關(guān)鍵詞】老年；不典型心肌梗死；診斷

近年來隨著社會的進步及生活質(zhì)量的提高，急性心梗成為老年人的常見心血管疾病，雖然對于急性心梗的診斷率已明顯提高，但仍有部分不典型病例在臨床上出現(xiàn)，在診斷上較為困難，從而延誤病情。特別是老年急性心肌梗死臨床表現(xiàn)及心電圖常不典型，使臨床醫(yī)師在診治過程中易出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)對本院近15年來收治的120例老年不典型心肌梗死進行臨床分析，旨在為今后的臨床診斷工作提供參考。分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2000年01月至2014年12月65歲以上的不典型心肌梗死患者120例作為研究對象，其中男性72例，女性48例，年齡65歲至84歲，平均年齡為（71.95±5.67）歲；體重51～77kg，平均體重（63.23±6.41）kg。既往病史：高血壓病31例，冠心病15例，糖尿病14例，慢性支氣管炎7例，高脂血癥19例，腦血管疾病8例，肺心病4例，合并有高血壓冠心病16例，合并有冠心病糖尿病6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本次研究對象的臨床表現(xiàn)均不典型，包括疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間。其中食欲不振、活動無力等表現(xiàn)為消化道癥狀的有38例，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀的有25例，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心等腦血管癥狀的有31例，有17例表現(xiàn)為上腹痛入院，有6例表現(xiàn)為牙痛，有3例突然跌倒入院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計算資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ±S表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示。

2 結(jié)果

本次收集研究的所有對象均未出現(xiàn)胸痛等典型臨床表現(xiàn)，但心肌酶、肌鈣蛋白均符合急性心肌梗死的動態(tài)演變規(guī)律，即刻心電圖檢查，所有患者均有心肌缺血表現(xiàn)，其中93例出現(xiàn)病理性Q波和ST段進行性改變，17例未出現(xiàn)病理性Q波而ST—T段進行性變化，10例僅出現(xiàn)ST段下移及T波低平。

3 討論

老年不典型心肌梗死患者在臨床上因缺乏典型的胸痛癥狀，在臨床工作中往往出現(xiàn)誤診、漏診，因此清楚地認(rèn)識并診斷不典型心肌梗死非常重要，對不典型心肌梗死的臨床表現(xiàn)及特點總結(jié)如下：（1）咳嗽、咳痰、呼吸困難伴胸悶。是由于發(fā)生心肌梗死后，長期的供血不足導(dǎo)致心肌萎縮、纖維化、硬化，從而使舒張功能下降，一旦發(fā)生急性心肌梗死，可有以上心衰表現(xiàn)。應(yīng)與心衰及呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別。（2）牙痛、咽喉痛、頸部、左肩、左臂疼痛。是由于心肌缺血缺氧導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物刺激心肌交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸交感神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺并向頸部及左肩、左臂放射，引起疼痛等不適癥狀。應(yīng)與肩周炎相鑒別。（3）上腹部疼痛，食欲減退，惡心嘔吐等。這些癥狀是由于心肌病變通過神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道的反射作用或由于腸系膜動脈突然供血不足而引起，或由于下壁心及梗死引起心包炎所致。應(yīng)與急腹癥相鑒別[1]。（4）暈厥、抽搐、眩暈、頭痛、精神錯亂、短暫性失語、意識喪失或肢體癱瘓等。是由于老年人在心泵功能減退基礎(chǔ)上若發(fā)生心肌梗死，尤其合并泵衰或室性心律失常時，或同時伴有腦血管痙攣等因素，可使心肌收縮力明顯減弱，心排血量顯著減少，使腦血流量下降，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，從而出現(xiàn)一系列精神癥狀。應(yīng)與精神類疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別[2]。（5）心電圖的不典型表現(xiàn)。老年人原有冠心病的缺血性ST—T改變，發(fā)生急性心肌梗死可不出現(xiàn)新的改變。老年人多因高血壓左心室勞損，左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段可能呈斜下型下移，而掩蓋心肌梗死表現(xiàn)。復(fù)發(fā)性心肌梗死在老年人也較常見，如發(fā)生在原梗死部位，心電圖典型改變也可很少；老年人多為2支或2支以上冠狀動脈病變，梗死分布面積廣泛，如多處應(yīng)對性梗死，因梗死向量互相抵消可不出現(xiàn)梗死圖形[3]。

（6）無明顯癥狀的表現(xiàn)。由于老年人感覺神經(jīng)末梢功能退化，痛閾升高，或糖尿病病人合并末梢神經(jīng)炎，導(dǎo)致疼痛感覺障礙和傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生無明顯癥狀的心肌梗死。

老年人急性心肌梗死是老年人最嚴(yán)重的急癥之一，在今后的臨床工作中我們必須要加強對老年心肌梗死的認(rèn)識，強化不典型心肌梗死的診斷意識，有資料顯示發(fā)病24小時內(nèi)的心肌梗死經(jīng)有效治療后，老年病人死亡率有很大程度的下降[4]。因此，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷水平非常重要。本研究表明：對于老年不典型急性心肌梗死臨床診斷時應(yīng)結(jié)合癥狀、心電圖、心肌酶檢查等綜合分析，以達到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療的目的，降低死亡率。

參考文獻：

[1]胡秀云.老年人不典型心肌梗死的臨床特點[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，9（20）：2057.

[2]羅彤，楊躍進，宋蓉，等.首次心肌梗死患者878例冠狀動脈病變的特點分析[J].中外醫(yī)療，2009，10：23.

[3]宮輝.不典型老年急性心肌梗死35例分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（11）：78-82.

[4]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1087-1093.