陳 磊

【摘 要】 目的 總結(jié)介入置管溶栓術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對17例置管溶栓術(shù)后的患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理和并發(fā)癥的觀察護(hù)理。結(jié)果 1例患者術(shù)后穿刺點(diǎn)出血不止被迫拔管，其余16例患者臨床治療效果滿意。結(jié)論 護(hù)理人員只要善于觀察，勤于思考，可以最大程度降低介入置管溶栓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓；溶栓；術(shù)后；護(hù)理

下肢靜脈血栓系統(tǒng)形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血栓一旦脫落可引起肺栓塞，直接危及患者生命。此病由于發(fā)病隱匿，多數(shù)早起癥狀不典型，一旦出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，往往較重。與外傷后、盆腔手術(shù)后臥床有關(guān)或由于血栓形成與高凝狀態(tài)，LEDVT已成為一種常見病、多發(fā)病。采用介入置管溶栓術(shù)已成為DVT治療的常用方法，那么術(shù)后的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察護(hù)理在臨床治療滿意度中也起到了至關(guān)重要的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料（表1）

表1 2011年1月～2014年12月我科護(hù)理了17例DVT患者

一般資料 患病肢體 發(fā)病原因 血栓臨床分型

男 女 年齡 平均

年齡 左側(cè) 右側(cè) 外傷

手術(shù)后 自身

疾病 中央型 周圍型 混合型

11 6 25～72 52 14 3 12 5 13 2 2

術(shù)前B超均確診為下肢深靜脈血栓系統(tǒng)形成

1.2 術(shù)前護(hù)理觀察

臨床上根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同，臨床表現(xiàn)也不相同。⑴中央型：起病急，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，患側(cè)下肢明顯腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，皮溫及體溫增高。多發(fā)生于髂股靜脈，左側(cè)>右側(cè)。⑵周圍型：股靜脈血栓形成，表現(xiàn)為大腿腫脹疼痛，但下肢腫脹不明顯；小腿深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患肢不能踏平著地，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹并且有深壓痛，踝關(guān)節(jié)過度背屈時(shí)小腿劇痛（Homans征+）。⑶混合型：患病全下肢腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，伴有體溫升高和脈搏加快；病情繼續(xù)發(fā)展可表現(xiàn)為足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而足背和小腿出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并成青紫色，處理不及時(shí)可發(fā)生肢體壞死。

1.3 方法

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺、插管、造影，測量并確定濾器植入位置及濾器型號，先行下腔靜脈濾器植入?；紓?cè)髂–股靜脈造影，抽吸血栓。若髂總靜脈完全閉塞則需經(jīng)患側(cè)股靜脈入路抽吸血栓。疏通髂–股靜脈通路后，由健側(cè)入路引入頭段帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管對難以抽吸的血栓采用脈沖式依次注入尿激酶60萬單位，肝素鈉4000單位，復(fù)方川芎嗪160～240mg?；夭》亢罅糁萌芩▽?dǎo)管微量泵24h持續(xù)泵入尿激酶30萬單位，足背淺靜脈留置針管微量泵24h泵入尿激酶20萬單位。3～5d后B超或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）檢查確定是否需要繼續(xù)治療或行髂–股靜脈球囊擴(kuò)張、髂靜脈支架植入。出院后繼續(xù)口服腸溶阿司匹林抗凝治療半年。

1.3 結(jié)果（表2）

表2 下肢深靜脈血栓形成介入置管溶栓術(shù)

術(shù)中 植入下腔靜脈濾器 其中先行髂靜脈球囊擴(kuò)

張術(shù)后再植入濾器

17例 2例

置管術(shù)后 1天 1～12天 影像學(xué)檢查

穿刺點(diǎn)出血過多拔管 患肢腫脹、疼痛均有明顯緩解 1周復(fù)查B超或DSA檢查顯示大部分血栓有

不同程度溶解，血管再通或側(cè)枝循環(huán)增加。

1例 16例

出院 患肢無腫脹、疼痛，行動(dòng)自如 癥狀明顯減輕，站立、行走后覺小腿輕微腫脹 1～6個(gè)月復(fù)查B超顯示髂–股靜脈血流充盈良好。

13例 3例

17例患者均未出現(xiàn)肺栓塞，臨床治療及護(hù)理效果滿意。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 運(yùn)用健康信念模式（health belief model，HBM）加強(qiáng)對患者進(jìn)行DVT疾病相關(guān)知識的講解，尤其是DVT的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)等，讓患者認(rèn)識到預(yù)防或治療DVT疾病的重要性，要知其然還要知其所以然，激活患者潛在的內(nèi)動(dòng)力和健康信念[1]。在激發(fā)病人的主觀能動(dòng)性的同時(shí)，護(hù)士更要關(guān)心體貼患者，使患者情緒穩(wěn)定，還應(yīng)對患者家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識講解，取得家屬的配合給予患者更多的情感支持，讓患者積極主動(dòng)地配合醫(yī)療及護(hù)理。

2.1.2 留置溶栓導(dǎo)管的護(hù)理 溶栓導(dǎo)管引出皮膚的部分應(yīng)妥善固定，防止脫管、受壓、扭曲和折曲、阻塞，留置導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)及周圍皮膚每日用0.5%碘伏消毒，并根據(jù)情況更換敷料，防止局部感染和菌血癥的發(fā)生。嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行導(dǎo)管內(nèi)用藥，不能經(jīng)導(dǎo)管采取血樣或輸注常規(guī)液體。導(dǎo)管部分或完全脫出時(shí)應(yīng)用無菌敷料覆蓋送入導(dǎo)管室處理。在治療過程中要保持導(dǎo)管妥善固定，必要時(shí)在B超或DSA引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置，以提高血栓內(nèi)藥物濃度，發(fā)揮理想療效。

2.1.3 穿刺側(cè)肢體的護(hù)理 術(shù)后患者平臥，穿刺側(cè)下肢不可屈曲，保持伸直位，防止穿刺點(diǎn)出血。注意觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱、皮溫是否下降、顏色是否蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長、是否有疼痛或感覺障礙等，并進(jìn)行左右對比記錄。囑咐患者不可用力咳嗽、排便，防止腹壓增大引起出血，咳嗽時(shí)可自行用手稍微加壓護(hù)住穿刺點(diǎn)，再輕輕咳嗽。若足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，應(yīng)及時(shí)查看穿刺處有無出血或血腫形成壓迫，必要時(shí)配合醫(yī)生手術(shù)切開或減壓止血。

2.1.4 足背靜脈溶栓的護(hù)理 在患肢足背淺靜脈給予留置針24h持續(xù)微量泵入尿激酶時(shí)，可根據(jù)栓塞部位扎止血帶，部位是大腿、膝關(guān)節(jié)上、踝關(guān)節(jié)上方各扎一根止血帶，目的是阻斷淺表靜脈，讓藥物通過深靜脈注入，達(dá)到更好的溶栓效果[2]。30min松一次止血帶，松止血帶時(shí)從肢體遠(yuǎn)端每隔5min依次松解止血帶。注意扎止血帶應(yīng)松緊適宜，并按時(shí)松解。

2.1.5 生命體征的護(hù)理 加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，術(shù)后給予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率/律、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及神志的變化，同時(shí)觀察有無造影劑反應(yīng)及肺栓塞發(fā)生。如有異?，F(xiàn)象，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.1.6 臥床的護(hù)理 由于保留溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓的病人需要臥床，護(hù)士應(yīng)定時(shí)給予翻身和受壓部位減壓及按摩，但當(dāng)受壓部位出現(xiàn)淤血紅潤時(shí)不可按摩。臥床期間指導(dǎo)患者活動(dòng)腳趾關(guān)節(jié)，活動(dòng)雙上肢及健側(cè)下肢。當(dāng)患者無法適應(yīng)床上排尿時(shí)應(yīng)給予留置尿管，由于溶栓使用抗凝藥物，插尿管前護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評估患者有無前列腺增生、尿道狹窄等，插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，妥善固定，觀察尿量、顏色等情況，指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排除。

2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.1 肺栓塞 DVT最大的危害在于能引起肺栓塞直接危及病人生命，是由于栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈所致。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等癥狀。護(hù)理人員應(yīng)勤巡視病房，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺栓塞癥狀和體征，應(yīng)立即通知醫(yī)生確認(rèn)后，即刻通知導(dǎo)管室緊急給予肺動(dòng)脈溶栓治療。未放置下腔靜脈濾器的病人，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格絕對臥床，備好搶救藥品及器材，嚴(yán)密觀察病情變化。

2.2.2 出血 局部出血主要發(fā)生于股靜脈穿刺點(diǎn)處，主要與肢體活動(dòng)、使用抗凝及溶栓藥物有關(guān)，護(hù)士應(yīng)看患者的肢體位置是否擺放恰當(dāng)，有無活動(dòng)障礙，局部皮膚有無青紫、蒼白、腫脹、包塊等；應(yīng)觸摸穿刺部位是否有壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。全身情況，密切觀察患者鼻腔、口腔、牙齦有無出血，有無血尿、便血、靜脈穿刺處針眼有無滲血，皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，有無頭疼、惡心、嘔吐，意識及瞳孔對光反射是否正常，有無胸悶、胸痛、呼吸困難等。密切監(jiān)測出凝血指標(biāo)及抗凝劑用量。

2.2.3 感染 溶栓病人常見于穿刺點(diǎn)局部感染，由于穿刺點(diǎn)在腹股溝處，很容易被汗液、尿液污染，護(hù)士應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫及膿性分泌物，定期更換穿刺點(diǎn)透明敷貼。呼吸系統(tǒng)感染也較為常見，由于留置導(dǎo)管溶栓病人只能臥床，容易發(fā)生墜積性肺炎，術(shù)后可以給與霧化吸入，在霧化吸入過程中注意觀察患者有無憋氣、呼吸困難，惡心、頻繁嘔吐，呃逆，口干、口苦等不良反應(yīng)，霧化器專人專用，使用后用含氯消毒劑浸泡消毒后保存，也可以大幅度降低下呼吸道感染[3]。定時(shí)測量體溫，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，可有效地防止感染。

2.2.4 濾器并發(fā)癥 下腔靜脈濾器植入后有可能發(fā)生移位，血栓閉塞或穿孔[4]。如果濾器移位通常會(huì)移向進(jìn)心端，一般無臨床癥狀，若移位到腎靜脈開口處，會(huì)導(dǎo)致腎靜脈血流受阻，如果移位到右心房、右心室、肺動(dòng)脈會(huì)引起心律失常和心包填塞。護(hù)士要注意觀察患者一旦出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白及末梢循環(huán)障礙等休克表現(xiàn)還伴有腹痛、背痛等，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.2.5 拔管綜合征 介入術(shù)后拔鞘或拔管時(shí)有3%～5%的病人會(huì)發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射（vasovagalreflexes，VVRS）[5]。臨床表現(xiàn)為精神不振、打哈欠，自述惡心、出汗，心率、血壓的改變。VVRS發(fā)生快，癥狀重，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如暈厥、抽搐，甚至死亡。護(hù)士應(yīng)該在拔管前讓患者有心理準(zhǔn)備，做好解釋工作，同時(shí)備好搶救用物；拔管過程中與患者交談，分散其注意力并注意觀察患者反應(yīng)；拔管后配合醫(yī)生用左手食指、中指壓迫皮膚穿刺點(diǎn)上方1.5～2cm處20～30min，觀察局部無出血后用繃帶“8”字形加壓包扎，加壓力度以能摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。拔管3h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者病情，耐心聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即協(xié)助醫(yī)生實(shí)施搶救。

3 健康宣教

3.1 護(hù)士應(yīng)告訴患者如何預(yù)防DVT的發(fā)生，對于既往有周圍血管疾病的高?；颊撸瑧?yīng)指導(dǎo)患者避免久站、久坐、蹺二郎腿，腰帶不可過緊，休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢；對于術(shù)后、產(chǎn)后的病人應(yīng)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

3.2 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 護(hù)士應(yīng)告知病人可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、抬腿、打太極拳等活動(dòng)，增加血管壁彈性?？刂骑嬍?，減少動(dòng)物脂肪的攝入，飲食宜清淡易消化，多飲水，保持大便通暢；戒煙、酒；冬季不近距離烤火取暖；增強(qiáng)自我保健意識，保持心情愉快。

3.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥，預(yù)防血栓再形成，讓病人知道用藥的注意事項(xiàng)及食物與藥物的相互作用，如菠菜、動(dòng)物肝臟會(huì)降低藥效，阿司匹林與二甲雙胍同服會(huì)增加抗凝作用。服藥期間如果出現(xiàn)牙齦出血，肉眼血尿、女性病人月經(jīng)過多等異常情況，應(yīng)及時(shí)就診調(diào)整服藥劑量。定期復(fù)查，術(shù)后前4周，每周1次復(fù)查凝血酶原時(shí)間。1、6、12個(gè)月分別設(shè)臥位X線腹部平片觀察濾器的形態(tài)、位置。如出現(xiàn)下肢腫脹，皮色、皮溫有差異的情況應(yīng)及時(shí)復(fù)查。

4 小結(jié)

下肢深靜脈血栓形成介入置管溶栓術(shù)已成為治療DVT的手段之一，術(shù)后的護(hù)理與并發(fā)癥的觀察護(hù)理在臨床治療滿意度中起到了至關(guān)重要的作用。護(hù)士應(yīng)該有一雙善于發(fā)現(xiàn)的眼睛，用一個(gè)勤于思考的大腦，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并積極配合醫(yī)生解決問題，這樣可最大程度降低介入置管溶栓術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人痛苦。

參考文獻(xiàn)：

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[2]毛燕君，許秀芳，李海燕，等.下肢深靜脈血栓介入治療的護(hù)理[M].介入治療護(hù)理學(xué)2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：252-258.

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[5]李娜，黃瑾.下肢動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期迷走神經(jīng)反射的防護(hù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（7）：647-648.

第一作者簡介：

姓名：陳磊 性別：女 出生年：1977年7月 籍貫：云南—昆明 最高學(xué)歷：大學(xué)本科 職稱：護(hù)師

通訊地址：云南省昆明市北京路云南省第三人民醫(yī)院骨科，

作者單位：云南省第三人民醫(yī)院骨科 郵編：650011