何志

【摘要】目的：探討孕婦胎盤植入的的保守治療方法。方法：將收治的22例子宮出血已得到控制的胎盤植入者，對他們實施產后d1單次肌內注射氨甲碟呤50mg/m2，保守治療胎盤植入，觀察陰道出血情況及藥物不良反應，血β-HCG變化，經B超了解宮內情況，對患者隨訪月經。結果：經過治療后手術切口全部甲級愈合，22例均痊愈。無一例合并晚期產后出血，嚴重藥物不良反應沒出現(xiàn)，患者經過用藥1周后血β-HCG下降至術切口全部甲級愈合。用藥1周后血β-hCG下降至正常21例，2周后下降至正常1例。產婦產后1個月經B超檢查，21例宮內正常，1例產后2個月宮內正常。隨訪半年之后，22例全部正常。結論：甲氨碟呤（MTX）50mg/m2單次肌內注射治療植入性胎盤方法簡單有效安全。

【關鍵詞】胎盤植入；甲氨蝶呤；保守治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0069-02

胎盤植入是產科較少見的嚴重并發(fā)癥之一，產前很難診斷，因為此病在產前缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，產科臨床上一般在胎兒娩出后才發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，本病才能夠得到確認，可是這時的立婦多已發(fā)生產后大出血，有的繼發(fā)感染，嚴重者可危及產婦生命，是女性發(fā)生子宮切除的重要誘因[1]。文章對四川省達川區(qū)婦幼醫(yī)院自2008年1月—2012年1月收治22例胎盤植入患者的臨床資料進行回顧性的分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：22例患者年齡22—32歲，平均26歲，其中初產婦17例，經產婦5例，經產婦有剖宮產史3例。本次妊娠前有3次以上人工流產史4例，2次人工流產史17例，1次人工流產史1例。

1.2 臨床表現(xiàn)：16例孕婦因產前出血，入院后經B超診斷為前置胎盤，術中手取胎盤困難而診斷胎盤植入的14例，其余為剖宮產術剝離胎盤困難時發(fā)現(xiàn)胎盤植入。宮角植入3例；子宮下段植入15例，其中3例在原下段宮產疤痕處植入；宮體植入4例。胎盤植入面積最小5cm×5cm，最大7cm×5.3cm。13例產后出血<500ml，6例500—1500ml，3例1500ml以上；實行輸血9例。本組22例保守治療前查β-HCG501—11086IU/L，采用甲氨蝶呤（MTX）治療。

1.3 診斷：22例產婦在行剖宮產術中，徒手錄離胎盤困難，而且剝離面出血，檢查胎盤發(fā)現(xiàn)缺損，探查宮腔發(fā)現(xiàn)部分胎盤植入。全部病例產后都經B超證實為胎盤植入。

1.4 用藥方法及觀察：給患者實施靜脈滴注宮縮劑加強宮縮及抗生素（頭孢他定和甲硝唑）5—7d預防宮內感染。孕婦產后d1單次肌內注射MTX50mg/m2。術后24h取出宮腔填塞凡士林紗條，嚴密監(jiān)測產婦陰道出血及藥物不良反應情況。對患者實施用藥前及用藥1周查血β-HCG。經過用藥1周治療后的患者查肝腎功能及血常規(guī)正常，并且血β-HCG<0.82nmol/L，體溫正常，子宮復舊好，惡露少且無臭，則允許患者出院。隨訪月經恢復情況及定期盆腔B超。

2 結果

22例患者經MTX治療5d后，β-HCG最低400IU/L，最高1110IU/L；17—33d，β-HCG轉陰，15—35d陰道停止流血。有3例患者出現(xiàn)明顯胃腸道反應，1例有皮疹及少量脫發(fā)，1例有輕度骨髓抑制，后經停藥后的對癥治療，患者逐漸恢復正常。

3 討論

胎盤植入的發(fā)病機理主要為子宮內膜缺如，受損及發(fā)良不良所致。常見原因包括有多次刮宮史、前置胎盤、宮腔感染、剖宮產史以及多產史，本組病例中均有多次妊娠流產或分娩史，由于人工流產及剖宮產術的增加，造成產婦子宮內膜層損傷及修復不全，當女性再次受孕時，宮腔內的蛻膜發(fā)育缺陷致使絨毛侵入肌層形成胎盤植入[2]。以往治療胎盤植入的主要方法早子宮切除。近年來，多采用保守治療，其必須有以下條件才可保守治療：①有及時輸血的條件及設備；②B超進行監(jiān)測子宮內容物；③具有高效的抗生素作為抗感染治療；④尿及血β-HCG的測定，以了解胎盤絨毛存活的情況；⑤各種生化測定以監(jiān)測應用細胞毒藥物后的不良反應。MTX為抗代謝化療藥物，其藥理作用是干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使植入的胎盤組織絨毛滋養(yǎng)細胞變性壞死及脫落排出。既往報道主張以稍大劑量，每天或隔天應用為佳，血β-HCG明顯下降至正常時，可停藥。

植入胎盤的治療，在國內所有資料上，絕大多數(shù)都選擇切除子宮，特別是孕婦發(fā)生前置胎盤合并植入胎盤，產后大出血時，更是要采取子宮切除。本組資料的研究表明，采用MTX進行胎盤植入的保守治療有推廣作用。

參考文獻：

[1]嚴宇，孫江川，常淑芳，宮縮乏力性產后出血治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，22（2）：298。

[2]龔敏，鮑明霞，黃石梯.18例植入性胎盤臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2009，22（21）：3887。