史翠梅

室性早搏（簡(jiǎn)稱(chēng)室早）是最常見(jiàn)的心律失常，是起源于心室內(nèi)的過(guò)早搏動(dòng)，其心電圖有兩個(gè)重要特點(diǎn)：1、與基礎(chǔ)心率相比，體前出現(xiàn);2、QRS波群畸形，時(shí)間≧0.12S，其前無(wú)相關(guān)的P波或P`波，其人群發(fā)生率很高?？梢?jiàn)于正常人，但更多見(jiàn)于病理狀態(tài)，隨著臨床科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)今對(duì)室早的認(rèn)識(shí)較以往有了較大的改變。

1? 室早的分類(lèi)

對(duì)室早有各種分類(lèi)方法。從機(jī)制上可將其分為自律性增高、折返激動(dòng)和促發(fā)激動(dòng)等。從心電圖上可分為單形、多型、成對(duì)、成串室早及RonT現(xiàn)象等。根據(jù)室早的心電圖圖形還可大致確定其起源部位，如早搏圖形類(lèi)似左束支阻滯（LBBB）考慮右室流出道室早、而圖形類(lèi)似右束支阻滯（RBBB）考慮左室后間隔室早等。根據(jù)Holter還可對(duì)室早進(jìn)行分級(jí)。這些分類(lèi)方法都曾用來(lái)指導(dǎo)治療。但隨著時(shí)間的推移，這些分類(lèi)方法對(duì)治療的意義受到越來(lái)越多的質(zhì)疑。如Lown分級(jí)曾被認(rèn)為是室早嚴(yán)重程度是否需要治療的判定標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在已很少有人采用了。從治療意義上看目前對(duì)室性心律失常的分類(lèi)，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使心律失常的治療發(fā)生了根本性的變化。CAST實(shí)驗(yàn)的結(jié)果公布以后，人們開(kāi)始從預(yù)后意義的角度重新思考對(duì)室早的分類(lèi)。目前認(rèn)為，室性心律失?？梢苑譃槿?lèi)：1、惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速或心室顫動(dòng)）。2、潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。3、良性室性心律失常：指無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或短陣室速。

2? 室性早搏的治療：

2.1? 急性治療

2.1.1? 確定需要急性治療的指征，對(duì)于那些會(huì)在短期內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常的室早，識(shí)別其需要急性治療的適應(yīng)癥是非常重要的。需要急性治療的情況包括發(fā)生于急性缺血（急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛）時(shí)的室早，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)率間期、成對(duì)成串的早搏;心肺復(fù)蘇后存在的室早;正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早;處于心功能急劇惡化時(shí)的室早;各種原因造成的QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早（如心動(dòng)過(guò)緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等）;其它急性情況（如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。至于處于穩(wěn)定狀態(tài)下的室早，即使是較為復(fù)雜的類(lèi)型（如二聯(lián)律、多源、成對(duì)），也沒(méi)有急性處理的必要。特別是不伴有器質(zhì)性心臟病的良性室早，動(dòng)輒靜脈應(yīng)用利多卡因等藥物是很不明智的。

需要急性處理的室早大多數(shù)都有明顯的原因，因此，除非已發(fā)生嚴(yán)重心律失常，否則處理造成室早的原因的措施應(yīng)該放在第一位。糾正缺血（溶栓、PTCA、藥物），完整的高級(jí)心肺復(fù)蘇，處理急性左心衰和心源性休克，縮短QT間期的措施（臨時(shí)起搏、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、提高心率的藥物），糾正病人的其它嚴(yán)重情況等，均能較有效地使早搏減少。在此基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗心律失常藥是必要的。目前靜脈治療室早仍應(yīng)以利多卡因?yàn)槭走x，在確有發(fā)生惡性心律失常的可能時(shí)靜脈胺碘酮也可考慮。

2.2? 慢性治療

2.2.1? 良性室早的治療? 首選是良性室早的確定。在年輕人中往往被診為心肌炎而進(jìn)行各種治療，在老年人則常被診為冠心病。應(yīng)當(dāng)注意的是室早確實(shí)是可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系、如輕度高血壓等。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。一旦確診，首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮。心理治療往往可以在很大程度上緩解癥狀。相當(dāng)數(shù)量的病人可以不用任何藥物而逐漸耐受室早的不適。對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻斷劑，特別適用于竇性心律較快和室早集中于白天的患者。也可應(yīng)用一段時(shí)間的抗心律失常藥物，可選Ⅰb類(lèi)（如美西律）和Ⅰc類(lèi)（如普羅帕酮）。不宜選用Ⅰa類(lèi)或Ⅲ類(lèi)藥物。盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”。不論β-受體阻斷劑還是抗心律失常藥，都沒(méi)有必要長(zhǎng)期服用。用藥的主要目的是暫時(shí)緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受。對(duì)于那些經(jīng)心電圖、X線(xiàn)胸片、心臟超聲檢查證明無(wú)器質(zhì)性心臟病，而又符合下述所有條件者隨著介入技術(shù)的深入還可行射頻消融手術(shù)：a、有明確的臨床癥狀，如與早搏有關(guān)的心悸、氣短、乏力等，且藥物效果不好或不愿用藥。b、單形室早發(fā)作頻繁，呈二、三聯(lián)率或四聯(lián)率。c、對(duì)患者精神上有較大的影響。d、患者因癥狀嚴(yán)重而迫切要求根治。e、無(wú)器質(zhì)性心臟病。

2.2.2? 潛在惡性室早的治療??? 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)。同時(shí)還是注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因。心肌缺血、交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮、腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活、電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。在這一方面，β-受體阻斷劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已經(jīng)被證實(shí)有杰出的療效。部分早搏的誘因尚有醫(yī)源因素在內(nèi)，如過(guò)度利尿、洋地黃過(guò)量、不適當(dāng)?shù)厥褂每剐穆墒СＫ帲ㄌ貏e是Ⅰ類(lèi)）。后者已經(jīng)被證明，雖然可以抑制早搏，但卻使患者對(duì)心肌缺血的耐受性大大降低。但這并不是說(shuō)不應(yīng)使用抗心律失常藥。正確地選擇藥物種類(lèi)，正確使用，是整個(gè)治療中必不可少的組成部分。

2.2.3?? 對(duì)伴有器質(zhì)性心臟病的室早抗心律失常藥選擇的趨勢(shì)經(jīng)過(guò)近20年的探索，學(xué)術(shù)界對(duì)抗心律失常藥物的選擇已經(jīng)逐漸形成了共識(shí)。CAST實(shí)驗(yàn)及多個(gè)薈萃分析和其他臨床資料表明，Ⅰ類(lèi)藥物均有增加死亡率的特性，這就動(dòng)搖了此類(lèi)藥物在資料中的地位。目前認(rèn)為，除非其他藥物均無(wú)法應(yīng)用，否則對(duì)潛在惡性室性心律失常不應(yīng)使用Ⅰ類(lèi)藥物。CAST試驗(yàn)后人們對(duì)Ⅲ類(lèi)藥物進(jìn)行了廣泛的研究。近年來(lái)發(fā)表的EMIAT、CAMI-AT等實(shí)驗(yàn)均表明胺碘酮不使死亡率增加，ESVEM實(shí)驗(yàn)也顯示索他洛爾可降低死亡率，但應(yīng)用單純Ⅲ類(lèi)d-索他洛爾的SWORD試驗(yàn)中卻因死亡率上升而提前終止，這種不一致的結(jié)果被解釋為凡多少具有β-受體阻斷作用的Ⅲ類(lèi)藥可以改善預(yù)后。所以對(duì)潛在惡性室性心律失常，胺碘酮和索他洛爾是可以考慮的藥物。在所有抗心律失常藥物中，只有Ⅱ類(lèi)β-受體阻斷劑證實(shí)可明顯改善預(yù)后，在多個(gè)治療心衰的臨床試驗(yàn)中，不但使總死亡率下降，還可減少猝死的發(fā)生率。器質(zhì)性心臟病室早者多伴有心肌缺血或心衰，這正是β-受體阻斷劑的用武之地。值得注意的是，近年來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和β-受體阻斷劑給予了特別的注意。在用胺碘酮的病人，同時(shí)使用β-受體阻斷劑，總死亡率、心律失常死亡和復(fù)蘇成功的心臟驟停均比未用β-受體阻斷劑者少。甚至有人認(rèn)為二者的聯(lián)合效果不亞于ICD。在臨床實(shí)踐中這種做法已較普遍，但確切的療效還應(yīng)有臨床試驗(yàn)證實(shí)。