白曉軍

[摘 要] 目的：觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，探討其臨床價(jià)值。方法：以我院2011年9月～2013年9月收治的128例SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各64例。兩組分別接受關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定及傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。比較其預(yù)后及膝關(guān)節(jié)功能變化。結(jié)果：觀察組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，其術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，且能夠降低醫(yī)生及患者對(duì)放射線暴露。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；內(nèi)固定；脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）05-040-03

[Abstract] Objective： To observe the effect of arthroscopic assisted minimally invasive internal fixation on the function of the knee joint in patients with tibial plateau fractures. Methods： 128 cases of tibial plateau fractures were treated as the research object. They were randomly divided into observation group and control group， 64 cases in each. The two groups received arthroscopic assisted minimally invasive internal fixation and conventional open reduction and internal fixation for treatment. Compared the the knee function scores. Results： The perspective times， operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， healing time， postoperative complication rate in the were significantly lower than those of the control group. 3 months and 12 months after operation.， the knee function scores of observation group were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion： Arthroscopic assisted minimally invasive internal fixation for the treatment of Schatzker I ～ III tibial plateau fracture has the advantage of less trauma， quicker recovery， fewer complications and so on many kinds of， which can effectively improve the knee joint function of patients.

[Key words] arthroscopy； minimally invasive； internal fixation； fracture of tibial plateau； knee joint

脛骨平臺(tái)骨折多由車(chē)禍、高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致，其發(fā)生率約占全部骨折的5%，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方式以手術(shù)為主，以確保關(guān)節(jié)面盡可能達(dá)到解剖復(fù)位[1]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)膝關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)損傷有著較好的修復(fù)效果，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，不利于實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，且創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療過(guò)程中無(wú)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在造成較小關(guān)節(jié)干擾的同時(shí)有助于患者功能恢復(fù)[3]。目前關(guān)于該術(shù)式對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能影響臨床研究較少。本文以我院2011年9月～2013年9月收治128例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)其預(yù)后及膝關(guān)節(jié)功能變化進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 一般資料

以我院2011年9月～2013年9月收治128例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，實(shí)施前瞻性對(duì)照研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及其家屬知情同意。入選患者骨折分型為SchatzkerⅠ～Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)血管合并傷、張力性水泡或骨筋膜室綜合征。（2）合并肢體感覺(jué)異常或足趾血運(yùn)異常。（3）合并心、肝、腦、腎等器官?lài)?yán)重疾患。（4）骨折分型為SchatzkerⅣ～Ⅵ型。（5）病理性骨折。（6）術(shù)后未按照規(guī)定方案行康復(fù)鍛煉。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，各64例。兩組患者年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、Schatzker分型[4]等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

對(duì)照組：行有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。行硬膜外麻醉，按照患者骨折Schatzker分型選取手術(shù)入路，一般為向脛骨遠(yuǎn)端延伸膝前縱行中央直切口，或向脛骨遠(yuǎn)端延伸髕旁弧形切口[5]。復(fù)位骨折斷端，使用1～3枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘固定，C型臂X線機(jī)直視下明確復(fù)位、固定良好后，留置引流管，逐層縫合切口。

觀察組：行關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療。行硬膜外麻醉，自患肢膝前外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、增生滑膜及粉碎軟骨，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況后，按照患者骨折Schatzker分型實(shí)施固定：（1）SchatzkerⅠ型骨折：若患者存在關(guān)節(jié)面移位，則使用克氏針復(fù)位關(guān)節(jié)面，臨時(shí)固定后使用1～2枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘經(jīng)皮固定骨折塊，若患者無(wú)關(guān)節(jié)面移位，直接應(yīng)用螺釘固定即可。（2）SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折：首先應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶進(jìn)行定位器重建，定位針直指塌陷中央，自遠(yuǎn)端鉆入，沿定位針?lè)较颍萌肟招你@頭，使用空心頂推器頂起塌陷處；而后于關(guān)節(jié)鏡輔助下將關(guān)節(jié)面復(fù)位，使用點(diǎn)式復(fù)位鉗關(guān)節(jié)外鉗夾臨時(shí)固定，其余固定方法與SchatzkerⅠ型骨折相同。

2.2 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后患肢抬高，加壓包扎24 h，24 h后拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物3～5 d。待患者麻醉蘇醒后，即可實(shí)施股四頭肌功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，根據(jù)患者恢復(fù)情況實(shí)施功能鍛煉，一般而言，手術(shù)1周后，可應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器行被動(dòng)患膝功能鍛煉；手術(shù)4～8周后，可行拄拐下地鍛煉；手術(shù)12周后，X線片證實(shí)骨折愈合即可指導(dǎo)逐漸負(fù)重行走，直至功能恢復(fù)[6]。

3 分析方法

記錄兩組手術(shù)情況、隨訪1年以上，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能變化。膝關(guān)節(jié)功能變化：參照Rasmussen脛骨骨折關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)局部疼痛、伸屈活動(dòng)功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力等。

對(duì)本臨床研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中透視次數(shù)顯著低于對(duì)照組（16VS64）例次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.258，P<0.05）。觀察組對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為（54.9±17.5VS89.2±16.4）min，術(shù)中出血量（52.7±6.8vs107.4±29.2）mL、住院時(shí)間（14.7±3.1vs 18.9±2.7）d、愈合時(shí)間（4.2±0.8vs6.1±1.3）月，觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)中透視次數(shù)較少，且較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式具有更小創(chuàng)傷及更快恢復(fù)速度。

4.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓3例、膝關(guān)節(jié)粘連5例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%，對(duì)照組下肢深靜脈血栓4例、膝關(guān)節(jié)粘連8例、切口感染5例，骨不連1例，骨筋膜室綜合征2例，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率31.3%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。該結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定具有較高安全性，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式。

4.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化比較

兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化如表1所示。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著上升，觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式而言，能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能更早恢復(fù)，且恢復(fù)質(zhì)量更佳。

5 討論

脛骨平臺(tái)骨折治療關(guān)鍵為復(fù)位關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、及時(shí)處理合并傷、早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等，意在促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受傷前水平，并減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，易造成關(guān)節(jié)周?chē)浗M織醫(yī)源性損傷，且術(shù)后易遺留關(guān)節(jié)障礙，影響患者預(yù)后。目前脛骨平臺(tái)骨折治療逐漸向微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，且關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定已被證實(shí)具有良好復(fù)位效果及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果[9]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定具有完整視野，能夠明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷情況，一方面可有效監(jiān)視關(guān)節(jié)面復(fù)位程度、保證固定效果，從而減少術(shù)中透視次數(shù)，避免放射損傷，另一方面還可對(duì)合并傷直接進(jìn)行及時(shí)處理，無(wú)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，可有效避免關(guān)節(jié)損傷或半月板等結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性下降。此外，關(guān)節(jié)鏡下可直接摘除游離小骨折塊并進(jìn)行徹底沖洗，不僅能夠有效降低感染、組織粘連風(fēng)險(xiǎn)，還可降低切口疼痛，減少術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率，在保證手術(shù)安全性同時(shí)，有助于早期關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)[10]。本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，亦印證了上述結(jié)論。

膝關(guān)節(jié)是人體最大且最復(fù)雜關(guān)節(jié)。脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷所致，患者往往伴有關(guān)節(jié)面壓縮、移位，且合并骨、韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能下降主要原因。若患者膝關(guān)節(jié)功能無(wú)法得到有效改善，極易導(dǎo)致晚期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，進(jìn)一步影響膝關(guān)節(jié)功能，形成惡性循環(huán)[11]。脛前區(qū)為相對(duì)缺血區(qū)，傳統(tǒng)術(shù)式較大切口及軟組織廣泛切開(kāi)、剝離使局部血運(yùn)進(jìn)一步受損，導(dǎo)致骨折愈合生物學(xué)環(huán)境不佳，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉無(wú)法早期實(shí)施。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療僅需剝離較少骨折端及關(guān)節(jié)囊組織，最大限度降低了出血及術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連等因素，有利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉進(jìn)行。

需要注意是，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療操作較為復(fù)雜，需經(jīng)驗(yàn)成熟醫(yī)生方可完成，這在一定程度上限制了該術(shù)式推廣。此外，對(duì)于脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折患者或合并復(fù)雜平臺(tái)骨折患者，關(guān)節(jié)鏡灌注液易在術(shù)中隨骨折間隙流入小腿組織，引發(fā)下肢深靜脈血栓或骨筋膜室綜合征[12]，故該術(shù)式僅適合SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折治療?？傮w而言，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折具有良好療效及安全性，且能夠降低醫(yī)生及患者對(duì)放射線暴露，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙華磊，查建躍. 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（3）： 202-203.

[2] Chiu C H，Cheng C Y，Tsai M C，et al.Arthroscopy-assisted reduction of posteromedial tibial plateau fractures with buttress plate and cannulated screw construct[J].Arthroscopy： The Journal of Arthroscopic & Related Surgery，2013，29（8）： 1346-1354.

[3] 楚曉豐，阮洪江，姚束燁.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（4）：374-375.

[4] 黃承夸，韋文，陸文忠，等.36例關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（13）： 2533-2534.

[5] Kim D H，Lee G C，Choi K Y，et al.Arthroscopic assisted intra-articular reduction and internal fixation of tibia plateau fracture[J].Journal of the Korean Fracture Society，2013，26（3）：191-198.

[6] 陽(yáng)波，銀毅.脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療療效分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22（4）： 386-388.

[7] Hartigan D E，McCarthy M A，Krych A J，et al.Arthroscopic-Assisted Reduction and Percutaneous Fixation of Tibial Plateau Fractures[J].Arthroscopy Techniques，2015，4（1）：e51-e55.

[8] 劉唐浩.膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)治療[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（6）： 192.

[9] Broome B，Mauffrey C，Statton J，et al.Inflation osteoplasty： in vitro evaluation of a new technique for reducing depressed intra-articular fractures of the tibial plateau and distal radius[J].Journal of Orthopaedics and Traumatology，2012，13（2）：89-95.

[10] 劉宇，王靜成，施曉明，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折35例療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（1）：79-81.

[11] Ahrens P，Sandmann G，Bauer J，et al.Balloon osteoplasty-a new technique for reduction and stabilisation of impression fractures in the tibial plateau： A cadaver study and first clinical application[J].International orthopaedics，2012，36（9）： 1937-1940.

[12] Lonjon G，Delgrande D，Solignac N，et al.Arthroscopic treatment in split depression-type tibial pilon fracture[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology，2014，25（2）：399-403.