張麗

【摘 要】咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的特殊類(lèi)型哮喘，近幾年中醫(yī)對(duì)咳嗽變異性哮喘的治療積累了很多臨床經(jīng)驗(yàn)，治療過(guò)程中以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為核心，辯證論治相結(jié)合，療效較好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】咳嗽變異性哮喘；診斷；病因病機(jī)；中醫(yī)治療

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類(lèi)型哮喘，又稱(chēng)咳嗽型哮喘，是支氣管哮喘的特殊類(lèi)型，為哮喘的早期階段，感冒、吸入冷空氣、灰塵、油煙及深呼吸等容易誘發(fā)或加重咳嗽?？人宰儺愋韵饕憩F(xiàn)為慢性刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為重要特征，無(wú)明顯喘息、氣促癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性[1]。不典型的臨床特征往往導(dǎo)致患者誤診、誤治，以至于咳嗽遷延不愈，西醫(yī)治療該病多采用糖皮質(zhì)激素、抗變態(tài)反應(yīng)藥、支氣管擴(kuò)張劑等藥物，療效尚可，但西藥不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，若不及時(shí)給予有效治療，約1/3～1/2的咳嗽變異性哮喘患者可發(fā)展為典型哮喘。元代朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，在《丹溪心法》中論以專(zhuān)篇，并認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專(zhuān)主與痰”[2]。

1 咳嗽變異性哮喘的診斷

西醫(yī)診斷該病主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：①無(wú)明顯誘因持續(xù)性咳嗽或反復(fù)發(fā)作達(dá)1個(gè)月以上；②可由運(yùn)動(dòng)、冷空氣及上呼吸道感染等誘發(fā)其加重；③組胺或乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；④抗生素和止咳藥均無(wú)效，用支氣管解痙藥或皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物治療有效；⑤有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原檢查陽(yáng)性；⑥體格檢查無(wú)陽(yáng)性體征，胸片正常，肺通氣功能正常，五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常，既住無(wú)食管返流史和慢性支氣管炎病史。

2 咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘與外邪侵襲和臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，風(fēng)邪是本病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素之一?？人酝蝗唬菩袛?shù)變，咳時(shí)來(lái)之匆匆，咳后也可驟止，但反復(fù)陣咳及咽中癢感，癢似蟲(chóng)行，又無(wú)法抑制，以及過(guò)敏因素等，也正反應(yīng)了該病的風(fēng)邪特點(diǎn)。風(fēng)邪挾寒、挾燥、挾熱侵犯肌表，肺失清肅，氣逆作咳，此為外風(fēng)；肝與肺一升一降，維系著人體一身氣機(jī)的運(yùn)行，平素肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，肝火犯肺，氣逆作咳，此為伏風(fēng)；久咳易致肺氣虧虛，肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無(wú)權(quán)而作咳；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而聚濕生痰，上貯于肺而作咳，腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津生痰，上干于肺，肺氣出納失司而作咳。

史鎖芳[3]以風(fēng)邪易于化燥傷津，“肺喜潤(rùn)惡燥”為依據(jù)，認(rèn)為其基本病機(jī)是風(fēng)邪伏肺、肺氣上逆；楊毅勇[5]認(rèn)為是肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，滯而不通，失其疏泄條達(dá)，影響肺的宣降功能，導(dǎo)致肺氣上逆；駱洪道[4]則認(rèn)為痰濕夾瘀，肺腎兩虛為其主要病機(jī)；楊春艷等[5]認(rèn)為痰和瘀既是病理產(chǎn)物又可作為致病因素加重本病。本病牽延日久可致本虛標(biāo)實(shí)，在本病早期其病因病機(jī)以風(fēng)、痰為主，在后期則以瘀、虛為主，根據(jù)中醫(yī)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的理論，認(rèn)為其發(fā)病和病因病機(jī)與肺、肝、脾、腎等臟腑有密切關(guān)系。

3 咳嗽變異性哮喘的治療

咳嗽變異性哮喘既不同于一般咳嗽，又不出現(xiàn)喘息癥狀，而是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式。許多專(zhuān)家認(rèn)為，本病理應(yīng)屬于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜從“哮”論治“咳”，同時(shí)與“哮”有所不同，同中有異也。臨床分急性發(fā)作期和慢性緩解期，遵循急則治標(biāo)、緩則治本或標(biāo)本兼治原則。急性期病變臟腑在肺，治宜祛風(fēng)達(dá)邪，輕清宣肺；針對(duì)急性期風(fēng)邪襲肺這一關(guān)鍵病機(jī)，王真[7]指出風(fēng)咳與四時(shí)之氣之間具有一定的聯(lián)系，并確立了“祛風(fēng)解痙、宣肺利咽止咳”的基本治法，自擬疏風(fēng)鎮(zhèn)咳湯（射干、桔梗、陳皮、前胡、枇杷葉、紫菀、炙冬花、地膚子、白鮮皮、肺形草、紫草、茜草），辨癥加減，臨床觀察，效果顯著。宋先仁等[8]根據(jù)風(fēng)咳特點(diǎn)，即以咽癢、咳嗽為主癥，咳嗽多為陣發(fā)性嗆咳，可持續(xù)數(shù)月，常因受風(fēng)或油煙刺激加重，采用疏風(fēng)清肺法，自擬桑芩沙貝湯加減治療（桑葉、菊花、桔梗、杏仁、射干、薄荷、沙參、川貝母、法半夏、橘紅、黃芩、桑白皮、枳殼、百部、甘草等）取得良好療效。慢性緩解期病變臟腑在肺、脾、腎，治宜培土生金、補(bǔ)肺健脾、益腎固本。建議通過(guò)調(diào)理肺脾腎，培補(bǔ)元?dú)?，起到改善臟腑功能，控制病情反復(fù)發(fā)作的目的。林海波等[9]運(yùn)用桂龍咳喘寧（人參、桂枝、芍藥、杏仁、半夏、龍骨、蛤蚧、冬蟲(chóng)夏草、川貝）治療，藥理研究證明桂枝、芍藥具有抗炎作用，冬蟲(chóng)夏草、人參能調(diào)節(jié)人體免疫功能，認(rèn)為本方具有益氣溫腎、宣肺平喘、止咳化痰等作用，在疾病的緩解期療效顯著；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，咳嗽變異性哮喘雖以外感為多見(jiàn)，然久咳不愈、反復(fù)發(fā)作者，尤以脾肺虛寒者居多，因肺為水之上源，脾主運(yùn)化水濕，水液失調(diào)也多兩臟同病，兩臟在生理上、病理上有共通性，肺病從脾胃論治，稱(chēng)為培土生金法，此法多用于肺陽(yáng)虛損，體現(xiàn)了溫必兼補(bǔ)的配方，臨床工作中以溫肺健脾為治療法則，方藥以小青龍湯（麻黃、桂枝、干姜、白芍、細(xì)辛、法半夏、五味子、甘草）加四君子湯（黨參、云苓、白術(shù)、甘草）為主隨癥加減，如伴有咽部不適、咽干、咽癢而嗆咳不止，可加薄荷、射干、板藍(lán)根、玄參、木蝴蝶、山豆根等清咽利喉藥物；因本病發(fā)作多與過(guò)敏因素有密切關(guān)系，西醫(yī)藥理研究證實(shí)蟬衣、防風(fēng)、烏梅均有抗變態(tài)反應(yīng)作用，所以在治療過(guò)程中，常常配伍以達(dá)到搜風(fēng)通絡(luò)、解痙脫敏的作用。患者咳嗽日久，容易耗氣傷陰，肺脾腎漸虛，可配伍黃芪、麥冬、蛤蚧、冬蟲(chóng)夏草等，補(bǔ)肺可加強(qiáng)衛(wèi)外功能，防止外邪入侵，補(bǔ)脾可杜絕生痰之源，補(bǔ)腎可使精氣充足，根本得固。

4 小結(jié)

俗語(yǔ)云：諸病易治，咳嗽難醫(yī)，近年來(lái)，隨著咳嗽變異性哮喘診斷的明確和中西醫(yī)對(duì)該病臨床認(rèn)識(shí)的深入，治療方法日益增多，尤其中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘有了很大進(jìn)展，治療時(shí)遵循急則治標(biāo)、緩則治本或標(biāo)本兼治的原則，以五臟為綱，分型論治，或在辨證基礎(chǔ)上擬一基本方加減治療，同時(shí)注重特色藥物的應(yīng)用，不僅能改善癥狀，緩解病程進(jìn)展，并且遠(yuǎn)期療效更好，值得推廣。但是目前咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)臨床研究仍然存在以下問(wèn)題：比如中醫(yī)辨證分型、臨床分期及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范不統(tǒng)一，發(fā)病機(jī)理及中醫(yī)藥治療本病的基礎(chǔ)性研究需要進(jìn)一步規(guī)范加強(qiáng)，針對(duì)以上問(wèn)題，應(yīng)著力推進(jìn)咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化進(jìn)程，加強(qiáng)學(xué)科內(nèi)部學(xué)術(shù)交流，盡可能在辨證分型、臨床分期及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等診療規(guī)范問(wèn)題上達(dá)成共識(shí)；重視開(kāi)展針對(duì)咳嗽變異性哮喘發(fā)病機(jī)理及具體作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究及基礎(chǔ)理論研究，使對(duì)本病的認(rèn)識(shí)達(dá)到更高的層次。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413 .

[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：23.

[3]史鎖芳.慢性咳嗽的證治思路概要[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40（7）：11-12.

[4]楊毅勇.調(diào)肝法治療頑固性咳嗽50例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（12）：26-27.

[5]楊春艷，張愛(ài)華，張俊國(guó)，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2009，32（11）：31-32.

[6]駱洪道.哮咳靈治療咳嗽變異型哮喘137例[J].四川中醫(yī)，2002，20（1）：34.

[7]鄭磊，王真.王真治療四時(shí)風(fēng)咳經(jīng)驗(yàn)淺析[J].浙江中醫(yī)雜志，2011，46（12）：866-867.

[8]宋先仁，朱森.祛風(fēng)清肺法治療風(fēng)咳30例臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（4）：58.

[9]林海波，戴春福，許志福，等.桂龍咳喘寧膠囊對(duì)咳嗽變異型哮喘療效觀察[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，1999，10（9）：678-679.