張建芬 王新剛 張?jiān)? 葉春江 劉利平 蔣瑞明 韓春茂 倪良方

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.022

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)重點(diǎn)項(xiàng)目（2013ZDA025）

作者單位：324004 浙江省衢州，浙江衢化醫(yī)院燒傷科（張建芬、張?jiān)?、葉春江、劉利平、蔣瑞明、倪良方）; 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科（王新剛、韓春茂）

通信作者：張?jiān)?，Email：zyhssk@163.com

氫氟酸（hydrofluoric acid，HF）燒傷是常見的化學(xué)燒傷，小面積燒傷即可因氟中毒死亡[1-2]，傷后及時(shí)對(duì)氟中毒的嚴(yán)重程度作出判斷，并給予相應(yīng)的處理，對(duì)提高氫氟酸燒傷的救治成功率十分重要。本文通過檢測(cè)分析氫氟酸燒傷患者的尿氟濃度，探討尿氟與氟中毒嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2006年1月至2013年8月，浙江衢化醫(yī)院燒傷科共收治氫氟酸燒傷患者189例，選擇其中137例檢測(cè)了尿氟的患者列入本研究。137例患者中，男性129例，女性8例，年齡16～69歲，平均39.84歲。有明確的氫氟酸接觸病史，受傷原因均為工作中意外事故且防護(hù)不當(dāng)，致傷的HF溶液質(zhì)量分?jǐn)?shù)：≤10% 15例，11%～20% 7例，21%～30% 5例，31%～40% 19例，41%～50% 14例，51%～69% 18例，≥70% 15例，不詳44例，其中12例為與硫酸或硝酸等的混合酸燒傷。未檢測(cè)尿氟者和原有肝腎功能不全者不列入本研究。

137例患者共有燒傷部位163例次，其中面頸胸48例次（29.5%），軀干5例次（3.0%），臂部20例次（12.2%），腿部27例次（16.6%），臀部1例次（0.5%），手部50例次（30.8%），足部12例次（7.4%）;合并吸入性損傷5例，其中輕度3例，中重度各1例;10例伴有眼燒傷。

1.2 氟中毒嚴(yán)重程度評(píng)估

參照文獻(xiàn)[3]對(duì)急性中毒的嚴(yán)重程度分級(jí)，結(jié)合HF燒傷的特點(diǎn)，在患者入院時(shí)按以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中毒嚴(yán)重程度（poisoning severity scoring，PSS）評(píng)分（面積計(jì)算時(shí)包含Ⅰ度）：（1）無(wú)中毒（0分）：燒傷面積≤1%總體表面積（TBSA），傷后72 h以后入院;（2）輕度中毒（1分）：燒傷面積≤1%TBSA，傷后72 h內(nèi)入院;（3）中度中毒（2分）：燒傷面積1%～5%TBSA，Ⅲ度面積<1%TBSA;（4）重度中毒（3分）：燒傷面積>5%TBSA，或三度面積≥1%TBSA，或伴有吸入性損傷;（5）致命性中毒（4分）：患者死亡。

本組病例按以上PSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分結(jié)果：0分11例（8.1%），1分58例（42.7%），2分50例（36.0%），3分18例（13.2%），4分0例。

1.3 標(biāo)本的采集及檢測(cè)方法

對(duì)入選患者采集急診尿樣一份作為初始值，隨后按時(shí)間順序采集尿樣，具體為入院后24 h內(nèi)每4 h一次，24 h以后每天早晨一次，每次收集尿量15 mL，直至患者出院，或者至少持續(xù)至傷后7 d，且連續(xù)3 d尿氟值在正常范圍。另取氟化工企業(yè)年齡、性別與燒傷組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且體檢健康工人25例的晨尿作為對(duì)照組。氟離子的濃度測(cè)定用氟離子選擇性電極法[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。首先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)數(shù)值以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

137例患者入院時(shí)急診尿氟質(zhì)量濃度為0.48～97.3 mg/L（正常值為0～1.7 mg/L），104例高于正常值1.7 mg/L，隨著PSS評(píng)分的增加尿氟值明顯增高（表1）。29例在傷后4 h內(nèi)入院，且住院時(shí)間超過7 d的患者，其中PSS評(píng)分2分13例，3分16例，其傷后尿氟隨時(shí)間變化情況見表2。

3 討論

氫氟酸接觸皮膚后，具有極強(qiáng)的組織穿透特性，容易透過皮膚和脂質(zhì)屏障進(jìn)入皮下深部組織。文獻(xiàn)報(bào)道氟離子在傷后5 min即穿透皮膚全層，并進(jìn)入到深部組織[5]，進(jìn)入到體內(nèi)的氟離子不但可以與組織內(nèi)的鈣離子、鎂離子結(jié)合形成不溶性的鹽，還能被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)一步結(jié)合鈣、鎂離子，導(dǎo)致低鈣、低鎂血癥[6]。臨床上通常把血清鈣、鎂離子濃度和心電圖改變作為氫氟酸燒傷后氟中毒的重要依據(jù)[7]，卻很少提及尿氟檢測(cè)的臨床意義。

本組病例顯示傷后尿氟急劇升高，在傷后4 h內(nèi)即到達(dá)峰值，隨后逐漸下降，在傷后5 d左右回到正常值范圍內(nèi)。相比于血氟檢測(cè)，尿氟檢測(cè)具有取樣無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便、且氟離子經(jīng)過腎臟濃縮后檢測(cè)更為靈敏的優(yōu)點(diǎn)。

氫氟酸燒傷具極高的潛在危險(xiǎn)性，小面積燒傷若處理不慎或延誤診治即可導(dǎo)致死亡[8]。為更好地指導(dǎo)臨床治療，傷后對(duì)氟中毒的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)判是必要的。目前急性中毒的嚴(yán)重程度分級(jí)多采用歐洲中毒中心與臨床毒理學(xué)家協(xié)會(huì)（EAPCCT）制定的量化標(biāo)準(zhǔn)[3]，但該量化標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)氫氟酸燒傷卻具有局限性，如按該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氫氟酸燒傷進(jìn)行PSS評(píng)分，不能完全反映實(shí)際病情。筆者參照EAPCCT的分級(jí)方法，結(jié)合氫氟酸燒傷的特點(diǎn)，在患者入院時(shí)對(duì)氟中毒嚴(yán)重程度進(jìn)行PSS評(píng)分，結(jié)果顯示PSS分值越高，尿氟值也有不同程度增高。因此，在氫氟酸燒傷后早期急性氟中毒的治療過程中，除了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈣、鎂等電解質(zhì)，檢測(cè)尿氟對(duì)判定氟中毒嚴(yán)重程度具有一定的參考價(jià)值。

臨床上遇到致傷化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)不明，或懷疑致傷化學(xué)液中含有氫氟酸時(shí)，檢測(cè)尿氟對(duì)指導(dǎo)診治同樣具有重要意義。本組有1例患者入院時(shí)主訴是大面積硫酸燒傷，早期治療時(shí)未引起重視，傷后4 h出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣、低鎂血癥，懷疑致傷化學(xué)物可能含有氫氟酸成分，隨即檢測(cè)尿氟高達(dá)39.8 mg/L，立即給予鈣、鎂制劑治療，并急診行創(chuàng)面削痂手術(shù)，挽救了患者的生命，后經(jīng)廠方證實(shí)致傷的硫酸中含質(zhì)量分?jǐn)?shù)4%的氫氟酸。

氟離子吸收進(jìn)入機(jī)體后，除了少量沉積在骨骼和牙齒等組織中，主要通過通過尿液、糞便、汗液等途徑排出[9]，腎臟是氟離子的主要排泄器官，由尿液排出的氟占機(jī)體總排氟量的85%以上[10]。在急性氟中毒救治時(shí)，采用鈣、鎂等陽(yáng)離子制劑治療的同時(shí)，應(yīng)增加輸液量，促使氟離子經(jīng)尿液排出體外，維生素C、E可促進(jìn)氟離子經(jīng)尿液排泄，并通過拮抗脂質(zhì)過氧化保護(hù)組織器官[9，11]，可作為急性氟中毒的輔助治療。

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（收稿日期：2014-07-14）

（本文編輯：沈惠云）

P328-329